緊密型縣域醫(yī)共體慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析
——以福建尤溪為例

吾麥爾艾力·阿力木,吳雨荷,王淑薈,鄧嘉慧,盧若艷

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生管理學(xué)院,福建 福州 350108

醫(yī)防協(xié)同是指醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)通過(guò)建立分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作模式,開(kāi)展醫(yī)療、預(yù)防合作,實(shí)現(xiàn)疾病防、治、管整體融合發(fā)展的創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制。2020年6月,習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議上的講話指出:“要堅(jiān)持把人民生命安全和身體健康放在第一位,加快完善醫(yī)防協(xié)同機(jī)制”。醫(yī)防協(xié)同是衛(wèi)生健康領(lǐng)域解決短板弱項(xiàng)、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的主要路徑[1]。福建省三明市作為國(guó)家首個(gè)全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地,把醫(yī)防協(xié)同作為推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展、深化醫(yī)改的重要抓手,以健康管理為核心,統(tǒng)籌資源力量,逐步形成慢性病一體化管理新模式,推動(dòng)醫(yī)防協(xié)同工作落到實(shí)處[2]。本研究以三明市尤溪縣為例,運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法分析緊密型縣域醫(yī)共體中開(kāi)展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的內(nèi)在機(jī)制和動(dòng)力,以期為醫(yī)防協(xié)同工作的順利開(kāi)展提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)尤溪縣疾病預(yù)防與控制中心、縣總醫(yī)院醫(yī)防融合辦公室、縣總醫(yī)院內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科和相關(guān)行政科室的相關(guān)人員等共計(jì)10名關(guān)鍵知情人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談,收集醫(yī)共體內(nèi)有關(guān)醫(yī)防協(xié)同工作開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn)性資料,同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)與政策法規(guī)進(jìn)行梳理整合。

1.2 研究方法

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(System Dynamic)又稱工業(yè)動(dòng)態(tài)學(xué),是美國(guó)J. W. Forrester教授于1958年為分析生產(chǎn)管理及庫(kù)存管理等問(wèn)題而提出的系統(tǒng)仿真方法[3]。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建立在控制論與信息論的基礎(chǔ)上,并因其能夠模擬復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)部各因素間的交互作用等,在公共衛(wèi)生與政策評(píng)價(jià)領(lǐng)域內(nèi)得以推廣[4]。

本研究根據(jù)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)原理和因果關(guān)系,確定緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)開(kāi)展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的3類核心變量:動(dòng)機(jī)變量、措施變量、效果變量。其中,動(dòng)機(jī)變量層面,考慮醫(yī)務(wù)人員高低層次需要而確定變量為:醫(yī)務(wù)性收入、疾控人員收入、組織和諧度、患者依從性、患者滿意度、醫(yī)患關(guān)系。措施變量主要根據(jù)尤溪縣現(xiàn)行慢性病防控管理政策確定為:四分管理、疾控專業(yè)化指導(dǎo)、績(jī)效考核、慢性病醫(yī)防協(xié)同管理。效果變量則考慮慢性病醫(yī)防協(xié)同管理的短期和長(zhǎng)期效果,確定變量為:慢性病管理效果、管理水平、診療水平、醫(yī)生工作量、工作積極性、醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)?；鹗褂眯?、醫(yī)保結(jié)余、患病率。根據(jù)“措施影響效果,效果滿足動(dòng)機(jī)”的邏輯結(jié)構(gòu)繪制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)循環(huán)反饋圖。參考相關(guān)研究的方法[5-6],嘗試將系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法運(yùn)用于慢性病醫(yī)防協(xié)同有關(guān)的衛(wèi)生政策研究中,即通過(guò)因果鏈分析界定醫(yī)共體內(nèi)部慢性病協(xié)同管理各反饋系統(tǒng)中不同變量間的作用路徑和機(jī)制。

2 研究結(jié)果

2.1 尤溪縣醫(yī)防協(xié)同相關(guān)政策

作為全國(guó)醫(yī)改先行示范區(qū),尤溪縣近些年來(lái)實(shí)施了一系列的集成化改革,建立緊密型縣域醫(yī)共體,以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn),以員工薪酬績(jī)效改革為動(dòng)力,在開(kāi)展縣鄉(xiāng)村一體化“縱向融合”的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新與縣疾控等單位協(xié)同化“橫向融合”的新機(jī)制,形成了轄區(qū)內(nèi)慢性病“醫(yī)防協(xié)同”的一體化管理新模式。

