中醫(yī)外治法輔助治療慢性心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

馬媛虹　李偉　蒲琳倩　張紅

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)外治法輔助治療慢性心力衰竭（CHF）的有效性和安全性。方法：檢索PubMed，EMbase，The Cochrane Library，國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）。由2名研究者單獨(dú)篩選文獻(xiàn)、提取資料，應(yīng)用RevMan5.3軟件作Meta分析。結(jié)果：納入26個(gè)臨床研究，2 134例患者，觀察組1 069例，對(duì)照組1 065例。Meta分析結(jié)果提示，與單純常規(guī)西醫(yī)治療（或中藥口服）比較，中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療在總有效率（RR=1.25，95%CI為1.20～1.30，P<0.000 01）、左室射血分?jǐn)?shù)（RR=3.73，95%CI為3.26～4.20，P<0.000 01）、左室舒張末期內(nèi)徑（RR=-3.09，95%CI為-3.46～-2.73，P<0.000 01）、左室收縮末期內(nèi)徑（RR=-2.30，95%CI為-2.56～-2.03，P<0.000 01）、N端原腦利尿鈉肽（RR=-89.08，95%CI為-92.37～-85.79，P<0.000 01）、6 min步行試驗(yàn)（RR=42.46，95%CI為40.33～44.6，P<0.000 01）療效更加顯著;在明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評(píng)分（RR=-3.68，95%CI為-4.13～-3.22，P<0.000 01）、中醫(yī)證候評(píng)分（RR=-3.78，95%CI為-3.94～-3.61，P<0.000 01）方面優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。中醫(yī)外治法穴位貼敷治療CHF整理數(shù)據(jù)方面，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用前5位的穴位是：心俞（90.9%）、膻中（72.7%）、內(nèi)關(guān)（63.6%）、足三里（45.4%）、肺俞（27%）。結(jié)論：中醫(yī)外治輔助治療CHF，能提高治療臨床有效率;提高左室射血分?jǐn)?shù)，增加左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑、6 min步行試驗(yàn)，降低N端原腦利尿鈉肽;降低中醫(yī)證候積分及明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評(píng)分;穴位貼敷使用的穴位：心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、肺俞。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭;中醫(yī)外治法;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);臨床研究;輔助治療;有效性;Meta分析;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Systematic Evaluation and Meta-analysis of Adjuvant Treatment of Chronic Heart Failure with Traditional Chinese Medicine External Therapy

MA Yuanhong1，2，LI Wei2，PU Linqian2，ZHANG Hong2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the effectiveness and safety of traditional Chinese medicine（TCM） external therapy in the treatment of chronic heart failure（CHF）.Methods：This paper searched PubMed，EMbase，the Cochrane Library，China Biomedical Literature Database（CBM），Chinese National Knowledge Infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），and Chinese Citation Database（CCD）.Two researchers individually screened out the literature，extracted the data，and used RevMan5.3 for Meta-analysis.Results：Twenty-six studies were included in the literature，with 2 134 patients，including 1 069 patients in the treatment group and 1 065 patients in the control group.The results of the Meta-analysis showed that the total effective rate of TCM external therapy combined with conventional western medicine was （RR=1.25，95%CI 1.20 to 1.30，P<0.000 01），left ventricular ejection fraction was （RR=3.73，95%CI 3.26 to 4.20，P<0.000 01），left ventricular end-diastolic diameter was（RR=-3.09，95%CI -3.46 to -2.73，P<0.000 01），left ventricular end-systolic diameter was（RR=-2.30，95%CI -2.56 to -2.03，P<0.000 01），NT-proBNP was（RR=-89.08，95%CI -92.37 to -85.79，P<0.000 01），6-min walking test was（RR=42.46，95%CI 40.33 to 44.6，P<0.000 01），and the curative effect was significantly better.The Minnesota Quality of Life Score was（RR=-3.68，95%CI -4.13 to -3.22，P<0.000 01），and TCM syndrome score was（RR=-3.78，95%CI -3.94 to -3.61，P<0.000 01），which was better than conventional western medicine alone.In terms of the data on the treatment of CHF with external acupoint application in TCM，the top five acupoints used were Xinshu（90.9%），Tanzhong（72.7%），Neiguan（63.6%），Zusanli（45.4%），and Feishu（27%）.Conclusion：The treatment of CHF with TCM external therapy can improve the effective rate of treatment，left ventricular ejection fraction，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular end-systolic diameter，and 6-min walking test，and reduce NT-proBNP，TCM syndrome score，and Minnesota Quality of Life Score.At the same time，it is found that the first five acupoints used for acupoint application are Xinshu，Tanzhong，Neiguan，Zusanli，and Feishu.

