“治未病”思想在慢性便秘防治實踐中的應(yīng)用

符竣杰　栗文婕　程國良　任燕　李冰　張晉　張貴民

摘要 “治未病”思想是中醫(yī)學的重要組成部分，其核心思想分為3個方面：“未生先防”強調(diào)防患于未然，避免疾病的發(fā)生;“未盛防變”強調(diào)已病早治，防止其進展及傳變，避免其他臟腑受累;“已衰防復”強調(diào)在疾病初愈之時，注意調(diào)攝，以防疾病復發(fā)?！爸挝床　彼枷朐诼员忝胤乐沃邪l(fā)揮了重要作用，通過多樣的手段干預(yù)慢性便秘患者各個病程階段，對改善患者生命質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞 慢性便秘;綜述;治未病;防治;應(yīng)用實踐;中醫(yī)學

Application of the Idea of “Treating Disease before Its Onset” in Chronic Constipation Prevention and Treatment

FU Junjie1，LI Wenjie2，CHENG Guoliang3，REN Yan4，LI Bing3，ZHANG Jin4，ZHANG Guimin3

（1 Shunyi Hospital Affiliated to Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Shanxi University of Chinese Medicine，Taiyuan 030000，China; 3 State Key Laboratory of Generic Manufacture Technology of Chinese Traditional Medicine，Linyi 276000，China; 4 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract The idea of “treating disease before its onset” is an important part of traditional Chinese medicine.Its core idea is divided into three parts，namely，“precautions before occurrence”，“controlling the development of existing disease”，and “prevention of recurrence of the disease”.“Precautions before occurrence” emphasizes prevention and avoiding diseases.“Controlling development of existing disease” emphasizes that the disease needs treating early，preventing progression，and avoiding other viscera involvement.“Prevention of recurrence of the disease” emphasizes regulation when the disease has just recovered，thus preventing disease recurrence.The idea of “treating disease before its onset” plays a crucial role in the prevention and treatment of chronic constipation.Intervention in various stages of patients with chronic constipation through various means is of great significance to improve the quality of life of patients.

Keywords Chronic constipation; Review; Treating disease before its onset; Prevention and Treatment; Application and practice; Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R256.35文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.025

便秘是臨床常見癥狀，其主要表現(xiàn)包括以下幾個方面：一是大便質(zhì)地異常，如糞便干硬;二是主觀感到排便困難，包括排便費力、肛門堵塞感、排便不盡感;三是排便周期延長，即每周排便<3次［1］。若病程持續(xù)6個月以上還未好轉(zhuǎn)治愈，則轉(zhuǎn)為慢性便秘。相關(guān)研究顯示我國成年人慢性便秘總患病率為10.9%，在60歲以上人群中的患病率為12.5%，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［2-4］。便秘癥狀看似稀疏平常，但其臨床危害甚廣，除了作為痔瘡、肛裂等常見肛腸疾病的核心危險因素［5-6］，有研究認為便秘也是直腸息肉、結(jié)直腸癌的潛在危險因素［7］。部分心理疾病如抑郁、焦慮、失眠等的發(fā)生也與慢性便秘相關(guān)［8］。便秘能夠加速老年人的衰弱、衰老［9］，嚴重的便秘甚至可增加腦卒中、心肌梗死、心絞痛等心腦血管意外發(fā)生概率［10］。因此慢性便秘的防治甚為重要。

古人早就認識到了大便秘結(jié)對壽命的影響，《抱樸子·內(nèi)篇·雜應(yīng)》中提到道家認為“欲得長生，腸中當清;欲得不死，腸中無滓［11］”，“治未病”思想作為中醫(yī)具有獨特優(yōu)勢的理論體系，其內(nèi)核在于以把握天人關(guān)系，了解病邪狀態(tài)和自然界關(guān)系、人的狀態(tài)，在疾病的發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)之前進行干預(yù)預(yù)防為主，防大于治。現(xiàn)從“治未病”思想的理論源流及其在慢性便秘中的應(yīng)用進行整理、分析，希望為臨床慢性便秘防治提供一定的幫助。

