警惕野外的隱形殺手—低體溫

姚 娟 ,向鵬程,袁俊強(qiáng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶 400042

由于暴露在高寒、潮濕環(huán)境,戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克以及溺水等常伴低體溫的發(fā)生。低體溫是一種創(chuàng)傷過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥,寒冷環(huán)境中的低體溫更是致死的重要因素,在高寒戰(zhàn)場(chǎng)地區(qū)中更應(yīng)警惕。研究表明,各種原因?qū)е碌膰?yán)重低體溫病死率18%～80%,在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中,我軍因低溫所致的非戰(zhàn)斗減員高達(dá)20%。因此低體溫的致死性及嚴(yán)重性逐漸被重視,除此之外,國(guó)際戰(zhàn)傷救治指南和我軍戰(zhàn)術(shù)中均強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)士在脫離戰(zhàn)場(chǎng)火線到達(dá)掩體階段時(shí),要求實(shí)施必要的有效保溫、復(fù)溫措施。

1 低體溫的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別與評(píng)估

面對(duì)惡劣的環(huán)境,且有限測(cè)評(píng)工具條件下,使用“冷卡”評(píng)估法應(yīng)對(duì)傷員迅速評(píng)估,早期識(shí)別,盡早處理,可明顯降低傷員的病死率。通過(guò)評(píng)估傷員對(duì)外界刺激有無(wú)反應(yīng)、有無(wú)寒戰(zhàn)、有無(wú)活動(dòng)受限及意識(shí)是否改變等快速判斷患者是否出現(xiàn)低體溫及確定傷員低體溫嚴(yán)重程度?！袄淇ā痹u(píng)估適用于非專(zhuān)業(yè)人員。“冷卡”評(píng)估法引用田競(jìng)教授翻譯版。 “冷卡”評(píng)估工具見(jiàn)圖1。

圖1 “冷卡”評(píng)估工具

1.1低體溫的判斷

1.1.1快速辨別是否發(fā)生低體溫:(1)如果傷員清醒,可以簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn),同時(shí)觀察傷員有無(wú)寒戰(zhàn)(全身發(fā)抖) 、肢體活動(dòng)是否受限等。(2)如果傷員意識(shí)模糊或昏迷(呼之不應(yīng)或者呼之對(duì)外界的注意力不集中、淡漠、語(yǔ)言不連貫等) ,面色蒼白,肢端厥冷,傷員可能出現(xiàn)低體溫,需采取急救措施。

1.1.2快速判斷發(fā)生低體溫的嚴(yán)重程度:(1)輕度(35～32℃):傷員意識(shí)清楚,自我感覺(jué)不舒適,對(duì)外界的刺激可以做出反應(yīng),并存寒顫,皮膚蒼白濕冷、肢體活動(dòng)輕度受限,如不及時(shí)處理,病情急速加劇,甚至可達(dá)危險(xiǎn)狀態(tài)。(2)中度(32～28℃):傷員意識(shí)水平逐漸下降,寒顫消失,四肢冰涼,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng),肢體活動(dòng)消失。若不能在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效的干預(yù),體溫難以恢復(fù)正常。(3)重度(<28℃):傷員無(wú)意識(shí),全身木僵厥冷,昏迷,呼之不應(yīng),如不及時(shí)處理直接危及生命。

2 低體溫的處理

2.1未出現(xiàn)低體溫傷員的相關(guān)處理 首先脫離低溫環(huán)境,并對(duì)脫離低溫環(huán)境的傷員進(jìn)行保暖。在條件允許下盡快更換傷員潮濕的衣物,將傷員放在絕緣表面,同時(shí)用干熱毛毯、雨披襯墊、睡袋、醫(yī)療急救包等或任何干燥物品覆蓋傷員。低體溫的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)變化的過(guò)程,初步評(píng)估期間尚無(wú)低體溫發(fā)生的傷員,在遠(yuǎn)離低體溫環(huán)境或救援人員到來(lái)之前可能會(huì)再次發(fā)生低體溫的情況。因此,需動(dòng)態(tài)評(píng)估傷員,并假設(shè)每個(gè)傷員都會(huì)出現(xiàn)低體溫的情況。

2.2出現(xiàn)低體溫傷員的相關(guān)處理

2.2.1脫離低溫環(huán)境:在脫離火線到達(dá)掩體階段,隊(duì)員應(yīng)在確保安全情況下迅速帶離傷員。

2.2.2迅速保暖:將傷員放在絕緣表面,同時(shí)用干熱毛毯、雨披襯墊、睡袋、醫(yī)療急救包等任何干燥物品覆蓋傷員進(jìn)行保暖。

2.2.3進(jìn)行復(fù)溫:在野外條件允許下盡快使用復(fù)溫加熱毯、熱水殼等專(zhuān)用復(fù)溫裝備進(jìn)行復(fù)溫,如條件受限的情況下,將熱水壺、熱水袋等熱源放在傷員腋窩、胸部和背部進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫。

2.2.4動(dòng)態(tài)評(píng)估傷員的低體溫情況:應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估傷員的低體溫情況,掌握患者低體溫程度,掌握傷員情況。

2.2.5戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù):在后送時(shí),隊(duì)員應(yīng)輕柔地處理體溫過(guò)低的傷員并繼續(xù)保持患者水平臥位,使用保溫袋加強(qiáng)對(duì)傷員的保溫。重傷員和長(zhǎng)途成批后送傷員應(yīng)派衛(wèi)生人員后送,并攜帶氧氣、保護(hù)器材(如棉被、睡袋和保暖套等)、急救器材和熱飲料。

