機器人胸外科日間手術(shù)的圍手術(shù)期護理

莫洋 劉蔚東

摘 要 目的：探索機器人輔助胸外科日間手術(shù)模式的臨床護理實踐。方法：回顧性分析2020年12月—2021年6月中南大學湘雅醫(yī)院接受機器人輔助胸外科日間手術(shù)22例患者的病例資料，統(tǒng)計患者的一般資料、術(shù)中出血量、住院時間、胸腔引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費用等資料，總結(jié)機器人輔助外科部日間手術(shù)的護理經(jīng)驗。

結(jié)果：22例患者中，住院時間為（51.69±16.54）h，術(shù)后留院時間為（30.00±11.98）h，術(shù)中出血量為（61.05±26.00）ml，

胸腔引流管留置時間平均為（1.41±0.59）d，住院期間總費用為（70 193.99±7 940.05）元，轉(zhuǎn)科1例，非計劃性再入院1例。結(jié)論：在機器人胸外科日間手術(shù)的圍手術(shù)期中實行全程精細化護理可縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費用，且可保障醫(yī)療質(zhì)量及安全。

關(guān)鍵詞 日間手術(shù)；機器人手術(shù)；胸外科；功能鍛煉；圍手術(shù)期護理

中圖分類號 R608 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0104-06

Abstract Objective： To explore the clinical nursing practice of robotic thoracic day surgery. Methods： Clinical data of 22 patients who underwent robotic thoracic day surgery in Xiangya Hospital of Central South University from December 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. General information， intraoperative blood loss， length of hospital stay， duration of chest drainage tube indwelling， complications， hospitalization costs were collected and analyzed， and the nursing experience in robotic thoracic day surgery was summarized. Results： The average length of hospital stay was （51.69±16.54）h， with postoperative stay of （30.00±11.98）h，intraoperative blood loss of （61.05±26.00） ml and average chest tube drainage tube indwelling time of （1.41±0.59）d.?The total hospitalization cost was （70 193.99±7 940.05） RMB. There were 1 case of conversion to another department and 1 case of unplanned readmission. Conclusion： Fine nursing in the perioperative period of robotic thoracic day surgery could shorten the length of hospital stay， reduce medical cost， and ensure the quality and safety of surgical treatment.

Key words Day surgery; Robotic surgery; Thoracic surgery; Functional exercise; Perioperative nursing

日間手術(shù)指按照診療計劃在一日（24h）內(nèi)入院和出院所完成的手術(shù)或操作。由于病情需要而延期住院的患者，住院時間最長不超過48h[1]。日間手術(shù)最早是由小兒外科醫(yī)生Nicoll J H[2]提出的。微創(chuàng)手術(shù)及麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，為日間手術(shù)的發(fā)展與推廣奠定了堅實的基礎(chǔ)，歐美發(fā)達國家日間手術(shù)量占手術(shù)總量的比例已達80%以上[3]。隨著日間手術(shù)相關(guān)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，我國日間手術(shù)在多方面取得了突破性進展，如手術(shù)范圍、手術(shù)種類及開展量等?！秶胰壒⑨t(yī)院績效考核操作手冊（2020年）》推薦了120種日間手術(shù)（操作）試點病種及術(shù)式推薦[4]。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清視覺、直覺操作、人體工程學控制臺和高自由度仿真手腕等優(yōu)勢，其應(yīng)用范圍涵蓋心胸外科、普外科、泌尿外科等數(shù)十個學科[5]。機器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Robotic-assisted thoracic surgery，RATS）成為胸外科微創(chuàng)手術(shù)的新革新，并逐漸廣泛應(yīng)用于

臨床[6]。近幾年，國內(nèi)的臨床研究者和醫(yī)療機構(gòu)初步探索了胸外科日間手術(shù)模式的可行性與

安全性[3，7-8]。但國內(nèi)目前尚無關(guān)于機器人胸外科日間手術(shù)系統(tǒng)性的論述。中南大學湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心在借鑒國內(nèi)外胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上于2020年12月—2021年6月共開展RATS日間手術(shù)22例，現(xiàn)將護理配合的要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年12月—2021年6月我院接受RATS日間手術(shù)22例患者的病例資料，其中男5例，女17例，年齡19～57歲；肺癌根治術(shù)6例，肺段手術(shù)7例，單肺葉切除術(shù)2例，楔形切除術(shù)6例，縱隔病損切除術(shù)1例。納入標準：①年齡≤60歲；②無明顯心肺功能疾病，無嚴重并發(fā)癥，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③診斷明確，腫瘤結(jié)節(jié)直徑<3cm；④自愿接受日間手術(shù)模式。排除標準：①年齡>60歲；②有明顯心肺功能疾病或嚴重并發(fā)癥；③ASA分級>Ⅱ級患者；④胸膜疾病史、慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前心電圖顯示嚴重心律失常；⑤溝通困難或拒絕日間手術(shù)者。

