先天性小耳畸形耳甲腔美學(xué)重建的研究進(jìn)展

趙靖 康深松

[摘要]耳廓因其復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，在整形外科體表器官再造中具有嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)性。良好的耳廓形態(tài)需要耳廓各亞單位的重建，耳甲腔位于耳廓的中央，對耳廓的整體美觀起著重要作用。數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步為耳廓再造帶來了便利。本文就耳甲腔美學(xué)重建的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形；耳甲腔；數(shù)字化技術(shù)；組織工程；三維立體結(jié)構(gòu)

[中圖分類號]R764? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0187-03

Research Progress on Aesthetic Reconstruction of Auricular Cavity in Congenital Microtia

ZHAO Jing1，KANG Shensong2

（1.Department of Plastic Surgery，Henan University，Peoples

Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China; 2.Department of Plastic Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Due to its complex three-dimensional structure，the auricle is a serious challenge in the reconstruction of surface organs in plastic surgery.Good shape of the auricle requires reconstruction of each subunit of the auricle.The concha cavity is located in the center of the auricle，which plays an important role in the overall appearance of the auricle.The progress of digital technology has brought convenience to auricle reconstruction.This article is intended to review the research progress of aesthetic reconstruction of the concha cavity.

Key words： congenital microtia; ear a cavity; digital technology; tissue engineering; three-dimensional structure

先天性小耳畸形，是指耳廓外形發(fā)育不佳，患者常常表現(xiàn)為外中耳發(fā)育不全或伴頜面部畸形，其在頭顱面部畸形中排第二，僅次于唇腭裂畸形，在我國的發(fā)病率約為新生兒中3.06/10 000[1-4]。外耳是一個(gè)很復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，包括外耳輪、耳輪腳、對耳輪及其上下腳、耳屏間切跡、耳垂、耳屏和對耳屏、耳甲腔、耳甲艇、外耳道口、三角窩及舟狀窩等14項(xiàng)解剖結(jié)構(gòu)[5]。由于外耳解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，使得耳廓再造成為一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

1? 小耳畸形分型

對于先天性小耳畸形的分型，不同學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)和臨床實(shí)踐提出不同的分類方法。Nagata[6]提出的分型方法為耳垂型、耳甲腔型、小耳甲腔型及無耳畸形，其中耳垂型小耳畸形最常見，耳垂畸形表現(xiàn)為殘耳僅余小皮贅或僅有異位的耳垂，亦可殘余少量耳輪軟骨，耳甲、耳屏及外耳道均缺如。Marx、Tanzer等在他們臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上也提出了不同的分類方法，將先天性小耳畸形分為三度：I度，耳廓個(gè)別解剖標(biāo)志可辨認(rèn)；Ⅱ度，耳廓部分解剖標(biāo)志可辨認(rèn)；Ⅲ度，耳廓呈一小皮贅或無耳畸形[7]。Tanzer[8]將小耳畸形分為五型：I型為無耳畸形；Ⅱ型耳廓完全發(fā)育不良；Ⅲ型耳廓中1/3發(fā)育不良；IV型耳廓上1/3發(fā)育不良；V型為招風(fēng)耳畸形。不同類型的小耳畸形臨床特點(diǎn)、組織發(fā)育不同，對其進(jìn)行耳廓再造時(shí)往往需進(jìn)行不同的考量，重建重點(diǎn)及方法會(huì)有不同。

2? 耳甲腔的構(gòu)成

耳廓由14個(gè)亞解剖結(jié)構(gòu)組成，耳輪為耳廓卷曲的游離緣，向前終止于耳輪腳，耳輪前方有一與其大致平行的隆起，為對耳輪，對耳輪前方的凹陷是耳甲，耳甲被耳輪腳分為上、下兩部分，上部分稱為耳甲艇，下部分即為耳甲腔。耳甲腔由耳屏、對耳輪、耳輪腳等圍成[9-10]，耳甲腔位于外耳中央?yún)^(qū)域，是耳廓亞單位中的重要結(jié)構(gòu)。再造一深陷、三維立體的耳甲腔可以使耳廓外觀更顯真實(shí)、更具三維立體形態(tài)，增加美感。

