十四味通絡(luò)熱奄包預(yù)防PICC術(shù)后靜脈血栓的護(hù)理研究

向效麒 代麗娜 楊明仙 陳西 何蔚楹

【摘要】 目的 研究十四味通絡(luò)熱奄包預(yù)防外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)后靜脈血栓的效果。

方法 選取PICC術(shù)后患者120例，隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組在PICC置管后采取常規(guī)護(hù)理方案，并給予熱水袋熱敷，觀察組在PICC置管后采取常規(guī)護(hù)理聯(lián)合熱奄包外敷。觀察兩組患者PICC術(shù)后疼痛緩解情況，分別于PICC置入前1天及置入后30 天對患者空腹凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測，并行上肢靜脈超聲，判斷是否存在上肢靜脈血栓（UEVT），再根據(jù)患者情況對UEVT進(jìn)行分級，同時記錄置管側(cè)的腋靜脈最大血流速度。

結(jié)果 觀察組患者在PICC術(shù)后第2、3、4天的疼痛評估均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001）；置管后30天，觀察組D-二聚體低于對照組（P<0.05），置管側(cè)腋靜脈血流速度大于對照組（P<0.001）；對照組UEVT發(fā)生率為13.33%，觀察組僅為1.67%，觀察組UEVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

結(jié)論 十四味通絡(luò)熱奄包具有清熱解毒、活血化瘀等作用，對PICC置管局部熱敷可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛，持續(xù)使用可預(yù)防UEVT的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 熱奄包；PICC術(shù)后；上肢靜脈血栓

中圖分類號：R364.1+5?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.008

Effect of TMC Shisiwei Tongluo hot package in prevention of venous thrombosis after PICC operation

XIANG Xiaoqia， DAI Linab， YANG Mingxianc， CHEN Xia， HE Weiyingd

（a. Department of Rehabilitation， b. Department of Tumor＆Pain， c. The Second Ward of Geriatrics Department， d. Operating Room， Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， Yunnan， China）

【Abstract】 Objective To study the effect of TMC Shisiwei Tongluo hot package in the prevention of venous thrombosis after the operation of peripherally inserted central catheter（PICC）.

Methods 120 patients with PICC operation were selected and randomly divided into control group and study group， with 60 cases in each group. After PICC intubation， the control group were given routine nursing and fomentation of hot water bag， and the study group were given routine nursing combined with external application of TMC Shisiwei Tongluo hot package. The pain relief after PICC in the two groups was observed， and fasting coagulation indexes were detected 1 day before and 30 days after PICC placement. The ultrasound was performed on upper limbs vein to determine whether there was upper extremity venous thrombosis （UEVT）， which was then graded according to patient's condition， and the maximum blood flow velocity of the axillary vein on the catheter side was recorded.

Results The pain assessment of patients in the study group on the 2nd， 3rd， and 4th day after PICC was significantly better than that in the control group （P<0.05）. 30 days after PICC placement， the level of D-dimer in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the blood flow velocity of the axillary vein on the side of the catheter was faster than that in the control group （P<0.01）. The incidence of UEVT in the study group （1.67%） was lower than that in the control group （13.33%） （P<0.05）.

Conclusion TMC Shisiwei Tongluo hot package has the functions of heat-clearing， detoxifying， promoting blood circulation and removing blood stasis， and its local application after PICC placement can promote blood circulation and relieve pain， and the continuous use can prevent the occurrence of UEVT.

【Key words】 TMC hot package; post-PICC operation; upper extremity venous thrombosis （UEVT）