1 “治未病”思想理論源流

中醫(yī)學的預(yù)防思想歷史悠久，在《周易·既濟卦》中“君子以思患而豫防之”的論述便可窺見其萌芽。《黃帝內(nèi)經(jīng)》則首次明確提出了“治未病”思想及相關(guān)理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！闭f明了疾病發(fā)生前預(yù)防的重要性，并在文中提出了“春三月……夜臥早起……”等四季養(yǎng)生“治未病”思想的具體法度。至漢代，張機按照五臟生克乘侮的規(guī)律在《金匱要略》提出了“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理念，病勢之盛，多致傳變，只有早期預(yù)判治療，不使蔓延累及他臟，才是治病防病的上策，可見“治未病”思想之旨，不僅指未病先防，還包括既病防變，進一步擴充了“治未病”思想的理論。在漢、晉時期也逐漸形成了瘥后防復的認知，使“治未病”思想更加完善。如漢《華佗神方·華佗治傷寒勞復神方》云：“傷寒病新瘥，津液未復，血氣尚虛，若勞動早，更復成病?！币岩庾R到疾病康復后當預(yù)防勞動過早的復發(fā)因素;晉《肘后備急方·治時氣病起諸勞復方》載：“凡得毒病愈后，百日之內(nèi)，禁食豬、犬、羊肉，并傷血及肥魚久膩，干魚則必大下痢……又禁食面食、胡蒜、韭薤、生菜、蝦輩，食此多致復發(fā)則難治，又令到他年數(shù)發(fā)也?！睆娬{(diào)了疾病愈后飲食方面注意事項，應(yīng)當避免飲食誘使疾病復發(fā)。

唐《備急千金要方·養(yǎng)性》載“消未起之患，治未病之疾”，并在該篇中詳細論述了當時最全面的養(yǎng)性、居處、按摩、調(diào)氣、服食等養(yǎng)生“治未病”思想的具體方法，讓“治未病”思想理論中的實踐指導部分得到進一步發(fā)展。宋代隨著中醫(yī)學理、法、方、藥體系逐漸完善，“治未病”思想的理論與實踐指導結(jié)合得更為緊密?！短绞セ莘健纷鳛樗未畲笠徊糠綍?，對攝生“治未病”方式方法的記載頗具價值，其中卷九十六載：“故攝生者先須洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥。夫食能排邪而安臟腑，清神爽志，以資血氣。若能用食平疴，適情遣病者，可謂上工矣”，以食療方法在疾病未生和未盛之時調(diào)養(yǎng)防病，正合上工“治未病”之道，將食療與“治未病”思想的結(jié)合推到了新的高峰。歷代醫(yī)家在臨床不斷補充和完善，使中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學的“治未病”思想成型，并與實踐應(yīng)用有機結(jié)合。

2 “治未病”思想學術(shù)內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順》曰：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也……上工治未病，不治已病?！睂⒓膊》譃槲瓷?、未盛、已衰3個階段，而根據(jù)疾病不同階段，“治未病”思想的核心也應(yīng)有所不同，即“未生先防，未盛防變，已衰防復”。據(jù)此“治未病”思想的內(nèi)涵為“未生先防”強調(diào)防患于未然，避免疾病的發(fā)生，即防止體內(nèi)病因的形成或外邪入侵，或在人體的臟腑陰陽失和或邪氣已侵但還未發(fā)病的時候去除病因?！拔词⒎雷儭睆娬{(diào)已病的早診斷、早治療，防止其進展，防止其傳變，并采用截斷病傳途徑或先安未受邪之地的治法避免其他臟腑受累?！耙阉シ缽汀睆娬{(diào)在疾病初愈之時，注意調(diào)攝康復，促進正氣的恢復，以防疾病復發(fā)。

3 “治未病”思想在慢性便秘中的應(yīng)用

3.1 未生先防

慢性便秘病未生先防，應(yīng)根據(jù)不同體質(zhì)類型或狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)、辨證干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，結(jié)合健康宣教方式及早進行病因預(yù)防，同時積極防范危險因素，合理膳食，實現(xiàn)調(diào)質(zhì)防病，使“陰平陽秘，精神乃治”而便秘不發(fā)。

