食道異物誘發(fā)Ludwig’s angina 繼發(fā)Ⅱ度喉梗阻1 例

石美琴 吳建芳

路德維希咽峽炎（Ludwig’s angina, LA）又稱為壞死性頸筋膜炎，是口底、頜下和頸部的一種彌漫性壞死性感染，病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，常并發(fā)膿毒癥、肺炎、窒息、膿胸及心包炎，當(dāng)LA 累及頜下和舌下間隙時(shí)，由于靠近咽喉及氣道，感染從舌下間隙擴(kuò)散到會(huì)厭易引起氣道阻塞，誤診和延誤治療常常導(dǎo)致患者死亡[1，2]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)及時(shí)的氣道管理、抗生素治療、先進(jìn)的成像技術(shù)以及外科手術(shù)治療，LA 目前的病死率降至8%，而入住ICU 的LA 患者，病死率仍為10.34%[3，4]。牙源性感染、扁桃體周圍膿腫、腮腺炎、中耳炎或頭頸部手術(shù)為L(zhǎng)A 發(fā)生的常見(jiàn)原因，其中牙源性感染是主要原因[5]，食道異物后繼發(fā)LA 極為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。糖尿病不僅是該病的主要危險(xiǎn)因素之一，合并糖尿病還會(huì)增加患者死亡率。我院于2019年收治1 例因食道異物后出現(xiàn)LA，后繼發(fā)喉梗阻Ⅱ°合并糖尿病的患者，經(jīng)過(guò)38d 的治療與觀察，患者病情平穩(wěn)后出院。

1 臨床資料

患者，女，57 歲，因“誤吞雞骨取出后4d，左頸部腫脹2d”急診入院，自覺(jué)無(wú)法平躺，咽部疼痛、飲水嗆咳、吞咽困難。左頸部觸及彌漫性腫脹，壓痛明顯，皮溫增高。喉鏡檢查：咽腔腫脹明顯，會(huì)厭腫脹，披裂腫脹，聲門及梨狀窩無(wú)法暴露。生化異常值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：23.15×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：20.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：89.8%，測(cè)指末血糖：11.5mmol/L。入院后立即在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)解除喉梗阻癥狀。術(shù)后第一d T 39.3℃，心率136~140 次/分，F(xiàn)IB（纖維蛋白原）8.374g/l 報(bào)危急值，尿素氮9.5mmol/l，高于正常，下頜部仍較腫脹。頸、胸部CT 顯示口咽、喉咽、頸段-上胸段食管周圍、左側(cè)頸部軟組織及縱膈彌漫性感染伴大量積氣（圖1），術(shù)后一w 血培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌，患者有繼發(fā)全身膿毒血癥，感染性休克的可能，入監(jiān)護(hù)室，告病危，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、丁胺卡鈉和奧硝唑三聯(lián)抗炎，并于入院后第4d、第12d 兩次全麻下行頸部切開(kāi)排膿引流，留置負(fù)壓引流管。術(shù)后繼續(xù)三聯(lián)抗感染，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，每日兩次碘爾康清潔沖洗傷口，予白蛋白靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、鼻飼飲食，監(jiān)測(cè)和控制血糖。經(jīng)過(guò)38d 的治療和護(hù)理，患者體溫正常、傷口無(wú)紅腫滲出，會(huì)厭披裂腫脹明顯好轉(zhuǎn)，CT 示頸、胸部積氣吸收、感染消退（圖2），拔除胃管后出院。