外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）是一種改良的靜脈穿刺技術(shù)，不僅操作便捷，創(chuàng)傷小，導(dǎo)管留置時間延長，同時可方便注射高滲性、刺激性等藥物，對血管的損傷較小，可降低血管傷害并緩解患者痛苦［1］，在腫瘤患者中廣泛使用［2］。但隨著PICC置管率的增加，其日益增多的并發(fā)癥也備受關(guān)注，其中上肢靜脈血栓（upper extremity venous thrombosis，UEVT）是PICC術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起置管局部腫脹、疼痛，嚴(yán)重者栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞、腦梗死等急癥［3］。然而，現(xiàn)有的抗凝藥物，包括第三代利伐沙班等均有引起出血的風(fēng)險［4］，對于部分存在出血風(fēng)險、肝腎功能不全的患者應(yīng)慎用［5］。因此對于PICC術(shù)后血栓的預(yù)防及治療，合理的護(hù)理尤為重要。本文對PICC術(shù)后患者給予十四味通絡(luò)熱奄包進(jìn)行護(hù)理，對預(yù)防術(shù)后UEVT具有良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2021年11月在我院腫瘤科就診并治療的PICC術(shù)后患者120例，根據(jù)護(hù)理方案將患者分為對照組和觀察組。對照組60例，男29例，女31例，年齡33～81歲，平均（62.4±10.2）歲；腫瘤類型：5例胃癌，12例肺癌，5例卵巢癌，9例大腸癌，3例胰腺癌，10例乳腺癌，16例其他腫瘤；疾病分期：Ⅲ期及以上40例，Ⅲ期以下20例。觀察組60例，男28例，女32例，年齡32～82歲，平均（61.7±9.6）歲；腫瘤類型：4例胃癌，13例肺癌，4例卵巢癌，10例大腸癌，4例胰腺癌，9例乳腺癌，16例其他腫瘤；疾病分期：Ⅲ期及以上41例，Ⅲ期以下19例。120例患者均符合PICC術(shù)相關(guān)指征；患者及其家屬均已知曉本次研究內(nèi)容并自愿參加；排除依從性差患者、合并其他嚴(yán)重疾病或者既往有PICC置管史、深靜脈血栓史患者。剔除未完成試驗患者。兩組患者的一般臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者在PICC置管后采取常規(guī)護(hù)理方案，并給予患者熱水袋對術(shù)后置管位置進(jìn)行熱敷，每日一次，每次15～20 min，實時關(guān)注，避免燙傷。常規(guī)護(hù)理如下：叮囑患者在PICC置管后3天不可劇烈運動，尤其置管上肢，盡可能放松及休息，上肢不可用力；置管側(cè)上肢不可用于血壓測量及靜脈穿刺；指導(dǎo)患者對穿刺手臂由被動運動變?yōu)橹鲃舆\動，并持續(xù)使用握力球3天。

觀察組患者在PICC置管后采取常規(guī)護(hù)理聯(lián)合熱奄包外敷。常規(guī)護(hù)理方案與對照組一致，熱奄包為我院自制十四味通絡(luò)熱奄包，其成分主要包括黃柏、豬苓、黃芪、澤瀉、伸筋草、生大黃、生艾葉、肉桂、生地榆、川芎、花椒、威靈仙、茯苓皮、透骨草，再加大青鹽制成。熱奄包加熱至45～55 ℃，如感覺太燙，可用棉布包裹后外敷，實時關(guān)注，避免燙傷。熱奄包于術(shù)后4～6 h開始在置管側(cè)手臂進(jìn)行熱敷，每次15～20 min，每天1次。

患者住院期間由我科完成以上操作，出院后均在我院護(hù)理門診完成，所有操作均由我科專業(yè)護(hù)士進(jìn)行，療程共30天。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者穿刺后局部疼痛評估采用疼痛數(shù)字評分法（NRS），疼痛評分0～10分，得分越高，說明疼痛程度越高，劇烈疼痛為10分，重度疼痛7～9分，中度疼痛4～6分，輕度疼痛1～3分，無痛為0分。疼痛評估時間為PICC術(shù)后第1、2、3、4、7天［6］。（2）所有患者分別于PICC置入前1天及置入后30 天檢測凝血指標(biāo)，囑患者空腹12小時，于清晨抽取肘靜脈血5 mL，檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體和纖維蛋白原（FIB）。（3）于PICC置入前1天及置入后30天行上肢靜脈超聲檢查，以判斷導(dǎo)管的位置及是否存在UEVT，記錄置管側(cè)的腋靜脈最大血流速度，若患者在觀察過程中出現(xiàn)置管側(cè)腫脹、疼痛等癥狀，則隨時進(jìn)行以上檢查。超聲診斷UEVT的依據(jù)（凡符合下列1條及以上者均可診斷）［7］：①PICC導(dǎo)管所在血管彩色多普勒檢測無血流；②血管內(nèi)可見實性回聲；③探頭加壓時觀測管腔不能被完全壓癟；④血流頻譜形態(tài)的期相性減弱或消失。（4）對試驗過程中發(fā)生血栓的患者評估靜脈血栓程度，分為4級，1級：輸液位置有或無輕微疼痛，出現(xiàn)發(fā)紅情況；2級：輸液位置有疼痛感，且出現(xiàn)紅腫；3級：輸液位置出現(xiàn)紅腫、疼痛，且靜脈出現(xiàn)結(jié)節(jié)并有條索狀癥狀；4級：輸液位置疼痛、紅腫，條索狀長度＞2.54 cm，同時伴有膿液。