3.1.1 依中醫(yī)體質(zhì)理論干預(yù) 體質(zhì)是一種“因人制宜”的思想應(yīng)用，是人體的客觀生命現(xiàn)象，體質(zhì)往往決定著個體對某個疾病的易感性和疾病的發(fā)展方向與轉(zhuǎn)歸，體現(xiàn)著中醫(yī)“治病求本”的治病原則［12］。中醫(yī)學體質(zhì)理論認為患者體質(zhì)的偏頗可能導致有關(guān)慢性疾病的形成，體質(zhì)一部分由先天決定，一部分由后天因素影響如五味偏嗜等原因?qū)е?，多可以通過后天因素，如藥膳食療、運動保健、針灸推拿等方案調(diào)整并改變患者體質(zhì)類型，從而防治疾?。?3］。據(jù)研究表明在便秘患者中平和體質(zhì)少而偏頗體質(zhì)較多［14］，其中以濕熱質(zhì)（21.56%）、氣虛質(zhì)（17.77%）、陰虛質(zhì)（15.64%）、陽虛質(zhì)（11.85%）、氣郁質(zhì)（9.72%）的分布差異最為明顯。而另一項研究則顯示功能性便秘以陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)多見，同樣論證了便秘與體質(zhì)密切相關(guān)［15］。還有研究顯示，便秘的中醫(yī)體質(zhì)具有以體虛為主，虛實夾雜，多種體質(zhì)混雜的特點，與本病病程長、病情反復有關(guān)，也符合中醫(yī)“久病必虛”的理論［16］。便秘的發(fā)生在體質(zhì)方面與年齡、性別因素也有關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)，在便秘患者的體質(zhì)分型中，男女存在差異，女性患者中陽虛體質(zhì)較多，而男性患者則以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)或是平和質(zhì)多見［17］;年齡分層方面，老年患者主要對應(yīng)陽虛質(zhì)，中年患者由于社會生活、工作壓力大，氣郁質(zhì)更為常見，青年患者主要對應(yīng)平和質(zhì);對應(yīng)分析中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)也存在明顯的屬性關(guān)聯(lián)，如腸道實熱證主要與平和質(zhì)對應(yīng)，腸道氣滯證主要與氣郁質(zhì)對應(yīng)，脾虛氣弱證主要與氣虛質(zhì)對應(yīng)，脾腎陽虛證主要與陽虛質(zhì)對應(yīng)，陰虛腸燥證主要與血瘀質(zhì)對應(yīng)。因此，通過體質(zhì)對人群進行正確辨識能夠?qū)⒈忝氐嚷圆〉姆乐螐膫€體化擴大至群體，對易患病人群進行識別與干預(yù)，可能有助于降低慢性疾病的發(fā)生［18］。

3.1.2 健康教育 運動量少、精神心理障礙、工作壓力大、粗纖維飲食、經(jīng)常進食刺激性飲食、日飲水量<700 mL、無排便習慣、經(jīng)常久坐等均是慢性功能性便秘的高危因素［14］，通過專題講座、實例演教、病例分析、多媒體演示等形式對患者及其家屬進行健康教育，積極防范以上高危因素可有效預(yù)防便秘發(fā)生。對于老年慢性便秘患者，其往往記憶力、聽力下降，傳統(tǒng)的健康教育方式以護理人員講解為主，因此教育效果不佳。可加入情景式健康教育的形式，提高干預(yù)效果。研究表明針對老年冠心病患者便秘原因進行的情景式健康教育，可明顯預(yù)防其便秘的發(fā)生，且安全性及依從性均較好［19］。因此這一形式值得在臨床推廣。

3.1.3 危險因素評估及干預(yù) 早期根據(jù)危險因素構(gòu)建風險預(yù)測模型并針對性制定干預(yù)方案在預(yù)防便秘發(fā)生中具有重要意義。有學者認為基于遺傳、兒童生活習慣以及社會心理因素所構(gòu)建的風險預(yù)測模型，簡單直觀，對早期識別功能性便秘高風險患兒制定針對性干預(yù)措施具有意義［20］。

3.1.4 膳食順養(yǎng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》提到“水谷之寒熱，感則害于六腑”，說明飲食的偏性會對人體健康產(chǎn)生影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·藏氣法時論》提出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣?！绷己玫娘嬍辰Y(jié)構(gòu)，低熱量飲食，足夠的蔬菜、水果、水分和全谷物的攝入是防治便秘的基礎(chǔ)［21］。研究表明，功能性便秘的發(fā)生與較少食用蔬菜、粗糧和經(jīng)常飲用咖啡濃茶等有相關(guān)性［22］;飲食口味偏嗜可造成體質(zhì)的偏頗：氣虛質(zhì)嗜食辛辣，陽虛質(zhì)嗜食涼茶、冷飲，陰虛質(zhì)嗜食酸，痰濕質(zhì)嗜食熱性，濕熱質(zhì)嗜食熱、油膩，血瘀質(zhì)嗜食酸、辛辣、涼茶，氣郁質(zhì)嗜食酸、冷飲。故飲食不節(jié)是便秘發(fā)生的一個重要危險因素，而通過干預(yù)飲食能預(yù)防便秘的發(fā)生。國內(nèi)外便秘指南均推薦膳食纖維預(yù)防便秘［23-24］，膳食纖維進入腸道促進胃腸道的蠕動，減少食物在胃腸道的停留時間，同時膳食纖維可增加糞便體積和質(zhì)量，刺激機體排便［25］，因此飲食上，建議每天攝入纖維至少25～30 g［26-27］。而除了膳食纖維飲食外，涼茶具有清熱、理氣、健脾的作用，對功能性便秘療效較好，可改善臨床癥狀，預(yù)防便秘發(fā)生［28］。

