甲氧明不同預(yù)處理方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與新生兒血氣的影響

韓 宇 謝貴元 郝行衛(wèi) 郭 潔 薛衛(wèi)國

貴州省畢節(jié)市婦幼保健院麻醉科 551700

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉因起效迅速,具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用而廣泛使用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中,但因其交感神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂,低血壓是最常見的不良反應(yīng)之一[1]。甲氧明是一種溫和的α1受體激動劑,主要以收縮冠脈以外的其他外周血管,升血壓后反射性減慢心率,對心肌有一定的保護作用,是防治椎管內(nèi)麻醉后低血壓的一線藥物[2]。甲氧明預(yù)注預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓已得到廣泛認可,但不同的靜脈預(yù)注方法對產(chǎn)婦血壓與新生兒血氣的影響研究報道尚少。本文通過比較靜脈一次性預(yù)注甲氧明和持續(xù)泵注甲氧明對腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦血壓與新生兒血氣的影響,為產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1—12月在本院擬行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩產(chǎn)婦120例,所有產(chǎn)婦術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準:(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(2)年齡在20～40歲;(3)孕周38～41周,且為單胎妊娠;(4)對甲氧明無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準:(1)妊娠合并心血管疾病;(2)妊娠期高血壓疾病;(3)重要臟器功能損害(如HELLP綜合征等);(4)雙胎及多胎;(5)已確診胎兒異常;(6)體質(zhì)量指數(shù)≥40kg/m2;(7)椎管內(nèi)麻醉禁忌證;(8)妊娠期糖尿病;(9)前置胎盤;(10)胎盤早剝。剔除標(biāo)準:(1)術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩(心率≤40次/min);(2)腰硬聯(lián)合麻醉失敗改全身麻醉或效果不佳;(3)術(shù)中臍帶血采集失敗;(4)術(shù)中失血量>1 000ml;(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水污染。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為三組:N組(53例) 產(chǎn)婦年齡20～40歲,平均年齡(32.18±3.25)歲;ASA分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級26例。P組(30例)產(chǎn)婦年齡20～39歲,平均年齡(31.97±3.28)歲;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級14例。V組(37例)產(chǎn)婦年齡21～40歲,平均年齡(32.09±3.17)歲;ASA分級:Ⅰ級20例,Ⅱ級17例。三組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均不給予術(shù)前用藥,入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧(3L/min),連接心電監(jiān)護儀(DraegerMP50)監(jiān)測心率、呼吸、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖,建立外周靜脈通路后快速輸注乳酸鈉林格氏液300ml,并以8～10ml/(kg·h)速率維持;取左側(cè)臥位,L3～4為穿刺間隙,穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因7.5mg等比重液3ml,注藥時間控制在20s內(nèi),注藥完成退出腰穿針,經(jīng)硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管,留管4cm,恢復(fù)仰臥位,5min后用棉簽棒測試并記錄產(chǎn)婦體表痛覺消失平面;麻醉完成后無創(chuàng)血壓設(shè)置為1次/3min。N組腰麻藥注入后即刻不給予甲氧明(廣東嘉博制藥有限公司,規(guī)格1ml∶10mg,國藥準字H20113531)或其他升壓藥,如產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)血壓下降[<基礎(chǔ)血壓20%或收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]即刻靜脈緩慢(30s左右)注射甲氧明3mg(預(yù)先稀釋至20ml),如上述處理后仍出現(xiàn)低血壓靜脈補救甲氧明1mg。P組于麻醉前將甲氧明注射液3mg稀釋至20ml,連接注射泵(思路高CP1100)與靜脈通道,麻醉穿刺前啟動注射泵,泵注速率3μg/(kg·h),胎兒娩出后停止泵注甲氧明,如出現(xiàn)低血壓則靜脈補救1mg。V組于蛛網(wǎng)膜下腔注藥成功后靜脈緩慢注射甲氧明3mg(稀釋至20ml),術(shù)中出現(xiàn)低血壓則靜脈補救甲氧明1mg。胎兒娩出后即刻抽取臍動脈血行血氣分析,術(shù)后所有產(chǎn)婦根據(jù)知情同意原則給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血壓變化情況:于入室后1min(T1)、腰麻后5min(T2)、腰麻后10min(T3)、腰麻后30min(T4)、出室(T5)5個時間點,用動態(tài)血壓監(jiān)測儀(德國MOBIL公司,型號:Mobil-O-Graph NG,批準文號:國械注進20162212741)測定三組產(chǎn)婦5個時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。(2)新生兒臍動脈血氣:于胎兒娩出后即刻抽取臍動脈血3ml,用血氣分析儀(德國西門子公司,型號:RAPIDPoint500,批準文號:國械注進20162401909)測定新生兒臍帶血pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血乳酸值(LAC)。(3)靜脈補救次數(shù):統(tǒng)計三組產(chǎn)婦靜脈補救次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦不同時點SBP、DBP變化比較 T3時V組、N組SBP顯著低于P組(P<0.05),V組DBP顯著低于P組(P<0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦不同時點SBP、DBP變化比較