3 低體溫的急救方法

3.1被動(dòng)復(fù)溫法 被動(dòng)復(fù)溫法常用于輕度低體溫傷員。該法是為了減少低體溫惡化的必要應(yīng)急措施,給救護(hù)者爭(zhēng)取更多時(shí)間及為救治提供基礎(chǔ)生命支持。

3.1.1防止進(jìn)一步的熱量損失:通過(guò)絕緣防止進(jìn)一步的熱量損失來(lái)維持核心溫度。絕緣材料包括額外的衣服、毯子、被子、睡袋、絕緣墊等。絕緣的范圍盡可能有效地覆蓋傷員全身來(lái)最大限度地減少熱量損失。見(jiàn)圖2。

圖2 用毛毯進(jìn)行保溫

3.1.2延遲鍛煉:對(duì)于輕度低體溫的傷員,有足夠的能量?jī)?chǔ)備,最有效的復(fù)溫方式可以是讓患者步行,增加產(chǎn)熱,但對(duì)于(中)重度低體溫的傷員禁止強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)。低體溫的傷員應(yīng)盡可能保持溫暖,給予能量補(bǔ)充,并在運(yùn)動(dòng)前觀察。首選讓傷員坐立觀察30min,若無(wú)其他不適,在這段觀察期之后,可以讓患者警覺(jué)性站立。如果患者能夠毫無(wú)困難地站立,觀察30min無(wú)其他不適,則加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始,并在可耐受的情況下逐漸增加。整個(gè)過(guò)程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者,若有不適,應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行平臥等待救援人員的到來(lái)。

3.1.3救治傷員時(shí)動(dòng)作輕柔以防止心臟停搏:當(dāng)傷員處于嚴(yán)重的低體溫(<28°C時(shí)) ,血液流向外周被冷卻,并有可能在返回核心時(shí)冷卻心臟,增加心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)額外的血液回流也可能導(dǎo)致已經(jīng)無(wú)效泵送的心臟負(fù)荷增加。因此避免任何干擾,切記禁止主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),尤其是可能導(dǎo)致心臟驟停的四肢運(yùn)動(dòng)。

3.2主動(dòng)復(fù)溫法 主動(dòng)復(fù)溫法是通過(guò)給予傷員外部熱量以恢復(fù)體溫的方法。

3.2.1全身復(fù)溫法:全身復(fù)溫法主要用于中、重度低溫的傷員,包括加溫毯、熱水殼、紅外體外照射燈、加溫包裹、溫水浴、復(fù)溫機(jī)等。在野外環(huán)境有限條件下,加溫毯使用方便,簡(jiǎn)單易行,且設(shè)施裝備易攜帶,在我軍較為常用。但加溫毯不能直接作用于皮膚上,有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷,因此需要毛毯、衣物等一些薄絕緣材料進(jìn)行保護(hù)皮膚。見(jiàn)圖3。

圖3 加熱毯復(fù)溫法

3.2.2重要部位復(fù)溫法:上軀干復(fù)溫比四肢復(fù)溫更有效,加熱腋窩、胸部和背部,如果集中在腋窩、胸部和背部,外部熱量最有效,這些部位是熱傳遞最快的區(qū)域。隊(duì)友應(yīng)在傷員的胸部上方放置一個(gè)大的熱墊或毯子,延伸到腋窩和背部下方,如果條件有限,可以通過(guò)在皮膚和熱源之間放置一些薄絕緣材料來(lái)防止皮膚直接接觸,以防止灼傷皮膚。見(jiàn)圖4。

圖4 局部復(fù)溫法

3.2.3身體對(duì)身體的復(fù)溫:一個(gè)低體溫的傷員和另一個(gè)隊(duì)友可以同時(shí)在一個(gè)睡袋里,通過(guò)身體對(duì)身體的復(fù)溫來(lái)減緩傷員顫抖產(chǎn)熱的增加,從而減少顫抖而使傷員更舒適,但最大弊端是延遲撤離。如果條件許可,環(huán)境安全,人員充足,并且不會(huì)延遲撤離及耽誤傷員轉(zhuǎn)運(yùn),身體對(duì)身體的復(fù)溫可用于亞低溫,以提高患者的熱舒適度。見(jiàn)圖5。

圖5 身體對(duì)身體的復(fù)溫

4 低體溫預(yù)防

(1)采取一切措施進(jìn)行保暖,避免自身熱量散失。(2)及時(shí)補(bǔ)充能量,人體在寒冷環(huán)境中要維持體溫,身體代謝必然增加,體力消耗增多, 只有增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量才能滿足人體需要。(3)熱身活動(dòng),通過(guò)運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生熱量,抵抗外界惡劣環(huán)境。

總之,低體溫在野外高寒地區(qū)發(fā)生率較高,我軍戰(zhàn)士應(yīng)利用測(cè)評(píng)工具迅速的進(jìn)行判斷,盡早開(kāi)始實(shí)施必要的預(yù)防措施、有效保溫以及復(fù)溫,從而提高我軍戰(zhàn)斗能力。

作者貢獻(xiàn)聲明:姚娟:文獻(xiàn)檢索、資料整理、論文撰寫(xiě);向鵬程:素材收集、圖片拍攝;袁俊強(qiáng):選題、文章設(shè)計(jì)、論文修改