2.1.1 建立慢性病一體化管理體系 在緊密型縣域醫(yī)共體的基礎(chǔ)上,尤溪縣總醫(yī)院2018年起逐步建立了包括糖尿病、高血壓、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核在內(nèi)的4個(gè)縣域健康管理中心,采用分類、分標(biāo)、分級(jí)、分片的四分管理方法綜合防治慢性病。其中,分類管理是按照病種類別對(duì)患者進(jìn)行劃分,針對(duì)性地解決不同患者的衛(wèi)生服務(wù)需求;分標(biāo)管理是設(shè)置紅、黃、綠3個(gè)敏感性分標(biāo),根據(jù)標(biāo)級(jí)對(duì)患者采取不同的治療康復(fù)策略;分級(jí)管理是根據(jù)標(biāo)級(jí)將病情嚴(yán)重程度不同的患者分配給縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)進(jìn)行管理;分片管理則是將縣域劃分片網(wǎng)格管理,每片由一名縣總醫(yī)院主任醫(yī)師帶領(lǐng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行慢性病防治管理,責(zé)任具體落實(shí)到個(gè)人。慢性病一體化管理體系將慢性病防治管理工作以4個(gè)縣域健康管理中心為站點(diǎn),把各項(xiàng)工作具體分工到縣總醫(yī)院、疾控中心及下屬分院(原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),強(qiáng)化了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治工作職責(zé)[7]。2020年,尤溪縣高血壓患者規(guī)范管理率81.75%,控制率87.15%,較上年分別提升0.24%和18.79%;糖尿病規(guī)范管理率80.07%,控制率85.18%,分別提升1.77%和12.73%。

2.1.2 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)駐總醫(yī)院 為進(jìn)一步提升縣域醫(yī)防協(xié)同能力,尤溪縣總醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)共同牽頭設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”,統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院、各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員,并進(jìn)一步促使疾控進(jìn)駐縣總醫(yī)院,形成責(zé)任同擔(dān)、效益共享的協(xié)同服務(wù)機(jī)制。疾控進(jìn)駐總醫(yī)院,此舉打破了防與治的壁壘,疾控與總醫(yī)院的業(yè)務(wù)合作愈加密切,縣域內(nèi)利益共同體理念更加凸顯[8],進(jìn)而促進(jìn)疾控積極發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng),助力縣域內(nèi)慢性病健康管理水平質(zhì)的提高,推動(dòng)院前防-院中治-院后管的三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)在尤溪縣全面鋪開(kāi)。

2.1.3 實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度 2017年起,三明市實(shí)行“總額包干、節(jié)余留用、合理超支共擔(dān)”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算制度,并且確定醫(yī)?；鸾Y(jié)余直接納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入,明確健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支[9-10]。2018年,實(shí)行住院費(fèi)用按全病種(C-DRG)收付費(fèi)改革,不設(shè)起付線,取消封頂線,參?；颊咴诳h級(jí)醫(yī)院、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用,分別按病種由醫(yī)?；鸲~報(bào)銷70%、80%,實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”,促進(jìn)縣總醫(yī)院趨向于規(guī)范化、精細(xì)化管理,進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2017—2020年,尤溪縣總醫(yī)院包干醫(yī)?；?.7億元、2.983億元、3.147億元、3.36億元,分別結(jié)余1 979.44萬(wàn)元、633萬(wàn)元、897.33萬(wàn)元、3 255.93萬(wàn)元[11]。

