高齡心血管外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展

姚建民

（北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病中心外科,北京 100700）

隨著麻醉、體外循環(huán)、心肌保護(hù)、圍術(shù)期管理和外科技術(shù)的不斷提高，心血管手術(shù)中高齡患者的比例日益增加，70歲以上甚至 80歲以上高齡患者心血管手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多，但高齡患者常同時(shí)患有多種心血管疾病，并常合并腎功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、陳舊性腦梗死等多個(gè)器官或系統(tǒng)疾病，因此，其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法方式與效果均有一定的特殊性，現(xiàn)就這方面的現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)年齡

隨著平均壽命的延長(zhǎng)、人們對(duì)生活質(zhì)量的重視和新材料新技術(shù)的應(yīng)用，70歲以上高齡患者心血管手術(shù)日益增多，目前已成為國(guó)內(nèi)許多單位的常規(guī)手術(shù)，歐美國(guó)家成人心血管外科患者的平均年齡已經(jīng)接近70歲，80歲以上甚至90歲以上患者手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多。目前有關(guān)高齡是否為心血管手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存一定爭(zhēng)議，一般認(rèn)為高齡不是手術(shù)的禁忌證[1,2]，要結(jié)合患者的全身情況、重要臟器功能、疾病種類和手術(shù)方式等進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 手術(shù)種類與適應(yīng)證

高齡心血管手術(shù)中大多數(shù)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），其次是人造瓣膜置換或瓣膜修復(fù)成形術(shù)，單純 CABG、單純主動(dòng)脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）或AVR同期CABG臨床效果良好；相比而言，二尖瓣手術(shù)、聯(lián)合瓣膜病手術(shù)或二尖瓣手術(shù)同期CABG效果較差，因此，高齡患者冠心病和（或）主動(dòng)脈瓣的手術(shù)適應(yīng)證可以相對(duì)寬一些，而二尖瓣手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握[3-6]。

深低溫、停循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)和阻斷主動(dòng)脈是主動(dòng)脈外科的基本技術(shù)，但這些技術(shù)環(huán)節(jié)均顯著增加高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；因此，傳統(tǒng)上一般把升主動(dòng)脈和弓部動(dòng)脈瘤與夾層視為高齡患者的手術(shù)禁忌證。但近年來(lái)已有不少外科治療高齡升弓部主動(dòng)脈病變?nèi)〉昧己眯Ч膱?bào)道[7,8]。

目前，心臟移植和心室輔助裝置植入術(shù)仍然是高齡患者的禁忌證。高齡患者心室輔助裝置植入的主要問(wèn)題是全身性炎癥反應(yīng)、血栓栓塞與出血。心臟移植需要應(yīng)用免疫抑制劑，在高齡患者易于誘發(fā)感染和其它嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，供體的嚴(yán)重缺乏和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，也是對(duì)高齡心臟移植和心室輔助裝置植入持更加謹(jǐn)慎態(tài)度的原因之一。

3 手術(shù)方法與技術(shù)

胸部正中切口、完全劈開(kāi)胸骨、升主動(dòng)脈和腔靜脈插管建立體外循環(huán)、血液稀釋、阻斷升主動(dòng)脈和低溫心臟停跳是高齡心血管手術(shù)的傳統(tǒng)方法，具有顯露好、操作方便準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，但其缺點(diǎn)是疼痛重，創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致高齡患者全身炎癥反應(yīng)、胸部切口和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。鑒于此，二十世紀(jì)90年代以來(lái)，常溫非體外循環(huán)結(jié)合近端吻合裝置的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、全胸腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，以及經(jīng)皮介入技術(shù)、內(nèi)科介入和外科手術(shù)結(jié)合的雜交技術(shù)在高齡、特別是在高危心血管患者的應(yīng)用日益受到重視。

非體外循環(huán)技術(shù)主要用于冠狀動(dòng)脈搭橋，由于避免了主動(dòng)脈插管、低溫、血液稀釋、體外循環(huán)和心肺的缺血再灌注，有助于減少高危高齡患者術(shù)后腦卒中和肺腎并發(fā)癥[9,10]，但非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋吻合口的遠(yuǎn)期通暢率不如常規(guī)手術(shù)，技術(shù)要求高，需注意病例選擇，靶血管條件差、心臟明顯增大而左室射血分?jǐn)?shù)低、嚴(yán)重心律失常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)慎用。血管橋近端吻合輔助裝置對(duì)主動(dòng)脈可施加比用側(cè)壁鉗小得多的壓力，不僅降低了主動(dòng)脈壁損傷與夾層的可能，也可明顯減少升主動(dòng)脈硬化、鈣化和（或）腦梗死史高齡患者主動(dòng)脈斑塊脫落栓塞所引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[11,12]。