Keywords Chronic heart failure; TCM external therapy; Randomized controlled trials; Clinical research; Adjuvant treatment; Effectiveness; Meta-analysis; System assessment

中圖分類號(hào)：R242;R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.010

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）（簡稱慢性心衰）是21世紀(jì)多發(fā)的慢性心血管疾病，是多種心臟疾病終末階段［1］。CHF是指心臟結(jié)構(gòu)及功能的病變使心室充盈、射血分?jǐn)?shù)受損的一種臨床綜合征，心力衰竭是一個(gè)全球性問題，據(jù)估計(jì)全世界CHF患病者有3 800萬，患病人數(shù)隨著人口老齡化而逐漸增加，是65歲以上住院的患者以及高收入國家中最常見的疾?。?］。《中國心血管病報(bào)告2018》中指出：35～74歲年齡段的成人中CHF的患病率達(dá)0.9%，因年齡增加患病率明顯升高［3］。CHF住院患者病死率4.1%，其相對(duì)較高的發(fā)病率及死亡率已成為國內(nèi)主要公共衛(wèi)生問題［4］。

中醫(yī)藥治療CHF療效顯著，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］首次將中藥寫入指南，同時(shí)指出中醫(yī)藥改善CHF評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏更多的臨床循證依據(jù)。當(dāng)前臨床上主要采用西藥對(duì)CHF進(jìn)行治療，很多臨床結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用西藥治療CHF效果有限，并且不良反應(yīng)較大，加之西藥相對(duì)昂貴，很多患者難以承擔(dān)治療費(fèi)用，而停止治療。而中醫(yī)藥應(yīng)用于CHF患者的治療，不僅能夠有效緩解患者因長期服用西藥所引發(fā)的不良反應(yīng)，并且能夠有效提高患者的治療效果及生命質(zhì)量。

中醫(yī)外治法治療CHF優(yōu)勢(shì)逐顯，近年來成為研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)外治法治療CHF可以明顯改善癥狀、提高心功能及生命質(zhì)量，且中醫(yī)外治法療效確切、運(yùn)用簡便、不良反應(yīng)相對(duì)?。?］。CHF患者往往伴有心臟功能的減退并且嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，改善心臟功能是評(píng)價(jià)CHF治療的重要標(biāo)準(zhǔn)，而目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)均報(bào)道了中醫(yī)外治法輔助治療能提高治療有效率，調(diào)節(jié)左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑、6 min步行試驗(yàn)、N端原腦利尿鈉肽等指標(biāo)進(jìn)而改善心功能;降低中醫(yī)證候積分及明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評(píng)分，最終提高生命質(zhì)量［7-32］。但目前存在研究規(guī)模相對(duì)小、臨床療效不明確、安全性不確切等問題?，F(xiàn)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的所有符合標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)外治法治療CHF的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與評(píng)價(jià)，以期為中醫(yī)外治在該病的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine Database，CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD），PubMed，the Cochrane Library，EM base，文獻(xiàn)檢索時(shí)間從建庫到2020年12月。中文檢索詞包括：慢性心力衰竭、慢性心衰、中醫(yī)外治法、中醫(yī)外治、“針刺”“電針”“針”“針灸”“艾灸”“灸”“穴位貼敷”“貼”“按摩”“循經(jīng)按摩”“經(jīng)絡(luò)”“推拿””穴位埋線”“足浴”“耳穴按壓”“穴位注射”“灌腸”“耳穴”“推拿”“太極拳”“八段錦”“氣功”“臨床研究”“臨床觀察”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”;英文檢索詞包括：”CHRONIC HEART FAILURE””ACUPUNCTURE THERAPY””ACUPOINT STICKING THERAPY””MASSAGE””MERIDIANS””TUINA””SHADOW BOXING””TAIJI””QIGONG””baduanjin”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 文獻(xiàn)為隨機(jī)及半隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，盲法及分配隱藏不作限制，不限中英文。

