微創(chuàng)治療連枷胸的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

張 斌,齊 琦,晁 棟,李慶新

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院心胸外科,蘭州 730050

連枷胸為暴力導(dǎo)致的胸部損傷[1]。因患者存在多根多處肋骨骨折,胸壁穩(wěn)定性喪失,肺部受壓,故其多存在程度不同的呼吸受限及反常呼吸[2]。此外,因胸部創(chuàng)傷及疼痛的影響,連枷胸患者無(wú)法正常呼吸,以致潮氣量大幅降低,呼吸功能障礙,嚴(yán)重者可引發(fā)呼吸衰竭,甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。既往研究認(rèn)為,對(duì)于連枷胸,若患者不存在嚴(yán)重肺挫傷、顱腦損傷等手術(shù)禁忌證,可行手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,連枷胸手術(shù)禁忌證已逐漸放寬,其相對(duì)禁忌證范圍也逐漸減少,這就給相當(dāng)多的連枷胸患者提供了手術(shù)治療的選擇。目前,對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌證的連枷胸患者,開(kāi)展手術(shù)已成為臨床共識(shí)。實(shí)踐證明,連枷胸行手術(shù)治療可恢復(fù)胸廓結(jié)構(gòu)及功能,解除肺部壓迫,糾正呼吸受限及反常呼吸,改善呼吸功能[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡逐漸應(yīng)用于肋骨骨折的外科治療,與開(kāi)胸手術(shù)比較,胸腔鏡手術(shù)切口小,對(duì)胸壁及肌肉損傷小,視野清晰,能精準(zhǔn)行肋骨骨折內(nèi)定、肺修補(bǔ)及胸腔止血等。有研究顯示[5],與開(kāi)胸比較,胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。目前從最初的三孔胸腔鏡手術(shù)逐漸被單孔胸腔鏡手術(shù)取代。資料顯示,胸腔鏡治療連枷胸盡管可達(dá)到上述目的,但手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)共識(shí),且患者術(shù)后常易發(fā)生肺部并發(fā)癥,影響患者康復(fù)[6]。本研究回顧性分析2016年1月—2021年6月筆者醫(yī)院行胸腔鏡治療的連枷胸患者的臨床資料,以探究胸腔鏡治療的最佳時(shí)機(jī),并分析術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為多根多處肋骨骨折,伴有胸壁軟化及反常呼吸;(3)閉合性胸部創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有手術(shù)禁忌證;(2)有胸部手術(shù)史;(3)合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷;(4)肝腎功能不全;(5)依從性差。

本組連枷胸患者57例,按照手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為早期組(31例)和延期組(26例),兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(2021KYLL057)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

早期組于傷后<72h行胸腔鏡治療,延期組于傷后≥72h行胸腔鏡治療?；颊呷砺樽?雙腔氣管插管。健側(cè)臥位,患側(cè)腋中線第7肋間為觀察孔,置入胸腔鏡探查胸腔,若伴有血胸及肺裂傷,進(jìn)行相應(yīng)的處理。然后根據(jù)所需固定肋骨的部位選擇長(zhǎng)3～4cm切口,逐層切開(kāi),顯露骨折斷端,復(fù)位骨折斷端,選擇合適的肋骨環(huán)抱接骨板固定,以同樣的方法固定其他肋骨骨折,根據(jù)情況放置胸腔引流管后關(guān)胸。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo),術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);早期組脫機(jī)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于延期組(P<0.05)。見(jiàn)表2。早期組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組(P<0.05)。見(jiàn)表3。 經(jīng)單因素分析,結(jié)果表明發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥與無(wú)術(shù)后肺部并發(fā)癥患者的年齡、傷后至手術(shù)時(shí)間、肋骨骨折數(shù)目、合并臟器損傷、合并骨折、手術(shù)時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間均有差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。 經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明年齡≥60歲、傷后至手術(shù)時(shí)間≥72h、肋骨骨折數(shù)目>5根、手術(shù)時(shí)間>180min、脫機(jī)時(shí)間>48h為導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 影響術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的單因素分析