圖1 口咽、喉咽、頸段- 上胸段食管周圍、左側(cè)頸部軟組織及縱膈彌漫性感染伴大量積氣CT

圖2 頸部積氣吸收、感染消退CT

2 討論

2.1 積極控制感染源

LA 的常見(jiàn)病因?yàn)檠涝葱愿腥?，LA 的患者中約73.1%的患者由牙源性感染引起，感染通常來(lái)自第二、第三磨牙的根部[6]。該案例患者因無(wú)明顯誘因性咽痛或呼吸困難來(lái)院就診，4d 前曾因誤吞雞骨自行取出，無(wú)牙源性感染史，臨床診斷過(guò)程中容易漏診。從本病例可以得出，食道異物處置不當(dāng)引起下頜間隙感染可能是LA 的病因之一，對(duì)于初次接觸該類疾病的醫(yī)務(wù)工作者，不可忽視該類疾病，若治療手段有限，應(yīng)當(dāng)盡早將其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。食道異物繼發(fā)下頜間隙感染若沒(méi)有得到有效治療，可擴(kuò)散到遠(yuǎn)處，最終導(dǎo)致頸深部組織廣泛感染。該患者口腔衛(wèi)生知識(shí)較差，異物取出后，未行進(jìn)一步口腔清潔，對(duì)疾病認(rèn)知不足，出現(xiàn)呼吸困難后才來(lái)院就診，進(jìn)一步加重診療困難。研究顯示，對(duì)口腔知識(shí)的健康教育和幫助患者樹(shù)立正確的健康認(rèn)知是成功診斷和治療LA 的關(guān)鍵[7]。因此，應(yīng)加強(qiáng)食道異物后患者的口腔健康知識(shí)教育，出現(xiàn)食道異物后需至醫(yī)院進(jìn)行檢查處置，異物取出后出現(xiàn)頸部不適應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。LA 的抗生素治療，多推薦聯(lián)合使用氨芐西林±舒巴坦與克林霉素或甲硝唑[5]，也有研究經(jīng)驗(yàn)性予以“三聯(lián)”抗生素（美羅培南、萬(wàn)古霉素、奧硝唑）治療。本案例則采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、丁胺卡鈉和奧硝唑三聯(lián)抗炎治療，原因在于多數(shù)案例提示LA 多為需氧菌及厭氧菌混合感染，所以通過(guò)頭孢類藥物光譜抗菌、丁胺卡鈉針對(duì)需氧菌、奧硝唑針對(duì)厭氧菌治療[8]。

2.2 建立通暢的引流

早期手術(shù)引流減壓不僅可以有效排膿，還可防止氣道進(jìn)一步損害，同時(shí)可加強(qiáng)抗生素的滲透，比單獨(dú)抗生素保守治療更能解決患者呼吸不暢。在手術(shù)切開(kāi)引流后，仍需要每天沖洗膿腔防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，在國(guó)際造口師的指導(dǎo)下，醫(yī)生每日兩次進(jìn)行換藥處置，根據(jù)患者傷口愈合階段選擇合適敷料，給傷口提供一個(gè)良好愈合環(huán)境，減輕患者疼痛、減少換藥次數(shù)。首先準(zhǔn)備換藥所需的物品，包括：甲硝唑溶液、過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、凡士林紗條、利多卡因注射液、20ml 空針若干，以及換藥需用的常規(guī)物品。由于換藥會(huì)導(dǎo)致患者急劇疼痛，換藥前30min 予以特耐40mg 靜推，減輕局部組織疼痛。排出膿液、并切除所有壞死組織，是抗生素功效和最終愈合所需的必要條件[9]。醫(yī)生需要剪去術(shù)腔灰色壞死組織，清理膿臭分泌物，先用利多卡因15ml 沖洗術(shù)腔，后用雙氧水60ml 沖洗，然后用甲硝唑200ml 沖洗，最后用生理鹽水200ml 沖洗術(shù)腔。沖洗完畢，使用6 塊凡士林紗條放入患者頸前術(shù)腔左、右、上、下、前方；最后覆蓋無(wú)菌紗布2 塊，用膠布固定。在醫(yī)生沖洗過(guò)程中，護(hù)士需及時(shí)抽吸沖洗液，在患者胸前放置防水尿墊防止污染衣物和床單位；觀察換藥中患者有無(wú)不適、神志及明顯痛苦表情。此外，體外持續(xù)引流也是排膿方式之一，該患者術(shù)后放置負(fù)壓引流裝置，需每日觀察引流液的色、質(zhì)、量。有研究顯示，負(fù)壓封閉式引流患者4d 可以拔除引流管，使用該法有助于縮短該類患者的病程[10]。目前臨床大多使用單管引流裝置進(jìn)行引流，近期有研究顯示，持續(xù)雙管引流可降低患者治療時(shí)間，它需在換藥前撤除負(fù)壓裝置，用50ml 注射器從一側(cè)引流管注射碘伏或生理鹽水，膿腔內(nèi)的沖洗液從另一側(cè)流出，兩側(cè)交替沖洗[11]。該方法較常規(guī)雙腔引流能夠顯著降低患者治愈時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛評(píng)分和抗生素使用天數(shù)，期望應(yīng)用在今后LA 的治療中。

