LCBDE術(shù)后一期縫合治療肝硬化合并膽管結(jié)石的療效及其影響因素

劉爽 吳涯昆 劉袁君 田銀生

常規(guī)手術(shù)治療肝膽結(jié)石具有較高的殘留結(jié)石發(fā)生率,易復(fù)發(fā),且創(chuàng)傷大,患者難以耐受。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石的治療[1]。LCBDE膽管切口采用一期縫合較T管縫合無需留置T管,但術(shù)后效果欠佳[2]。臨床對(duì)于 T管引流或一期縫合的選擇仍存不同意見。一般來說,一期縫合患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥均優(yōu)于T管引流,但手術(shù)水平要求較高[3]。本研究探討其臨床療效及其影響因素。

資料與方法

一、一般資料

2020年3月至2022年3月遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科收治并手術(shù)的肝硬化合并膽管結(jié)石的病例124例。納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽管存在結(jié)石和肝硬化;②術(shù)中證實(shí)肝內(nèi)外膽管存在結(jié)石和肝硬化;③術(shù)前肝功能分級(jí)A、B級(jí);④術(shù)前均無嚴(yán)重的肝外嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在膽道手術(shù)史;②存在LCBDE手術(shù)禁忌證;③手術(shù)未取凈結(jié)石,膽管內(nèi)有結(jié)石殘留;④膽管管壁有明顯炎癥和水腫;⑤不符合一期縫合標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組62例和研究組62例。研究組男34例,女28例;年齡(58.2±8.2)歲;膽總管直徑(10.21±2.17)mm;合并糖尿病10例,高血壓24例。對(duì)照組男36例,女26例;年齡(59.2±8.2)歲;膽總管直徑(11.09±2.06)mm;合并糖尿病14例,高血壓28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

二、方法

患者術(shù)前禁食8 h,確保血壓<160/100 mmHg,空腹血糖<9.5 mmol/L。行氣管插管和靜脈全麻,建立CO2人工氣腹。腹腔鏡手術(shù)采用三孔法,充分顯露膽囊三角,分離膽總管、膽囊管和肝總管,常規(guī)夾閉膽囊動(dòng)脈后止血。用電鉤切開肝十二指腸韌帶,完全暴露膽總管。在膽總管前壁約1.0 cm處縱向切口,放置膽道鏡探查取石。對(duì)于尚未取石的患者,通過膽道鏡和網(wǎng)籃取石。膽道鏡檢查證實(shí)結(jié)石已取凈,膽總管下端通暢,膽管內(nèi)無明顯炎癥和水腫,Oddis括約肌的舒張和收縮功能正常,取石籃頭部可通過十二指腸乳頭。研究組采用一期縫合法:在腹腔鏡下用5-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁,針距控制在1.5 mm左右,邊緣距離控制在2.0 mm左右,以保證縫線的松脫?？p合后,用無菌干紗布輕輕按壓切口,確認(rèn)無出血和膽漏后放置腹腔引流管。對(duì)照組行T管引流術(shù):根據(jù)膽管厚度,提前修剪T管短臂,確保合并寬度與長臂基本一致。為確保拔管時(shí)竇道不受損傷,在兩個(gè)短臂之間切一個(gè)“V”形間隙,并用5-0可吸收線間斷縫合膽總管切口。將T形管從右鎖骨中線肋下3～4指處引出,夾緊T形管,注水試驗(yàn)結(jié)束后,用干紗布輕輕按壓縫合切口,確保無膽漏,常規(guī)放置腹腔引流管;術(shù)后1個(gè)月行膽道造影,觀察膽管是否通暢。

三、觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)、引流及住院時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膽瘺、切口感染、結(jié)石殘余、電解質(zhì)紊亂等。采用門診或電話隨訪,前半年每個(gè)月隨訪1次,后每3個(gè)月隨訪1次,隨訪截止時(shí)間為2022年5月31日。③術(shù)后24 h采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[4]。④統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后效果不良的影響因素。