3.1.5 調(diào)暢情志 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！北３职查e內(nèi)斂的精神狀態(tài)，內(nèi)外百病自然不生。《備急千金要方·養(yǎng)性》云：“善養(yǎng)性者則治未病之病，是其義也?！痹谌粘Ｉ钪?，壓力等情緒異常可導致便秘的發(fā)生［29］，而排便困難等癥狀又會加重患者的心理負擔進一步造成心理困擾，加重患者心理焦慮情緒，形成慢性便秘和焦慮的惡性循環(huán)。研究證實焦慮及抑郁量表評分異常均增加了老年患者慢性便秘的發(fā)生風險［30］，這可能由于焦慮、抑郁等精神心理因素對副交感神經(jīng)的抑制，鈍化排便反射，誘發(fā)或加重便秘［31］?！独夏耆寺员忝氐脑u估與處理專家共識》中推薦對便秘的患者加強心理疏導，對有明顯心理障礙的患者給予抗抑郁焦慮藥物治療［32］。積極心理學干預(yù)更加重視挖掘患者治療中的正性體驗，調(diào)動患者潛能，通過改善患者精神心理癥狀，緩解焦慮抑郁情緒，可增強便秘患者的治療效果，提高便秘患者生命質(zhì)量［33］。

3.1.6 合理運動 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》云：“成敗倚伏生乎動……升降出入，無器不有。”運動變化是宇宙萬物生化遵循的一條基本規(guī)律，生命的本質(zhì)在于運動，只有運動，氣才會生生不息，氣機才不至于擁塞，因此預(yù)防慢性便秘，需提供合適的行為運動干預(yù)。研究表明包括八段錦、五禽戲、太極拳等傳統(tǒng)功法鍛煉對于便秘的防治均有良好效果［34-36］。

3.2 未盛防變

未盛防變是在病情發(fā)生之后，積極采取措施，防止疾病的發(fā)展和傳變。中醫(yī)講求“先安未受邪之地”，尚未經(jīng)受邪氣侵及的臟腑，需先順應(yīng)其特性進行調(diào)理，增其正氣免受侵害。如若出現(xiàn)慢性便秘時間過長，中焦之氣機易受到阻滯，無法交通上下，則會出現(xiàn)脘腹脹滿，呃逆噯氣，食納不佳，甚則腹痛嘔吐的癥狀。中焦氣機失常，上下失交，體內(nèi)之濁陰與清陽則易升降失司，上蒙清竅從而引發(fā)頭暈、頭痛，心神失養(yǎng)而導致失眠多夢等癥狀出現(xiàn)。此時除治療便秘外，我們須積極防變，控制病情，緩解其他伴隨癥狀。

3.2.1 中藥內(nèi)治 通過中醫(yī)辨證論治的思想配合中醫(yī)體質(zhì)學說，推知便秘的發(fā)展傳變規(guī)律，歷代醫(yī)家針對氣血、陰陽、寒熱、虛實的不同制定了一系列獨具特色的便秘專方［37］?？诜兴幹委?，不僅能改善便秘的癥狀，還能調(diào)節(jié)由此帶來的焦慮抑郁狀態(tài)，預(yù)防腸道菌群失調(diào)［38-39］。

3.2.2 非藥物療法 《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》指出針灸、推拿可有效治療慢性便秘［40］。另外臨床研究顯示順應(yīng)子午流注時間在大腸、胃、脾經(jīng)氣血循行時期辨證施行耳穴埋豆、針刺能有效改善功能性便秘并預(yù)防他病變生［41］;而甘遂灸神闕穴干預(yù)女性功能性便秘，同樣也能有效改善便秘癥狀［42］。多運動可以促進胃泌素分泌，促進腸蠕動，同時還可以改善菌群紊亂從而改善便秘［43］。

3.3 已衰防復 疾病痊愈的初期，仍有部分邪氣留存體內(nèi)，而正氣在抵御邪氣的過程中大量消耗，此時陰陽失和，氣血未定，過度勞累或飲食不節(jié)等因素均可引起疾病的復發(fā)，慢性便秘亦如是。故慢性便秘在癥狀顯著改善后，應(yīng)采取適當?shù)恼{(diào)養(yǎng)方法及善后治療，防止仍未盡祛之內(nèi)生諸邪使人體陰陽再度失衡而致便秘復發(fā)。

