超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及股四頭肌的影響

周新黔

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院,貴州省貴陽市 550014

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種利用人工關(guān)節(jié)替代病損關(guān)節(jié)的術(shù)式,廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)晚期疾病治療中,能夠迅速改善膝關(guān)節(jié)功能,減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀[1-2]。但TKA創(chuàng)傷大,術(shù)中需將病損關(guān)節(jié)剝離,易損傷周圍組織,引起患者疼痛,影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開展,阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí),TKA患者以老年群體為主,該類群體耐受性差,強(qiáng)烈疼痛影響下,會(huì)增加手術(shù)安全隱患,故如何進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案成為臨床研究熱點(diǎn)。神經(jīng)阻滯麻醉屬于新一代阻滯技術(shù),通過該技術(shù)可將麻醉藥物直接注射到神經(jīng)干或神經(jīng)周圍,對(duì)神經(jīng)分布的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,以達(dá)到無痛手術(shù)目的,且神經(jīng)阻滯特點(diǎn)在于安全性高,對(duì)危重患者生理干擾小[3]。收肌管隱神經(jīng)阻滯與股三角阻滯均為常見神經(jīng)阻滯方案,關(guān)于兩者在單側(cè)TKA患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比尚不明確[4]。鑒于此,本文分析單側(cè)TKA患者行超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2022年6月我院收治的82例單側(cè)TKA患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各41例。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男26例,女15例;年齡60～78歲,平均年齡(68.89±4.12)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28kg/m2,平均BMI(24.36±1.52)kg/m2;發(fā)病部位:左側(cè)19例,右側(cè)22例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅱ級(jí)27例,Ⅲ級(jí)14例。觀察組男25例,女16例;年齡60～79歲,平均年齡(68.94±4.15)歲;BMI 19～28kg/m2,平均BMI(24.39±1.55)kg/m2;發(fā)病部位:左側(cè)18例,右側(cè)23例;ASA 分級(jí):Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)15例。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均行TKA治療;年齡≥60歲;心肺功能正常;ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);認(rèn)知功能正常;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎衰竭;合并感染性疾病;存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;凝血功能障礙;精神嚴(yán)重異常;存在鎮(zhèn)痛藥物依賴史。

1.3 方法 兩組入室后均建立靜脈通道,常規(guī)靜滴乳酸鈉林格溶液,并做好生命體征監(jiān)測。對(duì)照組予以超聲引導(dǎo)下股三角阻滯麻醉:取平臥位,協(xié)助患側(cè)膝關(guān)節(jié)外展、腿外旋,之后借助超聲掃描大腿短軸切面,辨認(rèn)股三角;超聲引導(dǎo)下定位穿刺,至縫匠肌臨近股動(dòng)脈外側(cè)三角形回聲區(qū)域,注入25ml的0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20173027),并在超聲輔助下觀察藥液擴(kuò)散情況。觀察組予以超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉:取平臥位,協(xié)助患側(cè)膝關(guān)節(jié)外展、腿外旋,將超聲探頭垂直于股骨長軸,移動(dòng)探頭,獲取縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌等圖像;超聲引導(dǎo)下定位穿刺,至收肌管內(nèi)股動(dòng)脈臨近部位,注入25ml的0.5%羅哌卡因,超聲下觀察藥液沿股動(dòng)脈臨近部位均勻擴(kuò)散。兩組完成神經(jīng)阻滯后開展全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)蘇醒質(zhì)量:比較兩組麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間差異。(2)鎮(zhèn)痛效果:于術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h以視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組疼痛情況,0～10分,由患者自行判斷,得分越低越好。(3)股四頭肌肌力:于術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h比較兩組股四頭肌肌力變化,0～5分,對(duì)應(yīng)肌肉癱瘓、難以運(yùn)動(dòng)—肌力正常、運(yùn)動(dòng)無障礙,得分越高越好。(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:于術(shù)后24h、48h、72h比較兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化,取患者坐位,以量角器測定膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)移動(dòng)臂與固定壁夾角。(5)不良反應(yīng):惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量 觀察組麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量對(duì)比