3? 耳甲腔重建的手術(shù)方法

良好的耳廓形態(tài)需要耳廓各亞單位的重建，手術(shù)效果主要取決于耳廓支架的雕刻和耳廓支架表面覆蓋皮膚的質(zhì)與量，耳廓各亞單位的重建一直是臨床醫(yī)師努力的重點(diǎn)。對于耳甲腔的美學(xué)重建，離不開其四周各亞單位的立體構(gòu)建；長期以來，不同學(xué)者采用不同手術(shù)方式，取得了不同效果。

Tanzer[11]提出的四期法耳廓再造中，在第四期手術(shù)時(shí)通過在相當(dāng)于耳甲腔的解剖位置形成一“U”形局部皮瓣，將該皮瓣內(nèi)卷形成耳屏；然后切除乳突區(qū)皮下軟組織形成一深凹，凹陷部創(chuàng)面游離植皮修復(fù)，以此形成并加深耳甲腔，但該方式重建的耳甲腔立體感不強(qiáng)，移植皮膚的回縮也會(huì)影響后期耳甲腔的外形。Brent[12]之后又提出通過在耳支架上插入一個(gè)“J”形軟骨來再造耳屏，加深耳甲腔，但該方式再造耳屏臃腫，使得重建的耳甲腔立體感仍欠缺。Nagata[6]雕刻耳支架時(shí)在基座對耳輪部位增加一個(gè)“Y”形軟骨，增加了對耳輪及其上下腳的高度，并在耳屏區(qū)域基底下增加一軟骨，增加了耳屏的高度，增高的對耳輪及耳屏圍成一深陷的耳甲腔。莊洪興和王煒[9]根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)提出，對于單側(cè)小耳畸形患者，進(jìn)行部分外耳道成形，不進(jìn)入中耳腔，相當(dāng)于形成一盲端外耳道，耳屏后有了“耳道”這一結(jié)構(gòu)，視覺上增加了耳甲腔立體感，再造耳廓外形更好。國內(nèi)外耳整形再造的先驅(qū)者們根據(jù)不同手術(shù)方法、不同病例提出了不同的手術(shù)方案，取得了相應(yīng)效果，但重建的耳甲腔外觀上仍具有立體感不強(qiáng)、移植皮膚回縮的問題，影響遠(yuǎn)期效果。

有學(xué)者提出[13]，殘耳組織深部存在殘耳軟骨及其軟組織，此區(qū)域是再造耳廓的耳甲腔區(qū)。這些殘耳軟骨及組織的存在，會(huì)導(dǎo)致再造耳廓耳甲腔深度過淺。為形成足夠深度的耳甲腔，通常需要去除這些殘耳軟骨及組織，使再造耳耳甲腔更逼真；也可以在支架下部深面增加一軟骨塊，來加深耳甲腔。Chin等[14]研究顯示若完整去除耳垂型小耳畸形的殘耳軟骨，會(huì)形成一個(gè)很大的深凹，這種深凹會(huì)使殘余軟骨構(gòu)成的耳屏支架在一側(cè)傾斜，從而使再造的耳屏基底不平穩(wěn)，影響再造耳屏及耳廓整體形態(tài)。研究者通過在耳屏下固定一塊立方形軟骨作為底座，增加了耳屏的突起及穩(wěn)定性，使耳甲腔顯得更突出。同時(shí)報(bào)道了4例患者術(shù)后因皮膚短缺和緊張而發(fā)生了耳屏區(qū)域的軟骨暴露，通過去除該立方形軟骨，使耳屏高度降低，問題得以解決。臨床實(shí)踐證實(shí)，通過去除耳甲腔區(qū)域殘耳組織及軟骨，可加深耳甲腔。

Li等[15]進(jìn)行耳廓再造時(shí)在三期手術(shù)時(shí)去除耳甲腔區(qū)筋膜、脂肪組織及殘余軟骨，深達(dá)顱骨骨膜，形成一深陷的耳甲腔創(chuàng)面，術(shù)中設(shè)計(jì)應(yīng)用殘耳皮瓣覆蓋耳甲腔創(chuàng)面，以預(yù)防術(shù)后攣縮、耳甲腔變淺，取得了滿意的效果。于麗等[16]在應(yīng)用擴(kuò)張法行耳廓再造時(shí)，將殘耳組織設(shè)計(jì)成各種皮瓣，用于再造耳廓各亞單位的細(xì)微結(jié)構(gòu)。將耳甲腔前面的皮膚設(shè)計(jì)成皮瓣，折疊形成耳屏，去除耳甲腔下方的包括殘耳軟骨在內(nèi)的殘耳組織，以加深耳甲腔，殘耳組織修成薄皮瓣，覆蓋耳甲腔區(qū)創(chuàng)面，不足時(shí)再輔以游離植皮，取得了滿意的效果。這些學(xué)者通過去除耳甲腔區(qū)殘耳軟骨及組織，加深了耳甲腔，創(chuàng)面應(yīng)用殘耳皮瓣覆蓋，形成深陷的耳甲腔。