全胸腔鏡或機(jī)器人完成心血管手術(shù)只需很小的胸部切口,通常3～4個(gè)鑰匙孔大小的切口即可，創(chuàng)傷小，美學(xué)效果好；淺表或深部切口愈合不良與感染并發(fā)癥少，無(wú)胸骨裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)；患者可以早期下床活動(dòng)，有益于高齡患者術(shù)后恢復(fù)[13-16]。但技術(shù)難度大，在高齡心血管外科主要用于二、三尖瓣手術(shù)、心房腫瘤切除、房顫射頻消融術(shù)、內(nèi)乳動(dòng)脈采集和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，不適于肥胖、肺功能差、有胸部手術(shù)史或胸膜粘連的患者，并且需要特殊設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用高，推廣應(yīng)用受到一定限制。

雜交技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，在高齡心血管外科主要用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變和弓部主動(dòng)脈瘤或夾層，它結(jié)合了外科手術(shù)與內(nèi)科介入治療的優(yōu)勢(shì),減少了完全再血管化的侵入性、創(chuàng)傷和并發(fā)癥[16-18]。但雜交手術(shù)往往需要特殊的手術(shù)室和設(shè)備，還存在醫(yī)療費(fèi)用高、外科操作與內(nèi)科導(dǎo)管介入之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后抗血小板治療的方法尚存爭(zhēng)議,遠(yuǎn)期療效也有待于隨機(jī)設(shè)計(jì)的大組病例進(jìn)一步隨訪觀察。

主動(dòng)脈瓣狹窄是高齡患者最常見(jiàn)的瓣膜疾病，經(jīng)典治療方法是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，對(duì)于有嚴(yán)重合并癥不適合外科手術(shù)的高危患者，近年來(lái)采取經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換取得了良好的效果。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，首選經(jīng)股動(dòng)脈途徑，如果經(jīng)股動(dòng)脈有禁忌證或失敗可以經(jīng)心尖置換[19,20]。

鑒于高齡患者二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期效果較差，經(jīng)冠狀靜脈竇二尖瓣環(huán)成形、經(jīng)皮二尖瓣瓣葉修復(fù)等導(dǎo)管介入技術(shù)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)[21]。

4 高齡患者心血管手術(shù)早期的主要并發(fā)癥與預(yù)防措施

70歲以上高齡患者與70歲以下患者相比，心血管手術(shù)并發(fā)癥的主要差別在于腦卒中的發(fā)生率[1]。年齡是與腦卒中相關(guān)的高危因素，70歲以上者腦卒中發(fā)生率約為 5%，而 60歲以下者的發(fā)生率僅為3%左右，其原因可能是隨年齡增加，升主動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化逐漸加重。體外循環(huán)主動(dòng)脈插管和放置主動(dòng)脈阻斷鉗是引起主動(dòng)脈損傷和斑塊脫落從而造成腦栓塞的主要原因，因此目前主張高齡患者主動(dòng)脈插管前常規(guī)進(jìn)行升主動(dòng)脈探查或超聲掃描，以避開(kāi)嚴(yán)重硬化和鈣化部位，也可以考慮股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)[22]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋的高齡患者，使用非體外循環(huán)技術(shù)、雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈、復(fù)合血管橋和血管橋近端吻合輔助裝置可以減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[11,12]。

5 高齡心血管手術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率與生活質(zhì)量

高齡患者心血管外科手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率滿意[4]，70～79歲者術(shù)后的5年生存率大約70%，80歲以上者的5年生存率在60%左右；手術(shù)10年后，80歲以上者的生存率急劇降低，不到15%，與目前人類的自然壽命是一致的[6]。

與術(shù)前相比，生存患者術(shù)后的癥狀一般都顯著減輕，心功能提高，絕大多數(shù)心理狀態(tài)也明顯改善，抑郁和焦慮率減少。

6 高齡心血管手術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)因素

高齡患者如果沒(méi)有合并癥等高危因素，進(jìn)行心血管外科手術(shù)是安全可行的，臨床效果良好。因此識(shí)別增加手術(shù)死亡和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素顯得非常重要。大量的研究表明腎功能不全、慢性阻塞性肺病、瓣膜外科、腦血管疾病、低左室射血分?jǐn)?shù)、二次開(kāi)胸止血及全身情況差是死亡率增加的主要危險(xiǎn)因素[2,23]。

7 小結(jié)與展望

隨著社會(huì)的老齡化和心血管疾病發(fā)病率的增高，70歲以上高齡患者心血管外科手術(shù)日益增多。由于高齡患者常同時(shí)患有多種心血管疾病，而且常合并其他器官功能不全，因此其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法方式與效果均有一定的特殊性。盡管與70歲以下患者相比高齡患者往往具有更多的高危因素，術(shù)后腦卒中的發(fā)生率增高，但目前高齡冠狀動(dòng)脈外科和瓣膜外科的近遠(yuǎn)期效果滿意，微創(chuàng)和雜交技術(shù)是高齡患者心血管手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

[1]Alexander KP,Anstrom KJ,Muhlbaier LH,et al.Outcomes of cardiac surgery in patients > or =80 years: results from the National Cardiovascular Network [J].J Am Coll Cardiol,2000,35(3): 731-738.

