我國縣域醫(yī)共體實施效果評價研究

歐晏辰,左延莉,韋雪,謝月英,蘇奕成,朱浩然,梁羽萍

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530021;2. 南寧市衛(wèi)生健康宣傳信息中心,廣西 南寧 530028;3. 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣西 南寧 530028

縣域醫(yī)共體是我國在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,重點探索以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),形成服務(wù)、責(zé)任、利益和管理為共同體的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1-2]。旨在有效應(yīng)對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置嚴重失衡、人口老齡化和疾病譜轉(zhuǎn)變等問題與挑戰(zhàn)[3-4]。為進一步促進醫(yī)療資源及工作重心下沉,構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序[5],2017年,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號),正式提出銜接鄉(xiāng)村一體化管理,全面啟動縣域醫(yī)共體試點建設(shè)?！笆濉逼陂g,醫(yī)共體改革在567個縣推開,建成縣域共同體4 028個,縣域就診率達到94%,初步取得積極成效[6-8]。為明確現(xiàn)階段我國縣域醫(yī)共體實施效果評價研究現(xiàn)狀,本研究擬采用內(nèi)容分析法和文獻計量法,對國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)況、實施效果評價指標進行系統(tǒng)梳理,以期為后續(xù)醫(yī)共體改革成效評估、指標體系構(gòu)建研究提供參考[9-10]。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究檢索中文數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫,檢索日期為建庫至2022年4月11日。使用檢索詞“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、縣域醫(yī)共體、醫(yī)療聯(lián)合體、現(xiàn)狀研究、實施現(xiàn)況、運行現(xiàn)狀、實踐研究、績效評價、績效考核、效果、評價指標”及相關(guān)同義詞,結(jié)合布爾邏輯運算符形成相應(yīng)檢索式,以“高級檢索”為檢索方式,“主題”“關(guān)鍵詞”“摘要”為檢索條件。

1.2 納入排除標準

納入標準:① 研究目的或內(nèi)容為我國縣域醫(yī)共體實施現(xiàn)狀評價、效果評估的相關(guān)文獻,包括以縣域醫(yī)共體為觀測點進行績效評價體系構(gòu)建的相關(guān)研究;② 研究類型包括定性研究、定量研究、混合型研究;③ 有明確具體的評價指標;④ 獲取全文。排除標準:① 與研究內(nèi)容相關(guān)性較小的文獻;② 重復(fù)文獻;③ 非學(xué)術(shù)文獻,如卷首語、征稿啟事等;④ 政府工作報告、新聞報道、政策解讀、評論等;⑤ 綜述類文獻。

1.3 文獻篩選

篩選過程通過Endnote 20軟件實現(xiàn),由2名課題組成員依據(jù)納入排除標準同時獨立完成,存在疑問或分歧先內(nèi)部協(xié)商解決,若無法達成一致則咨詢本領(lǐng)域?qū)＜疫M行裁定。

1.4 文獻資料提取

采用統(tǒng)一的Excel表格提取文獻信息,主要內(nèi)容有:① 研究基本情況,包括作者、文獻類型、發(fā)表時間等;② 評價體系構(gòu)建基本信息,包括評價維度、理論依據(jù)、研究方法等;③ 指標內(nèi)容,即醫(yī)共體實施效果、績效評價的指標維度、具體內(nèi)容。結(jié)合文獻計量法對資料進行趨勢性分析;基于內(nèi)容分析法對提取內(nèi)容進行評價維度分類。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

對數(shù)據(jù)庫進行初步檢索獲得文獻1 350篇,導(dǎo)入Endnote 20后剔除重復(fù)文獻415篇,嚴格遵循納入排除標準,根據(jù)文章標題、摘要排除相關(guān)度不高文獻772篇,最后通過全文瀏覽排除129篇,原因包括:未列出具體指標的、相關(guān)性較小的、不可獲得的、綜述類、非研究性的文獻等,納入合格文獻共34篇。另從參考文獻等途徑獲取相關(guān)文獻2篇,最終納入分析的研究共36篇,其中期刊文獻12篇,碩士論文24篇。