1.2.2 研究對(duì)象 符合CHF中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入年齡18～75歲CHF患者。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組給予單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療（或中藥內(nèi)服），包括CHF常規(guī)治療或此基礎(chǔ)上加用安慰劑，2組的給藥劑量不限。原發(fā)病及心衰的治療根據(jù)指南以及專家共識(shí)選擇用藥，常規(guī)應(yīng)用有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑（、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類藥物等一種或以上。觀察組采取針法療法（包括針刺、腹針、火針、氣針、電針等不同針法）、灸法（包括艾灸、隔藥灸、熱敏灸等不同灸法）、中藥穴位貼敷、中藥敷臍、耳穴壓豆、拔罐、中藥熏洗、推拿、按摩、紅外線照射、穴位注射、穴位埋線、刮痧、八段錦和太極拳等中醫(yī)外治法（具體手法、療程和頻次不限），或聯(lián)合中藥/西藥（觀察組和對(duì)照組使用的藥物在同一研究中必須相同）。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：本研究目的為中醫(yī)外治法治療CHF在改善心功能方面的療效性及安全性，將試驗(yàn)中有效率、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、N端原腦利尿鈉肽、6 min步行試驗(yàn)等客觀檢查數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)心功能的主要指標(biāo);明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分作為重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)，對(duì)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察分析，以綜合評(píng)估中醫(yī)外治法改善CHF的有效性與安全性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）資料欠缺，不能分析的文獻(xiàn);2）使用的藥物在觀察組和對(duì)照組有差別;3）外治法在對(duì)照組和觀察組不同;4）試者不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或沒有診斷標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組的設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，或試驗(yàn)的設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn);結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容不全或不能得到全文資料的文獻(xiàn);對(duì)于重復(fù)發(fā)表的研究，取近期發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志公布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中的CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;同時(shí)參考2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公開發(fā)表的“急慢性心衰診斷及治療指南”［33］，心功能根據(jù)NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)是Ⅱ-Ⅳ級(jí)。

1.5 資料提取 依據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)資料提取表格，2名研究者各自提取文獻(xiàn)資料，進(jìn)行交叉核對(duì)，如果存在意見分歧，由第3名研究者參加一起討論協(xié)商解決。提取目錄：研究基本特征，標(biāo)題、發(fā)表年份、作者、隨機(jī)方式等;觀察對(duì)象的基本臨床特征、干預(yù)措施和療程、采用的中醫(yī)外治法、結(jié)局指標(biāo)以及不良反應(yīng)。

1.6 偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)中論述的對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具來進(jìn)一步評(píng)定納入研究具有的偏移風(fēng)險(xiǎn)［34］，2名評(píng)價(jià)員各自對(duì)每個(gè)條目作出評(píng)價(jià)包括“high”“l(fā)ow”“unclear”：隨機(jī)序列的產(chǎn)生;分配隱藏;對(duì)研究者和受試者盲法實(shí)施;對(duì)結(jié)局觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)推行盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;選擇性報(bào)告研究結(jié)果;其他偏移來源。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 用軟件RevMan 5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。主要結(jié)局指標(biāo)有：有效率、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、N端原腦利尿鈉肽、6 min步行試驗(yàn)。次要結(jié)局指標(biāo)有：明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分;中醫(yī)證候評(píng)分，用相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk Ratio，RR）對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間（95% Confidence Interval，95%CI）。用I2評(píng)定納入研究存在的異質(zhì)性，顯著性水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，即P<0.05時(shí)表示不同治療方法的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能不重要、中度、實(shí)質(zhì)性、高度的異質(zhì)性分別依次用I2值0～40%，30%～60%，50%～90%，75%～100%表示［35］。當(dāng)P≥0.10，I2＜50%時(shí)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model）分析，反之，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）進(jìn)行分析。如某個(gè)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)超過10個(gè)研究，則運(yùn)用漏斗圖分析發(fā)表偏移。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 共檢索到2 266篇文獻(xiàn)。將檢索所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.0軟件中，查重后，排除861篇文獻(xiàn);下一步閱讀文章題目及摘要后排除和本研究不相關(guān)的文獻(xiàn)1 134篇;然后下載及閱讀全文，剔除126篇文獻(xiàn)，最終本研究納入RCT共26篇。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特征及納入文獻(xiàn)表 研究納入的26篇RCT文獻(xiàn)［7-32］中，均為中文文獻(xiàn)研究，2 134例CHF患者。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間2014—2020年;4篇文獻(xiàn)［13，22，23-26］中提及有脫落和退出，余試驗(yàn)未提及失訪和退出。在性別、年齡、病程、治療前病情等基線資料方面，以上研究均提及組間均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1～3。