2.3 氣道管理

LA 最嚴(yán)重的合并癥即為呼吸道阻塞引起的窒息，窒息原因多起源于咽旁或咽后水腫引起的聲門上梗阻。患者頸部明顯腫脹，容易壓迫呼吸道，造成上呼吸道阻塞，尤其對(duì)于合并咽旁間隙或者咽后間隙感染的患者，除腫脹壓迫外，膿腫破潰后膿液流入上呼吸道，明顯增加了上呼吸道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)遇到緊急上呼吸道阻塞的情況時(shí)，可行氣管切開(kāi)術(shù)。由于氣管切開(kāi)術(shù)會(huì)增加感染向氣管前間隙及縱膈擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生會(huì)審慎選擇行氣管切開(kāi)。由于該患者入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生Ⅱ°喉梗阻，無(wú)法平臥，為了避免頸部膿腫壓迫氣道引起窒息，入院后便行氣管切開(kāi)術(shù)。患者術(shù)后感染無(wú)法控制，體溫升高導(dǎo)致全身及氣道水分散失增多，雖行氣管切開(kāi)后仍存在呼吸急促、呼吸不暢癥狀，后行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)主支氣管、葉支氣管、段支氣管痰痂較多，因此術(shù)后氣道護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)注意維持氣道通暢、防止痰痂阻塞氣道。臨床常規(guī)的濕化方式包括持續(xù)濕化和間歇濕化兩種，由于兩種濕化方式濕化液均作用于氣道上端，無(wú)法送至葉支氣管和段支氣管。因此，為了保持氣道通暢，防止痰痂堵塞氣道，在患者吸氧裝置間增加恒溫正壓濕化罐，模擬呼吸機(jī)給予患者正壓濕化，將直接氧氣吸入更改為恒溫濕化氧氣吸入，并加強(qiáng)吸痰，最終患者呼吸困難癥狀逐漸緩解。

2.4 合并糖尿病后的處理

研究發(fā)現(xiàn)，22.6%的LA 患者并存有糖尿病，糖尿病不僅是該病的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)增加患者死亡率，研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的牙源性感染引起的重癥蜂窩織炎合并糖尿病患者的死亡率可高達(dá)67%[6，12]。患者由于持續(xù)的高血糖和血糖控制不佳導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的削弱而易于發(fā)生細(xì)菌感染，在感染過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)源性葡萄糖分泌增加導(dǎo)致其產(chǎn)生胰島素抵抗。且重癥感染、手術(shù)創(chuàng)傷等急性應(yīng)激可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或非酮癥高滲性糖尿病昏迷，致使反復(fù)發(fā)生感染，病程延長(zhǎng)，給治療帶來(lái)難點(diǎn)。臨床護(hù)士需要做到以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)密檢測(cè)血糖，并對(duì)患者行血糖相關(guān)知識(shí)宣教。本案例中患者在入院初期血糖水平較高，但患者否認(rèn)糖尿病，可見(jiàn)患者平時(shí)未對(duì)血糖進(jìn)行檢測(cè)及治療。血糖的良好控制能夠促進(jìn)感染的愈合。②遵醫(yī)囑使用敏感抗生素。喬波[13]認(rèn)為應(yīng)盡早靜滴足量的抗生素，針對(duì)需氧菌和厭氧菌的抗感染治療，由于糖尿病患者的膿液培養(yǎng)多可見(jiàn)肺炎克雷伯氏菌，應(yīng)包括針對(duì)肺炎克雷伯氏菌的抗感染治療。由于患者病情發(fā)展迅速，可在細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告出現(xiàn)之前，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予針對(duì)肺炎克雷伯氏菌的治療。③積極預(yù)防和處理糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。糖尿酮癥酸中毒是糖尿病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外已有報(bào)道LA 伴有糖尿病酮癥酸中毒的案例，這類患者多不知曉自身患有糖尿病[14]。本文案例患者亦否定糖尿病，因此發(fā)生酸中毒的可能性較高。醫(yī)務(wù)人員需知曉糖尿病酮癥酸中毒的癥狀及搶救措施，降低因并發(fā)癥引起的死亡。

食道異物引起的路德維希咽峽炎極為罕見(jiàn)，合并未被控制的糖尿病增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，該病的臨床重點(diǎn)在于預(yù)防膿腫壓迫氣管引起的窒息及全身性膿毒血癥引起的感染性休克。本文回顧了一例因食道異物后出現(xiàn)廣泛性路德維希咽峽炎繼發(fā)II度喉梗阻合并糖尿病患者，通過(guò)積極控制感染源，建立通暢的引流，保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)和預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，該患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，最終治愈出院，期望通過(guò)本文能夠?yàn)榕R床同類疾病的護(hù)理提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。