2.2 文獻概況

36篇納入文獻中,第一作者工作單位以高校與科研機構(gòu)為主,占33篇(91.67%);在基金支持方面,12篇期刊文獻中共有10篇(83.33%)獲得基金支持,其中有4篇(40%)獲得2項及以上的基金支持;按期刊文獻發(fā)表分布來看,發(fā)表于核心期刊8篇(66.67%)、普通期刊4篇(33.33%);從研究地區(qū)分布出發(fā),華東地區(qū)的研究數(shù)量最多,包括安徽、浙江的文獻分別為10篇(28.57%)、6篇(17.14%),來自福建、江蘇地區(qū)各3篇(8.57%)等,相比之下,西南、華中地區(qū)的研究篇數(shù)各占4篇(11.43%),華北地區(qū)為2篇(5.72%),華南地區(qū)僅有1篇(2.86%),文獻研究數(shù)量存在地域分布差異。

2013年1月,我國首次明確鼓勵各地積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè),納入分析的36篇文獻中,首篇發(fā)表的文獻為2013年對重慶市豐都縣縣鄉(xiāng)村一體化管理的研究,截至2016年5月,期間每年發(fā)表數(shù)量維持在0～1篇。此后文獻數(shù)量逐漸增多,2017—2022年共有33篇(91.67%),其中2018年文獻數(shù)量最多,達到9篇(25%),之后的研究數(shù)量總體上稍有回落。

2.3 我國縣域醫(yī)共體實施效果評價內(nèi)容分析情況

2.3.1 評價維度與具體指標 由于縣域醫(yī)共體績效評價是衡量我國在制度建設(shè)、資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診等改革措施下,政策目標實現(xiàn)程度、效果評價的重要依據(jù),因此,本研究以醫(yī)共體實施效果評價、績效評估等指標為萃取對象進行分析。為保證研究的效度,以2018年國家出臺的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)》指標體系標準為基本維度和分類依據(jù),再對各同義指標進行統(tǒng)一、歸納。

從36項研究的評價維度與指標分類情況來看,共包含一級類目4個、二級類目26個、三級指標188項,其中高頻指標集中分布于醫(yī)共體的組織實施、醫(yī)療資源上下貫通2個維度,組織實施層面大多為定性研究,聚焦于配套政策、醫(yī)保支付方式改革、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃實施和布局等3個方面;醫(yī)療資源上下貫通維度則以定量研究為主,多涵蓋于收支情況、基層幫扶、信息平臺建設(shè)、資源下沉、輻射帶動、雙向轉(zhuǎn)診、能力和效率提升、經(jīng)濟負擔(dān)等9個方面,具體見表1。

表1 國內(nèi)縣域醫(yī)共體績效考核和實施效果評價指標情況

2.3.2 實施效果評價研究方法 納入分析的36篇文獻中,有7篇(19.44%)對醫(yī)共體建設(shè)成效和績效評價指標體系進行構(gòu)建[20-21,23,28,32,35,42]?？傮w來看,除3篇(8.33%)文獻未提及具體研究方法外,其余33篇(91.67%)文獻均至少使用了1種研究方法。單篇使用4種及以上研究方法的文獻居多(23篇,63.89%),其中方法應(yīng)用數(shù)量為5種及以上的有7篇(19.44%),其余均為8篇(22.22%)。文獻研究法(30篇)、現(xiàn)場調(diào)研法(22篇)、問卷調(diào)查法(18篇)、訪談法(19篇)和抽樣調(diào)查法(10篇)是縣域醫(yī)共體實施效果評價研究使用頻次最高的方法?，F(xiàn)場調(diào)研是現(xiàn)階段國內(nèi)學(xué)者對縣域醫(yī)共體實施現(xiàn)狀開展調(diào)查、研究的主要方式,在22篇文獻中結(jié)合使用問卷調(diào)查法、訪談法和抽樣調(diào)查的研究分別為18篇(81.82%)、19篇(86.36%)和10篇(45.45%)。