2.2 鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時(shí)VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 股四頭肌肌力 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時(shí)股四頭肌肌力評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組股四頭肌肌力對(duì)比分)

2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 觀察組術(shù)后24h、48h、72h時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.091,P=0.762>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

TKA術(shù)中借助人工假體置換患膝關(guān)節(jié),去除毀損嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨,可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)解剖的快速重建,從而矯正關(guān)節(jié)畸形,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及恢復(fù)其穩(wěn)定性,改善患者生活質(zhì)量。但TKA術(shù)中剝離病損組織時(shí)容易損傷大量神經(jīng)、血管組織,增加出血量,還會(huì)引起患者強(qiáng)烈疼痛。而疼痛不僅會(huì)引起交感神經(jīng)興奮,造成心跳加快、心臟負(fù)荷增大,對(duì)患者術(shù)后功能訓(xùn)練的開展也產(chǎn)生不良影響,使得關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[5-6]。因此,還需完善TKA圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛處理,以降低疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛是手術(shù)常用鎮(zhèn)痛方式,能夠減輕患者疼痛,但高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)限制了其臨床應(yīng)用。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于臨床,其屬于針對(duì)性麻醉,藥物僅在穿刺所至的神經(jīng)部位擴(kuò)散,對(duì)機(jī)體影響小,不會(huì)干擾血流動(dòng)力學(xué),有助于提高鎮(zhèn)痛效果,減輕疼痛給患者帶來的不良體驗(yàn)。同時(shí),當(dāng)前神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)下開展,能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針的進(jìn)針動(dòng)態(tài),有效提高穿刺定位的準(zhǔn)確性,減少神經(jīng)組織損傷,且可實(shí)現(xiàn)藥物擴(kuò)散情況的良好顯示,保證麻醉效果[7]。股三角阻滯為TKA神經(jīng)阻滯常用方案,具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點(diǎn),在超聲引導(dǎo)下將羅哌卡因注射于股三角區(qū)域,可使得藥物良好擴(kuò)散,阻滯相應(yīng)區(qū)域疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),以產(chǎn)生理想鎮(zhèn)痛效果。但股三角阻滯區(qū)域過于臨近股神經(jīng)近端,麻醉藥物在擴(kuò)散過程中會(huì)達(dá)到股神經(jīng)臨近區(qū)域,使得股神經(jīng)出現(xiàn)麻痹,從而降低股四頭肌肌力,影響患者術(shù)后活動(dòng)。而理想的TKA鎮(zhèn)痛不僅需減輕患者術(shù)后疼痛,還需避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,以降低術(shù)后制動(dòng)對(duì)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。本文結(jié)果顯示,觀察組麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時(shí)股四頭肌肌力評(píng)分高于對(duì)照組,而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯在單側(cè)TKA患者中鎮(zhèn)痛效果更佳,且對(duì)術(shù)后股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響小,有助于術(shù)后康復(fù)。分析原因?yàn)?相較于股三角區(qū)域,收肌管處的下肢感覺神經(jīng)分布更為廣泛,于該部位注射羅哌卡因后,藥物逐漸擴(kuò)散過程中,可作用于各個(gè)神經(jīng)及其分支,如隱神經(jīng)、股神經(jīng)內(nèi)側(cè)肌支、閉孔神經(jīng)后支等,阻滯范圍更廣,故可取得更理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。同時(shí),收肌管處的運(yùn)動(dòng)纖維分支呈水平走向,藥效不會(huì)對(duì)腿部肌肉組織產(chǎn)生明顯影響,故對(duì)于術(shù)后股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小,有助于患者術(shù)后盡快開展膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯在單側(cè)TKA患者中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股三角阻滯,可降低術(shù)后VAS評(píng)分,減輕對(duì)股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響,且安全性良好。