四、術(shù)后效果不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①引流管液體中膽紅素水平>10 μmol/L超過3 d或含膽汁的引流液大于100 mL/d;②術(shù)后局部或全腹部腹膜炎,腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膽汁淤積。術(shù)后膽管良性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①反復(fù)發(fā)作膽管炎伴梗阻性黃疸;②影像學(xué)檢查顯示肝外膽管局限性狹窄伴或不伴近端膽管擴(kuò)張;③排除肝外膽管惡性狹窄。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后效果不良發(fā)生危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、美國麻醉協(xié)會(huì)術(shù)前麻醉評(píng)估表(ASA)評(píng)分,中性粒細(xì)胞數(shù),超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)和術(shù)前總膽紅素水平,有無合并基礎(chǔ)疾病,膽管結(jié)石數(shù),膽總管直徑,有無合并膽囊結(jié)石,膽總管縫合方式,主刀手術(shù)操作例數(shù)。按上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行分組,統(tǒng)計(jì)術(shù)后效果不良發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組引流時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05),手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%(7/62),對(duì)照組為9.68%(6/62),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.69,P=0.77),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

三、兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

研究組術(shù)后VAS評(píng)分為(3.08±0.22)分,低于對(duì)照組的(4.26±0.21)分(t=37.214,P<0.01)。

四、LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑、主刀手術(shù)操作例數(shù)、T管引流是LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的影響因素(P<0.05),而性別、年齡、ASA評(píng)分、中性粒細(xì)胞數(shù)、CRP和術(shù)前膽紅素水平、膽管縫合方式、膽管結(jié)石數(shù)均不是LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的影響因素(P>0.05),見表3。

表3 LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的單因素分析

五、LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的影響因素

logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑<1 cm、主刀手術(shù)操作少于28例、T管引流是LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的獨(dú)立高危因素(P<0.05),見表4。

表4 LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良影響因素的logistic回歸分析

討 論

膽管結(jié)石可導(dǎo)致膽道梗阻,甚至引起急性化膿性膽管炎[7-8]。外科治療是治療膽管結(jié)石的有效方法。目前,主要使用LCBDE,術(shù)后膽道處理方法主要包括一期縫合和T管引流,這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中出血量相當(dāng),但研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,而引流時(shí)間長于對(duì)照組,研究組術(shù)后效果不良發(fā)生率相當(dāng),與既往研究一致[11-12]。本研究單因素分析顯示,膽總管結(jié)石術(shù)后效果不良與患者合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑、主刀手術(shù)操作例數(shù)、T管引流相關(guān),進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑<1 cm、主刀手術(shù)操作少于28例、T管引流為術(shù)后效果不良的的獨(dú)立高危因素。在臨床中,對(duì)合并基礎(chǔ)疾病及膽總管細(xì)長的膽管結(jié)石患者盡可能不采取一期縫合術(shù),以降低此類手術(shù)術(shù)后效果不良的發(fā)生率。此外,有研究發(fā)現(xiàn)LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的發(fā)生與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)存在較大關(guān)系[13]。這里定義主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是基于同類手術(shù)的操作例數(shù),前期研究將科室資深的主刀醫(yī)生行此類手術(shù)的例數(shù)與手術(shù)時(shí)間進(jìn)行累積和分析,以評(píng)估單位LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,發(fā)現(xiàn)連續(xù)進(jìn)行30例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累是渡過學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)志。本研究將尚處于學(xué)習(xí)曲線內(nèi)和渡過學(xué)習(xí)曲線的主刀手術(shù)操作術(shù)后效果不良發(fā)生率進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)師操作少于30例的術(shù)后效果不良發(fā)生率顯著提高,主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足是術(shù)后效果不良發(fā)生的獨(dú)立高危因素。因此在臨床中,對(duì)尚處于手術(shù)學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的醫(yī)師應(yīng)盡可能避免行LCBDE術(shù)后一期縫合。T管引流為術(shù)后效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能與下述幾方面存在一定的關(guān)系:LCBDE術(shù)后膽管代償性擴(kuò)張導(dǎo)致膽管內(nèi)膽汁動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,膽汁從湍流變?yōu)殇鰷u,致膽色素沉淀,最終形成結(jié)石;此外,長時(shí)間留置T管可能會(huì)導(dǎo)致其移位或膽管被外力拉扯,從而改變膽管壁的形狀,甚至扭曲成角,這也為膽結(jié)石的復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件[14-15]。

綜上所述,相比T管引流,LCBDE術(shù)后一期縫合具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),且不會(huì)增加術(shù)后效果不良的發(fā)生。合并基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑<1 cm、主刀手術(shù)操作少于28例、T管引流為LCBDE術(shù)后一期縫合效果不良的獨(dú)立高危因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。