3 討論與建議

3.1 評價指標體系指引性與前瞻性不足

現(xiàn)階段我國政策文件統(tǒng)一規(guī)范的績效評價指標體系仍以定性為主,在指標具體、量化的確定性及引導(dǎo)性方面仍有待進一步完善。在納入分析的文獻中,大部分未對指標體系進行系統(tǒng)構(gòu)建(29篇,80.56%),其指標的獲取主要來源于文獻研究及現(xiàn)場調(diào)研。此外,高頻指標集中分布于組織實施、醫(yī)療資源上下貫通兩個維度,評價研究更多聚焦于醫(yī)共體的現(xiàn)狀評估和分析,對于醫(yī)共體內(nèi)分工協(xié)作、可持續(xù)發(fā)展等維度的指標評價數(shù)量相對匱乏,這可能與我國醫(yī)共體建設(shè)以基層能力提升、醫(yī)療資源共享和分級診療模式推進為工作重心有關(guān)[46-48],也反映出當(dāng)前國內(nèi)研究對協(xié)作制度、利益共享機制、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等深層次的資源整合模式認識不足。醫(yī)共體是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要形式[20, 49],構(gòu)建優(yōu)質(zhì)髙效的農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),關(guān)鍵在于將醫(yī)療機構(gòu)的單純合作關(guān)系轉(zhuǎn)化為可持續(xù)性的服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體[22]。評價指標需要引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)的各級機構(gòu)提升服務(wù)能力、服務(wù)效率,建立有效的分工協(xié)作機制,推動醫(yī)?；鹣蚩h域內(nèi)回流、向基層機構(gòu)下沉,進而實現(xiàn)科學(xué)合理的分級診療就醫(yī)秩序。同時,由于各地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)形式、進度、成效存在差異,指標體系的構(gòu)建應(yīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際情況出發(fā)[50-51],結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)情況、發(fā)展要求及戰(zhàn)略目標,建立指標權(quán)重的動態(tài)調(diào)整機制,對評價指標體系進行量化和細化,充分發(fā)揮指標導(dǎo)向作用。

3.2 評價方法及理論模型應(yīng)用從單一向多元拓展

納入分析的文獻以實證研究為主(33篇,91.67%),早期的研究在方法選擇上較為單一,基于定性與定量相結(jié)合的方法,通過描述性統(tǒng)計分析,對數(shù)據(jù)結(jié)果進行縱向和橫向比較。2017年以后,分析方法和理論模型的應(yīng)用得到進一步拓展,主要包括對比研究法、層次分析法、利益相關(guān)者分析等7種評價分析方法。但對于理論模型的借鑒僅有4篇文獻,包括SPO理論模型、CIMO框架以及PCAT評價工具。良好的理論模型依據(jù)能夠為指標體系的構(gòu)建和效果評價打下堅實基礎(chǔ),現(xiàn)階段該領(lǐng)域?qū)碚摽蚣?、模型的探索還不夠深入透徹,在一定程度上限制了醫(yī)共體實施效果評價研究的廣度和深度。除了借鑒既有的經(jīng)典理論模型外,未來可以考慮進一步結(jié)合彩虹模型[52]、復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論[53],探討縣域醫(yī)共體在宏觀—中觀—微觀多層面評價機制,從個人到人群,從服務(wù)、組織、專業(yè)到衛(wèi)生體系等多角度完善分析框架,圍繞其可靠性和適用性進行更多的研究探索。

3.3 德爾菲法使用的嚴謹規(guī)范性分析

在構(gòu)建縣域醫(yī)共體建設(shè)成效和績效評價指標體系的7篇文獻中,6篇(85.71%)采用德爾菲法,通過選取相關(guān)領(lǐng)域造詣較高的專家進行匿名函詢,并依據(jù)專家對各指標維度的判斷、評分作為篩選標準[54]。有5篇(83.33%)文獻明確了專家權(quán)威系數(shù)高于0.7、專家意見協(xié)調(diào)程度較好。余下的1篇(16.67%)文獻未對權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)進行闡述,證據(jù)支撐材料仍不夠完善,研究過程的嚴謹性與規(guī)范性有待進一步提高。在指標權(quán)重的確定方面,包括3篇(42.86%)層次分析法和1篇(14.29%)百分權(quán)重法,雖然對指標賦權(quán)方法的選擇在客觀性上相對增強,但大部分研究尚未突破單純采用主客觀賦權(quán)法的局限。建議在未來研究中運用主觀性與客觀性相統(tǒng)一的組合賦權(quán)法,或在研究中將主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法相融合,如Frank-Wolfe法、線性加權(quán)單目標最優(yōu)化法、折衷系數(shù)綜合權(quán)重法等[55],提高評價結(jié)果的可信度和可靠性,為后續(xù)醫(yī)共體持續(xù)建設(shè)提供改進方向、目標指引。

利益沖突無