2.2 三組臍動脈血氣比較 V組、N組新生兒臍動脈血LAC顯著高于P組(P<0.05)。見表2。

表2 三組臍動脈血氣比較

2.3 三組靜脈補救次數(shù)比較 N組靜脈補救次數(shù)為28次,顯著多于P組的0次、V組的1次(χ2=42.62,P<0.001)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉因其起效快,局麻藥用量少,肌松與鎮(zhèn)痛效果好而廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉。但由于首先使用腰麻可直接導(dǎo)致阻滯平面以下血管阻力下降及血容量再分布,增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率,國內(nèi)外報道剖宮產(chǎn)低血壓發(fā)生率在8%～46.8%[3]。低血壓發(fā)生后,產(chǎn)婦不僅會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),而且還會使胎兒胎盤灌注壓降低,導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)窘迫、酸中毒、神經(jīng)發(fā)育受損等,嚴重危害孕婦及胎兒健康與安全[4]。

對于剖宮產(chǎn)低血壓的防治主要有以下幾種途徑,控制麻醉平面在T6以下;適當(dāng)體位,避免壓迫主動脈與腔靜脈;給予適量液體補充血容量,增加心臟前負荷;預(yù)防性或及時應(yīng)用血管加壓素等。相關(guān)研究表明,單純通過適當(dāng)改變體位或快速預(yù)充晶體液或膠體液等方法仍不能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生率[5-6]。因此,血管加壓素的應(yīng)用仍是預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的重要措施。

有研究表明無論是在健康的擇期剖宮產(chǎn)還是在伴有胎兒窘迫的急診剖宮產(chǎn)術(shù)中,使用去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿[7]。因為麻黃堿比較容易通過胎盤,使胎兒酸中毒的風(fēng)險增加,并且增加產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率。故此,目前的一線用藥仍是α1受體激動劑,代表藥物有去氧腎上腺素和甲氧明。

甲氧明是一種高選擇性α1受體激動劑,主要作用于外周血管α1A和α1B受體,幾乎不作用于α1D受體,使用甲氧明后外周血管阻力增加,升高血壓,反射性降低心率,減少心肌氧耗,同時增加心肌灌注壓及冠脈血流,增加心肌氧供,由于甲氧明升壓作用溫和,與其他α1受體激動劑比較,較少出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起的心率顯著減慢[8]。因此,2021年《中國產(chǎn)科麻醉專家共識》將甲氧明推薦作為產(chǎn)科低血壓防治一線藥物。本文結(jié)果與其他研究均顯示,預(yù)防性注射甲氧明能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生;目前預(yù)防注射甲氧明的方法有肌肉注射、靜脈注射及持續(xù)衡速泵注三種方法,齊敦益等[9]研究結(jié)果提示與肌肉注射甲氧明相比,靜脈持續(xù)泵注甲氧明可以明顯降低產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率,減少補救次數(shù),且產(chǎn)婦惡心嘔吐率發(fā)生較低。姜麗華等[10]研究結(jié)果提示甲氧明靜脈預(yù)注組低血壓發(fā)生率顯著低于非甲氧明靜脈預(yù)注組。

本文結(jié)果顯示,無預(yù)注組術(shù)中甲氧明靜脈補救次數(shù)明顯高于靜脈預(yù)注組和靜脈持續(xù)泵注組,且靜脈持續(xù)泵注組胎兒臍動脈血LAC較靜脈預(yù)注組和無預(yù)注組明顯降低,可能原因系因持續(xù)靜脈泵注組血藥濃度上升相對緩慢、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,對子宮血流量、胎兒心率影響較小;而靜脈預(yù)注組因一次性給藥,血藥濃度短時間內(nèi)迅速升高導(dǎo)致外周血管收縮、子宮血流量減少以及胎兒心率一過性減慢所致,與甲氧明注射液藥品說明書提示相一致。本文結(jié)果顯示,靜脈持續(xù)泵注組與靜脈預(yù)注組預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效果優(yōu)于無預(yù)注組,靜脈持續(xù)泵注組對胎兒的影響小于靜脈預(yù)注組和無預(yù)注組,且本研究劑量的甲氧明持續(xù)泵注可能具有潛在的胎兒保護作用。