1.4 質(zhì)量控制

本研究操作者均為我科經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，藥物配制由我院藥學(xué)部統(tǒng)一配藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料服從正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α＝0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組疼痛評估比較

PICC術(shù)后第1天兩組患者疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第2、3、4天觀察組的疼痛NRS評分均低于對照組（P＜0.001）；術(shù)后第7天，兩組患者的疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較

兩組患者置管前1天PT、APTT、D-二聚體和FIB比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；置管后30天兩組比較，PT、APTT和FIB均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組D-二聚體低于對照組（P<0.05）；置管后30天，對照組D-二聚體較置管前1天升高（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者置管側(cè)腋靜脈最大血流速度比較

置管前1天兩組患者置管側(cè)腋靜脈最大血流速度比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），置管后30天，觀察組的血流速度大于對照組（P<0.001），而對照組血流速度低于本組置管前1天（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組PICC術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率比較

對照組患者中發(fā)生靜脈血栓8例，發(fā)生率為13.33%，觀察組中僅1例發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生率為1.67%，觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討? 論

3.1 中西醫(yī)對PICC術(shù)后并發(fā)血栓的認(rèn)識

PICC術(shù)因其安全性較高、減少靜脈穿刺等優(yōu)點被廣泛用于臨床。PICC術(shù)多用于腫瘤患者，與傳統(tǒng)化療相比，PICC術(shù)不僅提高藥物療效，同時能最大程度降低對血管造成傷害［8］。但是，隨著化療藥物對靜脈長期作用以及血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞的不斷增加，導(dǎo)致血管發(fā)生血栓、靜脈炎的概率提升，患者的心理及生理均受到嚴(yán)重影響。PICC術(shù)后并發(fā)癥中血栓發(fā)生率＞90%［9］，因此多篇報道顯示給予PICC術(shù)后患者合理的護(hù)理干預(yù)能有效降低血栓發(fā)生率［10-11］。

中醫(yī)中雖然無“靜脈血栓”名詞，但根據(jù)其脈絡(luò)血流不暢及損傷導(dǎo)致淤血凝聚，靜脈血流不暢而阻滯，與“血瘀”“濕邪”等類似，可參考辨證。在《素問·痹論》中描述為“在脈則血凝，凝則脈不通，血凝而不流”，繼而導(dǎo)致津液輸注而被阻，最終血溢肌膚。因此，給予消腫止痛、活血化瘀的中藥加熱后對PICC置管處進(jìn)行熱敷，有助于預(yù)防PICC術(shù)后靜脈血栓，可起到擴(kuò)張血管之作用，繼而減輕血管與導(dǎo)管的摩擦。