1.2 方法

通過查閱病例資料，統(tǒng)計患者的一般資料、術(shù)中出血量、住院時間、胸腔引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費用等資料，總結(jié)RATS日間手術(shù)的護理經(jīng)驗，評價RATS日間手術(shù)開展的安全性。

2 結(jié)果

所有患者中，RATS術(shù)中出血量為（61.05±26.00）ml，無術(shù)中輸血患者?；颊咂骄≡簳r間為（51.69±16.54）h，術(shù)后留院觀察時間為（30.00±11.98）h，胸腔引流管平均留置時間為（1.41±0.59）d。1例患者術(shù)后因發(fā)熱、胸悶、胸痛、呼吸困難于術(shù)后2d再入院，1例患者術(shù)后因引流瓶漏氣轉(zhuǎn)科治療，其余患者均順利出院。患者住院期間總費用為（70 193.99±7 940.05）元。

3 護理要點

3.1 入院前護理

3.1.1 預(yù)約評估

預(yù)約時需核對患者一般資料、手術(shù)相關(guān)信息，并核對患者檢查結(jié)果、麻醉評估是否完善。評估患者有無合并嚴重的器質(zhì)性疾病、有無上呼吸道感染或特殊感染風險、女性患者是否處于生理期，確?；颊叻先臻g手術(shù)的基本條件。機器人胸外科日間手術(shù)前還應(yīng)對患者進行心理和社會學因素評估，包括患者的心理狀態(tài)、對機器人日間手術(shù)的接受程度、自理能力、出院后恢復(fù)期的固定居住環(huán)境及社會支持系統(tǒng)等。

3.1.2 預(yù)約宣教

運用反饋式健康教育的方法向患者及家屬詳細介紹機器人胸外科日間手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)前準備事項、住院期間配合要點、呼吸功能鍛煉、手術(shù)心理應(yīng)激的干預(yù)等，通過口頭、文字、視頻、圖片、短信、二維碼等多種方式充分溝通日間手術(shù)流程及術(shù)前準備的內(nèi)容，以便患者在入院前完善心理和生理的準備[9]。宣教內(nèi)容包括但不限于：①飲食指導：手術(shù)前1d進食清淡飲食，手術(shù)前6h停止進食固體食物，術(shù)前2h進食少量清飲料（含碳水化合物），不超過400ml[10]。②藥物指導：使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者停藥1周[11]；對于合并高血壓患者，手術(shù)日晨仍按照常規(guī)服用降壓藥，但全身麻醉者手術(shù)日晨禁用降糖藥。③手術(shù)部位準備：手術(shù)前1d沐浴，清潔手術(shù)部位，剪除手術(shù)部位的毛發(fā)，避免術(shù)后感染。④肺康復(fù)訓練：吸煙患者術(shù)前戒煙4周，指導患者進行呼吸訓練、咳嗽、排痰及運動訓練，如腹式呼吸訓練、吸氣訓練器訓練、爬樓梯、步行等，提高肺活量，并確?；颊咝g(shù)后能正常咳痰，避免術(shù)后肺部感染[12]。

3.1.3 術(shù)前確認

手術(shù)前1d預(yù)約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者心理狀態(tài)及術(shù)前準備情況，再次對手術(shù)前重要的注意事項進行宣教，指導患者在家中完善術(shù)前準備，緩解患者緊張焦慮的情緒，保證手術(shù)順利進行。

3.2 住院期間護理

3.2.1 入院時護理

需行再次評估，評估內(nèi)容包括患者最后一次進食、進飲的時間；使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者是否有充足的停藥時間；生命體征是否平穩(wěn)；術(shù)前檢查及麻醉評估是否完善；有無上呼吸道感染；女性患者是否處于生理期；是否做好皮膚清潔及準備；全身麻醉手術(shù)患者有無家屬陪同；醫(yī)保手續(xù)辦理是否完善。

3.2.2 手術(shù)前護理

責任護士在患者入院后及時向患者介紹病室環(huán)境、相關(guān)人員、手術(shù)流程和術(shù)后康復(fù)過程，針對術(shù)前、術(shù)后護理知識及配合要點進行健康指導。