2.3 納入研究偏移風(fēng)險(xiǎn) 納入26篇RCTs均使用隨機(jī)原則，其中應(yīng)用SAS軟件隨機(jī)的有1篇文獻(xiàn)［26］，17篇文獻(xiàn)［8，10，12-15，18-21，25，28-29，31-32］提及隨機(jī)數(shù)字表，8篇文獻(xiàn)［9，11，16-17，22-23，27，30］僅提及隨機(jī);應(yīng)用分配隱藏的1篇文獻(xiàn)［26］;1篇文獻(xiàn)［24］未提及隨機(jī)，納入的文獻(xiàn)均未對(duì)研究者、受試者和數(shù)據(jù)分析者實(shí)施盲法;有2篇文獻(xiàn)［21，30］基線資料和結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不詳細(xì)。見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率的Meta分析 26項(xiàng)研究提及中醫(yī)外治法治療CHF的有效率［7-32］，結(jié)果表明異質(zhì)性?。↖2=0%，P=0.91），采用固定效應(yīng)模型;因療效標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，按照不同外治方法予亞組分析。穴位貼敷組［9-11，14-15，17，20-21，25，28，30］（I2=0%，RR=1.23，95%CI為1.15，1.32，P<0.000 01），針法組（I2=0%，P<0.000 01，RR=1.27，95%CI為1.16～1.39，P=0.003）［7，12，13，19，27，29］，八段錦組（I2=0%，RR=1.21，95%CI為1.11～1.33，P<0.000 1）［16，22，23，26］，灸法組（I2=0%，RR=1.31，95%CI為1.15～1.48，P<0.000 1）［8，18，24］，中藥熏洗組（I2=0%，RR=1.20，95%CI為1.09～1.32，P=0.000 2）［31-32］，Meta分析提示各外治法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療（或中藥口服）均能顯著提高CHF患者治療的總體有效率。見圖3。

2.4.2 左室射血分?jǐn)?shù) 16項(xiàng)研究報(bào)道了左室射血分?jǐn)?shù)的變化［7-9，11-12，14-16，18-20，23-24，26，28，32］，異質(zhì)性結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=85%，P<0.000 01），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，表明各種外治法觀察組改善CHF患者左室射血分?jǐn)?shù)的治療效果優(yōu)于對(duì)照組（RR=3.73，95%CI為3.26～4.20，P<0.000 01）。見圖4。

2.4.3 左室舒張末期內(nèi)徑 10項(xiàng)研究報(bào)道了左室舒張末期內(nèi)徑的變化［7-9，11，15-16，18-19，26，28］，異質(zhì)性結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=85%，P<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，各觀察組降低CHF患者左室舒張末期內(nèi)徑的療效顯著（RR=-3.09，95%CI為-3.46～-2.73，P=0.001）。見圖5。

2.4.4 左室收縮末期內(nèi)徑 6項(xiàng)研究報(bào)道了左室收縮末期內(nèi)徑變化［7-9，16，18，28］，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性大（I2=70%，P<0.000 01），考慮與各研究療程長短不一、對(duì)照組治療方案的不一致性等有關(guān)，用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，提示各觀察組降低CHF患左室收縮末期內(nèi)徑的療效優(yōu)于對(duì)照組（RR=-2.30，95%CI為-2.56～-2.03，P<0.000 01）。見圖6。

2.4.5 N端原腦利尿鈉肽 19項(xiàng)研究報(bào)道了N端原腦利尿鈉肽的變化［7-10，12-15，17-21，23，26，28-29，31-32］，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性差異（I2=97%，P<0.000 01），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，研究結(jié)果表明與對(duì)照組比較，外治法觀察組降低CHF患者N端原腦利尿鈉肽的療效明確（RR=-89.02，95%CI為-92.37～-85.79，P<0.000 01）。見圖7。