楊嫻嫻等[17]在雕刻好的支架下方增加剩余長方形軟骨，加高底板厚度，加深耳甲腔。Xu等[18]將剩余軟骨制作成耳屏及對耳屏復(fù)合體，固定在雕刻好的耳支架下方，增加了耳屏突出度，加深耳甲腔。Dong等[19]采用全擴(kuò)張技術(shù)行耳再造，將肋軟骨設(shè)計(jì)成不同亞單位并堆疊起來形成多層結(jié)構(gòu)，使再造的耳甲腔顯現(xiàn)，這種應(yīng)用軟骨“堆疊”框架的方式增高了對耳輪及耳屏的突出度，增加了耳廓立體感，獲得了患者較高滿意度。這些學(xué)者們通過提升耳甲腔周圍組織的高度，形成深陷的耳甲腔，使得再造耳廓更加立體。

綜上所述，耳甲腔的美學(xué)重建往往通過提升耳甲腔四周各亞單位的高度以及降低耳甲腔深度來完成。部分學(xué)者在行耳甲腔創(chuàng)面修復(fù)時(shí)采用游離植皮的方式，來彌補(bǔ)皮膚的不足，但有時(shí)常出現(xiàn)皮膚攣縮、影響耳甲腔的立體效果。臨床上耳甲腔的重建，仍需加強(qiáng)改進(jìn)，是需進(jìn)一步關(guān)注的焦點(diǎn)。

4? 數(shù)字化技術(shù)用于耳甲腔美學(xué)重建

近年來，數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)療工作帶來極大便利，同時(shí)為術(shù)中耳廓軟骨支架的雕刻拼接提供了很大幫助。

傳統(tǒng)的耳廓支架的雕刻應(yīng)用“電影投射”的原理，使用廢棄的X線片，放置在健側(cè)耳廓上，用畫線筆勾勒出健側(cè)耳廓的輪廓，作為術(shù)中患側(cè)耳廓支架雕刻的參考，但用X線片勾勒出的僅是二維結(jié)構(gòu)，不能很好地反映出再造耳廓的細(xì)節(jié)性結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致耳廓各亞解剖結(jié)構(gòu)及再造耳廓整體外形欠佳。而數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，能夠提供出立體的三維結(jié)構(gòu)模型，彌補(bǔ)了這些不足。Jung等[20]和Hatamleh[21]采用螺旋CT掃描健耳，選定相關(guān)數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)換成3D模型，并鏡像形成患側(cè)耳廓三維支架，并對該支3D支架進(jìn)行了修改，使其更適用于Nagata法耳再造術(shù)，使耳廓立體感加強(qiáng)，提高了耳重建手術(shù)的水平，術(shù)后患者滿意度高。Song等[22]和Rodríguez-Arias等[23]采用高分辨率表面3D掃描儀掃描患者健側(cè)耳廓，鏡像化處理獲得患耳模型，之后將患耳模型分割成耳廓各亞組成部分，即耳屏、對耳輪等結(jié)構(gòu)，分別進(jìn)行3D打印，用于術(shù)中耳廓細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的雕刻，對耳甲腔的重建亦有幫助。趙尚華和康深松[24]在3D打印技術(shù)輔助下對合并顱頜面不對稱的小耳畸形患者行耳廓再造，定位準(zhǔn)確、再造耳廓形態(tài)逼真、立體感強(qiáng)，醫(yī)患認(rèn)可度高。

多數(shù)臨床醫(yī)師在耳廓再造領(lǐng)域已取得滿意效果，但借助數(shù)字化技術(shù)用于重建耳甲腔的關(guān)注不夠，缺乏相應(yīng)的描述和文獻(xiàn)報(bào)道，如何應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)輔助構(gòu)建三維立體的耳甲腔值得進(jìn)一步研究探討。