3.2 十四味熱奄包具有活血通絡(luò)作用

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在PICC術(shù)后第2、3、4天的疼痛NRS評分均顯著低于對照組。十四味熱奄包熱敷是本課題組根據(jù)以上理論研制的中藥熱奄包。方中黃柏具有清熱燥濕、瀉火除癥、解毒療瘡之效，生大黃具有涼血、攻積滯、祛瘀、解毒之效，二黃合用，達(dá)到活血祛瘀、清熱解毒之功，為君藥；生艾葉有溫經(jīng)止血、散寒止痛的作用，肉桂散寒止痛、溫經(jīng)通脈，生地榆涼血止血、清熱解毒、消腫斂瘡，川芎活血行氣、止痛，花椒溫中散寒、止痛、解毒，威靈仙通絡(luò)止痛，透骨草疏通經(jīng)絡(luò)，伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，8味藥合用以活血化瘀、通絡(luò)止痛，為臣藥；豬苓利水滲濕，黃芪補氣、固表、解毒，澤瀉利水滲濕、清熱之效，茯苓皮除水腫、安神，4味藥合用以利水滲濕、消腫固表，為佐藥。諸藥合用，達(dá)到清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕的作用。本方的特點是溫藥與涼藥合用，活血藥與滲濕藥并用，達(dá)到溫中有潤，活血并給邪以出路的效果。同時所有藥物均為生品，即不加以炮制直接使用，生藥藥效滲透性更強，在熱敷過程中可提升療效。十四味中藥置于熱敷鹽中并對熱敷鹽進(jìn)行加熱，熱敷鹽可長時間保持相應(yīng)溫度，并增加了滲透力，有助于促進(jìn)熱敷鹽熱溫進(jìn)入機體，同時將中藥藥效滲透至皮膚中，起到排濕、活血止痛、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。熱奄包長時間置于局部并保持適宜溫度，有利于中藥藥效在熱敷鹽溫?zé)醾鲗?dǎo)下，藥效緩慢進(jìn)入皮膚，使藥效持久發(fā)揮。中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛，通過具有清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕作用的十四味熱奄包的外敷，促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)疏通，則疼痛可逐漸減輕。而臨床中熱奄包熱敷的操作方法簡單便攜，價格低廉，也深受醫(yī)患青睞。

3.3 十四味熱奄包可改善凝血功能，減少血栓形成

凝血功能是指使血液從流動狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝固狀態(tài)的一種能力，其本質(zhì)是纖維蛋白血栓的合成［12］。FIB在凝血、止血過程中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)IB升高可激活血小板，增加血漿黏稠度，導(dǎo)致血栓形成［13］。有研究顯示，D-二聚體可以預(yù)測PICC置管后發(fā)生UEVT情況，置管后機體凝血機制被激活，可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，發(fā)生UEVT的概率上升［14］。現(xiàn)代藥理證實，黃柏可抑制氧自由基生成，從而對血管起到保護(hù)作用［15］，并可通過降低NO和一氧化氮合酶達(dá)到抗炎的作用［16］，現(xiàn)代藥理顯示，大黃可抑制血小板聚集，降低血栓形成［17］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者PT、APTT和FIB治療前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組在置管后30天D-二聚體水平較同一時間的觀察組及自身置管前1天均升高，提示PICC置管后發(fā)生血栓的風(fēng)險升高。D-二聚體是FIB降解時所產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，在血栓溶解時，血漿含量升高，但后期則會降低，故D-二聚體在整個血栓溶解的過程中，呈現(xiàn)一個先高后低的變化過程［18］。從本研究中可以看出，治療后觀察組的D-二聚體低于對照組，也可能提示在先高后低的溶栓過程中，觀察組即使發(fā)生了血栓，其溶栓時間也先于對照組。最終結(jié)果顯示，對照組PICC相關(guān)UEVT共有8例，發(fā)生率為13.33%，高于觀察組的1.67%，間接證明了D-二聚體水平對血栓的預(yù)測價值，同時說明自制十四味通絡(luò)熱奄包熱敷可減少血栓風(fēng)險，預(yù)防UEVT發(fā)生。最終對照組中靜脈血栓1級4例，2級3例，3級1例，觀察組中靜脈血栓患者僅1例1級，說明十四味通絡(luò)熱奄包不僅能降低PICC術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率，而且可降低靜脈血栓嚴(yán)重程度。

綜上所述，十四味通絡(luò)熱奄包具有清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕的作用，對PICC置管局部熱敷可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛，持續(xù)使用可預(yù)防D-二聚體升高，減少UEVT的發(fā)生，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-02-15 修回日期：2022-07-06）

（編輯：潘明志）