[2]Srinivasan AK,Oo AY,Grayson AD,et al.Mid-term survival after cardiac surgery in elderly patients: analysis of predictors for increased mortality[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2004,3(2): 289-293.

[3]Yamane K,Hirose H,Youdelman BA,et al.Conventional aortic valve replacement for elderly patients in the current era [J].Circ J,2011,75(11): 2692-2698.

[4]Pivatto F,Valle FH,Pereira EMC,et al.Long-term survival of octogenarian patients submitted to isolated coronary artery bypass graft surgery[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2011,26(1): 21-26.

[5]Tsai TP,Chaux A,Matloff JM,et al.Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over[J].Ann Thorac Surg,1994,58(2): 445-450(451).

[6]Craver JM,Puskas JD,Weintraub WW,et al.601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups[J].Ann Thorac Surg,1999,67(4): 1104-1110.

[7]Tsai TT,Trimarchi S,Nienaber CA.Acute aortic dissection:perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(2): 149-159.

[8]Apostolakis E,Koletsis EN,Dedeilias P,et al.Antegrade versus retrograde cerebral perfusion in relation to postoperative complications following aortic arch surgery for acute aortic dissection type A[J].J Card Surg,2008,23(5):480-487.

[9]Kuss O,von Salviati B,B?rgermann J.Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis of propensity score analyses[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(4): 829-835.

[10]Lamy A,Deverreaux PJ,Prabhakaran D,et al.Rationale and design of the coronary artery bypass grafting surgery off or on pump revascularization study: a large international randomized trial in cardiac surgery[J].Am heart J,2012,163(1): 1-6.

[11]Akpinar B,Guden M,Sagbas E,et al.Clinical experience with Novare Enclose II manual proximal anastomotic device during off-pump coronary artery surgery [J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(6): 1070-1073.

[12]Kikuchi K,Tambara K,Yamamoto T,et al.The use of encloseⅡanastomosis assist device for the proximal coronary branch anastomosis to vascular graft [J].Ann Vasc Dis,2010,3(1): 84-86.

[13]Bonatti J,Wehman B,de Biasi AR,et al.Totally endoscopic quadruple coronary artery bypass grafting is feasible using robotic technology [J].Ann Thorac Surg,2012,93(5):e111-112.

[14]Balkhy HH,Wann LS,Krienbring D,et al.Integrating coronary anastomotic connectors and robotics toward a totally endoscopic beating heart approach: review of 120 cases [J].Ann Thorac Surg,2011,92(3): 821-827.

[15]Gammie JS,Lehr EJ,Griffith BP,et al.Robotic-assisted aortic valve bypass (apicoaortic conduit) for aortic stenosis [J].Ann Thorac Surg,2011,92(2): 726-728.

[16]Bonaros N,Schachner T,Wiedemann D,et al.Closed chest hybrid coronary revascularization for multivessel disease——current concepts and techniques from a two-center experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(4): 783-787.

[17]Bonatti J,Lehr E,Vesely MR,et al.Hybrid coronary revascularization: which patients? When? How[J]? Curr Opin Cardiol,2010,25(6): 568-574.

[18]Hughes GC,Daneshmand MA,Balsara KR,et al."Hybrid"repair of aneurysms of the transverse aortic arch: midterm results[J].Ann Thoracic Surg,2009,88(6): 1882-1887.

[19]Osten MD,Reindel C,Greutmann M,et al.Transcatheter aortic valve implantation for high risk patients with severe aortic stenosis using the Edwards Sapien Balloon Expandable Bioprosthesis: a single center study with immediate and medium-term outcomes [J].Catheter Cardiovasc Intervention,2012,75(4): 475-485.

[20]Himbert D,Descoutures F,Al-Attar N,et al.Resultsof transfemoral or transapical aortic valve implantation following a uniform assessment in high-risk patients with aortic stenosis [J].J Am Coll Cardiol,2009,54(4): 303-311.

[21]Perlowski A,St Goar F,Glower DG,et al.Percutanenous therapies for mitral regurgitation [J].Curr Probl Cardiol,2012,37(2): 42-68.

[22]Schachner T,Nagele G,Kacani A,et al.Factors associated with presence of ascending aortic atherosclerosis in CABG patients[J].Ann Thorac Surg,2004,78(6): 2028-2032.

[23]Schurr P,Boeken U,Litmathe J.Predictors of postoperative complications in octogenarians undergoing cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg,2010,58(4): 200-203.