表5 影響術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

作為胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷,連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸可使縱隔擺動(dòng),致使肺通氣功能受限[7]?；謴?fù)胸廓外形,解除反常呼吸是臨床治療連枷胸的基本原則[8]。胸腔鏡治療連枷胸不但遵循上述基本原則,能夠達(dá)到穩(wěn)定胸壁,恢復(fù)正常呼吸的目的,且具有微創(chuàng)特點(diǎn),有助于患者術(shù)后康復(fù)[9]。胸腔鏡治療連枷胸盡管可達(dá)到上述目的,但既往研究多認(rèn)為連枷胸患者傷后72h內(nèi)存在病情不穩(wěn)、生理機(jī)能紊亂、肌肉水腫等狀況,若在此期間行手術(shù)治療常易引發(fā)多種肺部并發(fā)癥,增加患者風(fēng)險(xiǎn)[10]。但近年來(lái)研究證明,對(duì)于達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證要求的連枷胸患者,傷后72h內(nèi)給予胸腔鏡治療不但可獲得較好的療效,且可減少肺部并發(fā)癥[11]。

本研究中,早期組手術(shù)時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率均少于延期組,說(shuō)明與受傷72h后胸腔鏡治療連枷胸相比較,受傷72h內(nèi)胸腔鏡治療可縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后損傷恢復(fù),縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。因連枷胸患者骨折斷端較多,若延遲牢固固定,骨折斷端移動(dòng)會(huì)加重胸部組織創(chuàng)傷,增大治療難度[12]。連枷胸可導(dǎo)致嚴(yán)重炎癥免疫反應(yīng),致使胸部發(fā)生繼發(fā)性病理改變,加重肺損傷,引發(fā)局部組織水腫,這樣不但增加了手術(shù)難度,還會(huì)使肺部并發(fā)癥顯著增多[13]。此外,受傷72h后部分胸部創(chuàng)傷組織已初步愈合,如在此期間再行手術(shù),則需將已初步愈合組織重新切開(kāi),從而導(dǎo)致二次傷害,引發(fā)肺部術(shù)后并發(fā)癥[14]。早期治療可盡早牢固內(nèi)固定骨折斷端,既可恢復(fù)胸廓外形,解除反常呼吸,恢復(fù)正常呼吸功能,還可有效避免骨折斷端移動(dòng),減少胸部組織損傷。早期治療可盡早緩解炎癥免疫反應(yīng),抑制肺部繼發(fā)性病理改變,促進(jìn)患者康復(fù)[15];也可盡早緩解或解除患者胸部疼痛,使患者敢于呼吸,從而有效促進(jìn)肺功能恢復(fù),減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[16]。

本研究多因素Logistic回歸分析表明年齡≥60歲、傷后至手術(shù)時(shí)間≥72h、肋骨骨折數(shù)目>5根、手術(shù)時(shí)間>180min、脫機(jī)時(shí)間>48h為導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究證明,連枷胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與患者身體機(jī)能、損傷嚴(yán)重程度關(guān)系密切[17]。隨年齡的增大,患者自我調(diào)節(jié)機(jī)能逐漸降低,傷后常易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥免疫反應(yīng),加重患者機(jī)體損傷[18]?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、肋骨骨折數(shù)目越多,其繼發(fā)性損傷就越嚴(yán)重,從而增加手術(shù)難度,手術(shù)及脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng),致使術(shù)后恢復(fù)緩慢,術(shù)后肺部并發(fā)癥增多[18-19]。

總之,傷后早期胸腔鏡治療連枷胸可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),減少肺部并發(fā)癥。且年齡≥60歲、傷后至手術(shù)時(shí)間≥72h、肋骨骨折數(shù)目>5根、手術(shù)時(shí)間>180min、脫機(jī)時(shí)間>48h為導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床治療過(guò)程中需特別重視上述因素,以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)聲明：張斌:研究設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě); 齊琦:病例搜集;晁棟:病例搜集及統(tǒng)計(jì)分析;李慶新:研究指導(dǎo)及修改