5? 組織工程技術(shù)用于耳甲腔美學(xué)重建

組織工程技術(shù)是一新興學(xué)科，主要是通過從人體或異體獲得少量自體組織，提取種子細(xì)胞并經(jīng)過體外擴(kuò)增后種植到支架材料上，經(jīng)過體外培養(yǎng)形成工程化組織，然后進(jìn)行臨床移植，以修復(fù)組織缺損[25]。在小耳畸形重建領(lǐng)域，已有相關(guān)報(bào)道。Cao等[26]將牛關(guān)節(jié)軟骨中分離的軟骨細(xì)胞植入人體耳廓形狀的聚乙醇酸-聚乳酸模板中，然后植入小鼠皮下，獲得了新生軟骨，該新生軟骨與人體耳廓復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)非常相似，為組織工程耳廓再造帶來了希望；Yanaga等［27］首次在人體內(nèi)培養(yǎng)軟骨細(xì)胞，并用形成的軟骨組織雕刻成耳支架，用于耳廓再造，術(shù)后隨訪再造耳廓形態(tài)良好，家屬滿意度高。Cohen等[28]將人耳軟骨細(xì)胞播種在天然合成的支架上，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)，組織工程耳廓可以精確復(fù)制出患者特有的耳廓解剖結(jié)構(gòu)，構(gòu)建出患者特異性人類耳廓，對耳甲腔的美學(xué)重建亦有指導(dǎo)意義。Zhou等[29]結(jié)合體外培養(yǎng)技術(shù)和復(fù)合生物降解的支架，在體外成功構(gòu)建了患者特異性耳形軟骨，并成功用于5例先天性小耳畸形患者的耳廓重建，隨訪美學(xué)效果滿意。Bhamare等［30］培養(yǎng)出了具有異種移植的生物相容性、穩(wěn)定力學(xué)性能的脫細(xì)胞山羊耳廓軟骨，為組織工程耳廓的臨床應(yīng)用提供了潛力。前不久，美國再生醫(yī)學(xué)公司3D Bio Therapeutics在一新聞發(fā)布會(huì)上報(bào)道了一名患有先天性小耳畸形的女性患者成功移植世界首例由自體細(xì)胞制成的3D打印耳朵的案例。他們通過從畸形耳中采集一小團(tuán)細(xì)胞，體外培養(yǎng)并3D打印成耳朵形狀，制成耳部植入物完成移植。移植耳中的軟骨組織不斷再生，并且它由患者自身細(xì)胞制成，排斥反應(yīng)可能性很小。該成功標(biāo)志著組織工程技術(shù)向前邁出重要一步，是再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展。

目前，應(yīng)用組織工程技術(shù)進(jìn)行耳廓再造雖取得一定的臨床效果，但對耳廓的美學(xué)重建不夠關(guān)注，且術(shù)后耳廓形態(tài)不夠清晰、立體。如何應(yīng)用組織工程技術(shù)使耳廓各亞單位顯現(xiàn)良好，包括重建一深陷、立體的耳甲腔，亦需進(jìn)一步探索、研究。

6? 展望

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者及其家屬對耳廓外觀有著更高的期待，耳廓各亞單位的呈現(xiàn)對于構(gòu)建出更加立體的耳廓外形具有重要意義。而耳甲腔位于耳廓的中央?yún)^(qū)域，對再造耳廓整體外形起著重要作用，一個(gè)深陷、立體的耳甲腔，可使再造耳廓整體看起來更為逼真。對耳廓各亞單位的美學(xué)構(gòu)建，國內(nèi)外學(xué)者通過臨床實(shí)踐，取得了較為滿意的效果，但重建的耳甲腔形態(tài)仍期待改進(jìn)。組織工程技術(shù)的興起為整形和重建手術(shù)帶來了新的希望，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用使再造耳廓的形態(tài)更加逼真，有效推動(dòng)了先天性小耳畸形治療領(lǐng)域的發(fā)展，為小耳畸形患者帶來福音。

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[收稿日期]2022-03-25

本文引用格式：趙靖，康深松.先天性小耳畸形耳甲腔美學(xué)重建的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：187-190.