2.4.6 6 min步行試驗(yàn) 13項(xiàng)研究報(bào)道了6 min步行試驗(yàn)的變化［7-9，18，20-23，25-26，28，30-31］，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性差異（I2=85%，P<0.000 01），考慮與各研究療程長短不一、對(duì)照組治療方案的不一致性等有關(guān)，用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，外治法觀察組提高CHF患者6 min步行試驗(yàn)的療效顯著（RR=42.26，95%CI為40.33～44.60，P<0.000 01）。見圖8。

2.4.7 中醫(yī)證候評(píng)分 8項(xiàng)研究報(bào)道了中醫(yī)證候評(píng)分的變化［12-14，17，19，22，25，28］，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性（I2=87%，P<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，外治法觀察組降低CHF患者中醫(yī)證候評(píng)分方面療效明顯（RR=-3.78，95%CI為-3.94～-3.61，P<0.000 01）。見圖9。

2.4.8 明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分 10項(xiàng)研究報(bào)道了明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分的變化［12，16，19，22-26，28，31］，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性差異（I2=92%，P<0.000 01），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，外治法觀察組組降低CHF患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分的療效明顯（RR=-3.68，95%CI為-4.13～-3.22，P<0.000 01）。見圖10。

2.5 安全性 4篇文獻(xiàn)［11，26，30-31］報(bào)道有不良反應(yīng)出現(xiàn)。觀察組8例不良反應(yīng)：2例穴位貼敷后出水泡［30］，抽出液體，局部消毒，1周以后結(jié)痂脫落，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。2例服中藥后惡心、納差［31］，以上對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。3例輕度不良反應(yīng)，對(duì)癥治療緩解［11］。1例心肺試驗(yàn)后頭暈、乏力，停止后休息好轉(zhuǎn)［26］。對(duì)照組7例不良反應(yīng)：2例低鉀血癥［31］;5例輕度不良反應(yīng)［11］，對(duì)癥治療后緩解。

2.6 發(fā)表性偏移 應(yīng)用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏移，按照是否符合STRICTA聲明進(jìn)行檢測(cè)26項(xiàng)研究，結(jié)果表明漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表性偏移。見圖11。

3 討論

本研究依據(jù)“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions”和系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）聲明完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)［35-36］。本Meta分析納入外治法治療CHF的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：穴位貼敷、針法、八段錦、灸法、中藥熏洗等在治療有效率，左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑、6 min步行試驗(yàn)、N端原腦利尿鈉肽、中醫(yī)證候積分和明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分方面外治法明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)觀察組（或聯(lián)合中藥口服）。

穴位貼敷在《五十二病方》最早記錄，晉·葛洪的《肘后備急方》記錄穴位貼敷的方劑：“治瘧疾寒多熱少，或但寒不熱，用醋和附子末涂背上”;明代《普濟(jì)方》記載藥敷涌泉治鼻淵;《本草綱目》記錄藥敷神闕療水腫;清代吳師機(jī)系統(tǒng)整理穴位貼敷，論著《理瀹駢文》論述集針灸學(xué)和方藥一體的穴位貼敷法作為外治理論的主導(dǎo)。所述的貼敷方有膏、丹、丸、散、餅、栓、泥等多種劑型，發(fā)揮藥物和經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重調(diào)節(jié)作用［37］。穴位敷貼作用的發(fā)揮基于中醫(yī)理論的整體觀和經(jīng)絡(luò)學(xué)說，從藥物對(duì)機(jī)體的局部刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、透皮吸收3方面［38］，穴位貼敷刺激皮部可以激發(fā)經(jīng)氣，基于體表、穴位、經(jīng)絡(luò)、臟腑系統(tǒng)的途徑，便于達(dá)到治療的目的［39］。基于此，通過體表腧穴進(jìn)行中醫(yī)外治穴位貼敷，在治療CHF方面，發(fā)揮提高臨床有效率、使心臟功能及生命質(zhì)量評(píng)分改善的作用。本Meta分析結(jié)果提示，穴位貼敷多選取的穴位：心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、肺俞，對(duì)以后臨床醫(yī)師治療CHF穴位貼敷時(shí)穴位的選擇具有一定的指導(dǎo)作用。