便秘愈后仍應(yīng)注意合理合適的飲食，飲食講究適量，不可過饑也不可過飽，少食辛辣刺激、肥甘厚膩、寒涼之品，可在日常生活中多攝入糙米、蔬果等富含粗纖維的食物，增加體內(nèi)膳食纖維含量和水分的含量。維持適量的運動也是不可忽視的手段，研究表明，胃腸激素得以調(diào)節(jié)平衡很大一部分原因在于有效的運動促進腸道正常蠕動，從而改善腸道微生態(tài)，使便秘復發(fā)率大大減少［44］。在便秘發(fā)生過程中情志常起到重要作用，愈后還應(yīng)做到胸懷開闊，心情舒暢，使周身氣血暢順，從而使臟腑功能得以正常地發(fā)揮，則便秘不易復發(fā)。養(yǎng)成良好的排便習慣同樣重要，根據(jù)中醫(yī)子午流注學說特點，十二經(jīng)脈氣血流注時間的節(jié)律性，大腸、胃、脾經(jīng)氣血流注充盛時間為早晨5～7點、7～9點、9～11點，與現(xiàn)代醫(yī)學胃腸晝夜節(jié)律理論相吻合，所以每天良好的排便習慣是在晨起排便，此外良好的排便習慣還要求排便時集中注意力，減少外界因素的干擾［45］，每次大便時間不宜超過10 min;還有不要經(jīng)常抑制便意，當大腦長期有意抑制排便時，就會影響正常排便功能，造成糞塊滯留、直腸擴張等。腎為一身陰陽之根，脾胃乃氣血化生之源，便秘初愈時還可選擇五行音樂療法，扶助脾腎，可使脾旺腎健，氣血陰陽得復，以達到瘥后防復的效果［46］。中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢之處在于增強人身之正氣，主要表現(xiàn)為順應(yīng)自然與平衡陰陽兩方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·本神》言：“故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑。”自然界中4個季節(jié)有其各自的特性，當順應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏的發(fā)展規(guī)律從而制定相應(yīng)的養(yǎng)生之法，遵循“天人合一”這一重要理念，也是慢性便秘復后恢復正氣預(yù)防復發(fā)的關(guān)鍵。

4 總結(jié)與展望

“治未病”思想是中醫(yī)學的重要理念，是無數(shù)醫(yī)家用實踐驗證總結(jié)出的真理，經(jīng)歷代名醫(yī)不斷完善，“治未病”思想有了長足的發(fā)展。在便秘防治實踐中，“治未病”思想的應(yīng)用能夠提高群眾防治便秘的健康意識，改善治療效果，降低治療費用［47］，具有廣闊的應(yīng)用前景。在慢性便秘防治實踐中應(yīng)從“未生先防，未盛防變，已衰防復”3個方面入手，在便秘發(fā)生之前應(yīng)預(yù)治先防，根據(jù)不同體質(zhì)類型通過飲食運動調(diào)節(jié)以順應(yīng)四時，積極避免危險因素，合理膳食運動，減少便秘的發(fā)生;在便秘出現(xiàn)后早期治療，并可輔助非藥物手段以避免肛腸類疾病、心理疾病的出現(xiàn)，以及預(yù)防便秘誘發(fā)急性心腦血管事件;在便秘改善或治愈后仍應(yīng)堅持健康飲食運動習慣避免便秘復發(fā)。但是目前中醫(yī)“治未病”思想指導下的便秘防治尚無針對疾病不同階段的標準化、規(guī)范化方案，因此未來研究的方向還應(yīng)使“治未病”思想與便秘防治有機結(jié)合以形成更加全面的規(guī)范化、標準化方案，這需要我們不斷地去探索和創(chuàng)新，以便能更好地順應(yīng)當代醫(yī)學的發(fā)展趨勢，利于全面推廣及應(yīng)用，以提高便秘患者生命質(zhì)量。

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（2022-06-10收稿 本文編輯：吳珊）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃項目（2018YFC2000600）；國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才研修項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2017］24號）作者簡介：符竣杰（1987.11—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床，E-mail：byx19960406@sina.com通信作者：張晉（1969.03—），女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：治未病，E-mail：jin_zhang2000@hotmail.com;張貴民（1969.10—），男，本科，研究員，研究方向：中藥制藥共性技術(shù)研究，E-mail：lunanzhangguimin@163.com