2.1.4 建立薪酬績(jī)效考核與激勵(lì)約束制度 2022年,尤溪縣依據(jù)“三明醫(yī)改再出發(fā)”的任務(wù)部署,實(shí)施“薪酬制度完善工程”,以人民健康為導(dǎo)向,淡化醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與薪酬績(jī)效的關(guān)系,從薪酬考核的源頭解決醫(yī)務(wù)人員“重醫(yī)輕防”的問(wèn)題。以醫(yī)生為例,醫(yī)療服務(wù)數(shù)量在績(jī)效考核中的占比被全部取消,取而代之的崗位職責(zé)考評(píng)分為公共部分、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效能、分級(jí)診療、健康管理、大組長(zhǎng)考評(píng)、獎(jiǎng)懲等8個(gè)維度,其中健康管理維度的院前健康管理、院后疾病管理、慢性病管理等指標(biāo)的完成情況直接影響到醫(yī)生的薪酬水平。

2.2 系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析

2.2.1 系統(tǒng)邊界確定 根據(jù)激勵(lì)相容理論,每個(gè)理性經(jīng)濟(jì)人都采取追求自身利益最大化的行動(dòng),但如果有一種制度安排,能讓個(gè)人在追求利益最大化的過(guò)程中,與集體價(jià)值最大化的目標(biāo)一致,則為“激勵(lì)相容”[12-13]。本研究的動(dòng)力系統(tǒng)中,動(dòng)機(jī)變量為推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行的內(nèi)在需要變量,具體為醫(yī)務(wù)人員追求自身效用的最大化,即滿足自身生存需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實(shí)現(xiàn)需要。措施變量為醫(yī)共體為促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同工作實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”而進(jìn)行的制度安排,包括系統(tǒng)中具體落實(shí)的制度策略變量,效果變量則為與措施密切相關(guān)、具有累積效應(yīng)的成效指征變量。本文梳理各變量間的因果邏輯關(guān)系,繪制尤溪縣緊密型縣域醫(yī)共體慢性病醫(yī)防協(xié)同管理循環(huán)反饋系統(tǒng)圖(見(jiàn)圖1)。

圖1 慢性病醫(yī)防協(xié)同管理循環(huán)反饋系統(tǒng)

2.2.2 循環(huán)反饋路徑和機(jī)制分析

2.2.2.1 提升慢性病管理效果 慢性病一體化管理尤其是“四分管理”為慢性病防治提供了規(guī)范的管理模式,促進(jìn)縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職,其中縣級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、疾病評(píng)估、危急重癥管理的同時(shí)也參與院前健康管理,下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院負(fù)責(zé)開(kāi)展健康教育、定期開(kāi)展高危人群篩查、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診等,各級(jí)職責(zé)分工明確,有效提升了慢性病診療水平和管理效果[14],慢性病管理效果的提升則直接反映在醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核中,形成正向激勵(lì)。另一方面,慢性病管理效果的改善提高了患者的依從性和滿意度,促進(jìn)形成良好的醫(yī)療關(guān)系,滿足醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在的更高層次的“尊重需要”甚至是“自我實(shí)現(xiàn)需要”,增強(qiáng)其工作積極性,進(jìn)而更多地投入到慢性病醫(yī)防協(xié)同管理工作,形成正向的激勵(lì)循環(huán)。

2.2.2.2 促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同 疾病預(yù)防控制中心進(jìn)駐醫(yī)共體的做法彌補(bǔ)了之前醫(yī)防割裂的缺口[15]。疾病預(yù)防控制中心由先前獨(dú)立于診療活動(dòng)的計(jì)劃性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒅\式的全民健康管理者。在縣-鄉(xiāng)-村一體化的慢性病醫(yī)防協(xié)同管理中,疾控人員不僅能夠積極發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng),從疾病篩查監(jiān)測(cè)、慢性病健康管理、危險(xiǎn)因素干預(yù)等方面切實(shí)履行職責(zé),還有助于引導(dǎo)居民樹(shù)立和踐行健康管理理念、主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)、加強(qiáng)健康管理。改革后的疾控人員的工作量隨清單化的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)項(xiàng)目得以明確,薪酬遵循多勞多得和優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的方針,進(jìn)一步提升了疾控人員的工作積極性,進(jìn)而也進(jìn)入了良性循環(huán)。