針刺在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針》：“刺之要，氣至而有效。”《針灸大成》曰“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所”。中國針灸病譜研究指出：針灸治療CHF已有多篇報(bào)道且療效明確［40］。針灸治病通過刺激穴位、經(jīng)絡(luò)及神經(jīng)以達(dá)到治療效果，針灸治病有局部和遠(yuǎn)端治療兩方面作用，局部作用是由刺激強(qiáng)度來決定，對(duì)病變部位的調(diào)節(jié)，局部刺激比通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端反射強(qiáng)度更大，針刺作用的發(fā)揮是基于“神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫”發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［41］。研究發(fā)現(xiàn)，針刺一些穴位能夠使“下丘腦-垂體-腎上腺”軸激活，進(jìn)一步產(chǎn)生廣泛調(diào)節(jié)作用［42］。氣至有效亦是灸之要，艾灸使腧穴熱敏化進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)脈傳導(dǎo)，使氣至病所，大幅度提高灸療治療效果，艾灸能似針刺一樣調(diào)節(jié)經(jīng)脈感傳使氣至病所，同時(shí)須發(fā)動(dòng)經(jīng)脈感傳，才能提高灸療治療效果［43］。因此，中醫(yī)外治法針刺和灸法治療CHF可行性大，具有一定的理論基礎(chǔ)，本Meta分析也分析了其治療CHF的有效性和安全性，值得臨床推廣。

八段錦是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引功法之一，首見于宋代洪邁《夷堅(jiān)志》［44］。八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式被歷代醫(yī)家推崇和實(shí)踐，它以簡單易學(xué)、方便實(shí)用的特點(diǎn)沿用至今［45］。CHF患者經(jīng)歷前期漫長的藥物使用，無論從心理還是身體都是心臟康復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)人群。八段錦的一系列特征也正是符合冠心病CHF患者心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)形式。本Meta分析分析了其治療CHF的有效性和安全性，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

熏洗療法基于中醫(yī)藥基本理論，利用蒸氣熏蒸，藥液淋洗、浸浴全身或局部的治療方法［46］。熏洗療法能溫經(jīng)散寒、行氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用，是治病有效的手段，臨床療效顯著，被臨床醫(yī)師所用，中藥熏洗不僅具有熱療作用，還能通過透皮吸收藥物。隨著組織形態(tài)及血管通透研究的不斷深入，對(duì)中藥熏洗療法的作用機(jī)制有深層的認(rèn)識(shí)。盡管目前中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正在進(jìn)一步完善，在臨床研究方面均存在諸多不足，臨床應(yīng)用大多還是憑借經(jīng)驗(yàn)，但其對(duì)CHF具有一定的輔助治療作用，能在一定程度上改善臨床有效率和患者的生命質(zhì)量，可在臨床上針對(duì)一定的人群加以推廣。

然而，本Meta分析未納入太極拳［47］、循經(jīng)按摩［48］等中醫(yī)外治方法治療CHF的臨床試驗(yàn)，但在文獻(xiàn)閱讀中發(fā)現(xiàn)其對(duì)CHF的治療仍具有一定的作用，以后的臨床研究中可以開展多中心、大樣本嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床對(duì)照試驗(yàn)，以更加明確其有效性。另外，本Meta分析納入的研究質(zhì)量較低，且均為中文文獻(xiàn)，多存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，我們期待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以及高質(zhì)量外文文獻(xiàn)等，以驗(yàn)證外治法對(duì)CHF的療效。

中醫(yī)外治法輔助治療CHF在提高有效率、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑、6 min步行試驗(yàn)，降低N端原腦利尿鈉肽、中醫(yī)證候積分和明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量評(píng)分方面，和單純常規(guī)西藥（或聯(lián)合中藥內(nèi)服）治療比較療效更加顯著，且不良反應(yīng)相對(duì)較低，安全性高，在CHF的中醫(yī)外治穴位貼敷時(shí)重視心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、肺俞等穴的合理使用。目前研究多為小樣本，單中心，設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，因此在以后的臨床研究中需更加嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)以更深一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：無。

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（2021-01-12收稿 本文編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目（JJ-2020-45）作者簡介：馬媛虹（1990.08—），女，碩士，醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治急危重癥，E-mail：18801020690@163.com通信作者：張紅（1966.01—），女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：心血管、糖尿病等內(nèi)科病診治，E-mail：hong_xueming@sina.com