2.2.2.3 提高醫(yī)保基金使用效率 通過(guò)加強(qiáng)慢性病醫(yī)防協(xié)同管理、強(qiáng)化健康管理理念和健康促進(jìn)等工作,有效降低了居民慢性病的患病率尤其是并發(fā)癥的發(fā)病率,節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用,提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。在“總額預(yù)付,結(jié)余留用”的政策下,醫(yī)?；鸾Y(jié)余直接納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入,最終增加醫(yī)務(wù)人員收入,提高了醫(yī)務(wù)人員工作積極性,促使其更愿意開(kāi)展慢性病防治工作,從而形成了切實(shí)有效、良性循環(huán)的反饋系統(tǒng)。同時(shí)提取一定的醫(yī)?；鹱鳛榧部貦C(jī)構(gòu)績(jī)效考核增量,在考核后發(fā)放,提升疾控人員工作積極性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的有效開(kāi)展,可以減少慢性病并發(fā)癥所帶來(lái)的大額醫(yī)療負(fù)擔(dān),促使向“減少醫(yī)生的工作量,提高醫(yī)?；鹗褂眯?提高醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入,進(jìn)而增加醫(yī)務(wù)人員收入”的長(zhǎng)期方向轉(zhuǎn)變[16]。

2.2.2.4 推動(dòng)績(jī)效管理 按照尤溪縣新的薪酬制度設(shè)計(jì),醫(yī)生開(kāi)展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作將直接作為績(jī)效考核的組成部分,構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員的收入,激勵(lì)相關(guān)人員將更多精力投入到慢性病長(zhǎng)期防治工作中。但同時(shí),工作量加大也可能在一定程度上降低人員的工作積極性,按照經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,“工資”所帶來(lái)的效用會(huì)隨著“閑暇時(shí)間”的減少而逐步減少。因此能否有效地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員,適宜的工作量與合理的績(jī)效考核指標(biāo)顯得尤為關(guān)鍵。

3 政策改進(jìn)建議

3.1 政策保障是動(dòng)力

醫(yī)防協(xié)同機(jī)制在相當(dāng)程度上促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員參與慢性病防治工作,管理機(jī)制的作用顯著[17],隨著醫(yī)院管理機(jī)制逐步優(yōu)化,疾控進(jìn)駐指導(dǎo)日趨專業(yè)化,最終慢性病防治工作的成效將不斷提升。但慢性病防治管理效益顯現(xiàn)需要較長(zhǎng)時(shí)間,機(jī)制反饋呈現(xiàn)長(zhǎng)周期性與多因素影響的特征[18]。因此為保障醫(yī)防協(xié)同機(jī)制的持續(xù)運(yùn)行和遠(yuǎn)期效益,建立健全由上而下、可操作性強(qiáng)的政策配套措施是必要之舉,即在政策保障系統(tǒng)上仍需不斷完善,如積極為醫(yī)共體發(fā)展?fàn)I造更加寬松的管理環(huán)境,一定程度增加慢性病協(xié)同管理工作中的補(bǔ)償性管理成本投入等。

3.2 指標(biāo)導(dǎo)向是關(guān)鍵

從效果來(lái)看,科學(xué)合理的薪酬激勵(lì)和考核指標(biāo)不但可以幫助更好地落實(shí)相關(guān)政策,還可以更好地吸引和留住衛(wèi)生人才,它是銜接衛(wèi)生政策與衛(wèi)生人才的關(guān)鍵。“總額預(yù)付,結(jié)余留用”的政策是醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同工作得以有序運(yùn)行的潛在引擎,但也有研究表明[19],“總額預(yù)付” 類的醫(yī)保支付方式可能會(huì)改變醫(yī)生的行為,使其傾向于提供不充足的服務(wù)。尤其是在尤溪縣新一輪的薪酬制度改革下,摒棄醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的績(jī)效考核方式該如何保證醫(yī)務(wù)人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)是需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。

3.3 人才保障是基石

衛(wèi)生人才是保障醫(yī)防協(xié)同工作順利開(kāi)展的基石[20]。在落實(shí)醫(yī)防協(xié)同工作,開(kāi)展慢性病一體化管理過(guò)程中,對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平較以往相比提出了更高的要求。因此,緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)慢性病管理工作在不斷完善機(jī)制建設(shè)、配套措施的同時(shí),還應(yīng)注重多方面、多渠道推進(jìn)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),不斷夯實(shí)人才保障基石[21]。

利益沖突無(wú)