3.2.3 手術(shù)后護理

運用加速康復(fù)理念落實患者機器人胸外科手術(shù)的術(shù)后護理[13-15]：①生命體征監(jiān)測：應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等。②體位與活動：術(shù)后取半坐臥位，鼓勵患者早期下床活動。胸部手術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩部僵硬、上肢功能障礙等情況，應(yīng)指導患者進行肢體功能鍛煉，術(shù)后當天由家屬為患者行肩臂部輕柔按摩，時間頻次以患者舒適為宜，術(shù)后第1d做上肢平舉、上舉運動，第2d開始進行梳頭運動，術(shù)后第3d將一側(cè)手躍過頭頂，觸摸到對側(cè)耳朵，患者頸部不要傾斜。術(shù)后第4d以后進行扇臂運動：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，保持兩肘高度一致，并向后大范圍展開，每日鍛煉3次，每次5～10min[16]。③飲食護理：術(shù)后2h開始試飲少量清水，術(shù)后4h可進食流質(zhì)，手術(shù)當天飲食以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，術(shù)后次日建議以半流質(zhì)、軟食等易消化食物為主，同時保證纖維素攝入。鼓勵患者進食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食。④胸腔引流管護理：應(yīng)妥善固定導管，觀察引流液的顏色、量及性狀。術(shù)后次日行胸片檢查，確認無明顯積液或積氣時予以拔除引流管[7]。⑤呼吸道護理：手術(shù)后予以吸氧，協(xié)助并指導患者有效咳嗽、咳痰和肺康復(fù)訓練，痰液黏稠者遵醫(yī)囑予以祛痰藥物及霧化吸入。⑥血栓預(yù)防：近年來靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）成為醫(yī)院質(zhì)量管理的一項重要指標。早期識別VTE高危患者，及時采取措施預(yù)防，可以顯著降低VTE發(fā)生率。機器人胸外科日間手術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期下床活動，指導患者做患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動和手臂抬舉運動。術(shù)后應(yīng)進行Caprini風險評估，對高風險患者進行基礎(chǔ)預(yù)防和機械預(yù)防可降低深靜脈血栓甚至肺栓塞的風險[17]。⑦疼痛管理：術(shù)后疼痛是日間手術(shù)后恢復(fù)延遲和出院延遲的一個重要原因，有效的鎮(zhèn)痛可促進患者術(shù)后康復(fù)。雖然機器人手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于胸壁肋間神經(jīng)豐富，且受到術(shù)中機械臂的擠壓刺激，容易造成不同程度的疼痛現(xiàn)象。術(shù)后護士應(yīng)評估患者疼痛，鼓勵患者主動報告疼痛，根據(jù)醫(yī)囑采取預(yù)防性、多模式、個性化的鎮(zhèn)痛[18]。⑧惡心和嘔吐管理：術(shù)后惡心、嘔吐是延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素，嚴重者可影響進食、傷口愈合，延遲出院。針對惡心、嘔吐中度風險的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑采用1～2種干預(yù)措施進行預(yù)防[19]。⑨出院前管理：護士需與醫(yī)生一起結(jié)合患者的?？魄闆r、麻醉后出院評分系統(tǒng)（Post-anesthesia discharge scoring system，PADSS）及改良早期預(yù)警評分（Modified early warning score，MEWS）等結(jié)果共同判斷患者是否達到離院標準[8]。同時應(yīng)對患者進行個性化的出院指導，主要內(nèi)容包括飲食、活動、傷口護理、疼痛管理、用藥指導、功能鍛煉、并發(fā)癥識別及處理、隨訪需配合的內(nèi)容、復(fù)診等。

3.3 出院后管理

3.3.1 隨訪管理

機器人胸外科日間手術(shù)患者出院后，醫(yī)院應(yīng)針對不同患者的生理、心理及社會情況制定個性化的隨訪計劃，在患者出院后的第1d、3d、10d、30d運用電話、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)等方式提供延續(xù)性服務(wù)，保障患者出院后的醫(yī)療護理質(zhì)量與安全。隨訪時應(yīng)評估患者出院后的傷口、飲食、活動、咳嗽、排痰、功能鍛煉、并發(fā)癥等情況，對患者現(xiàn)存的問題給予耐心、細致的解答，并根據(jù)患者當前恢復(fù)狀況提供個性化的指導。

3.3.2 并發(fā)癥管理

出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)采取標準化溝通模式向手術(shù)醫(yī)生及時、準確地匯報患者病情，并根據(jù)手術(shù)醫(yī)生提供的專業(yè)建議指導患者進行相應(yīng)處理。同時應(yīng)增加隨訪次數(shù)，追蹤患者康復(fù)情況。

4 討論

日間手術(shù)模式與常規(guī)住院模式下的RATS相比，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[20]，

留置胸腔引流管時間、住院時間、住院費用均優(yōu)于多數(shù)研究，這說明符合日間手術(shù)適應(yīng)證的患者進行RATS手術(shù)是安全、可行的。本研究中，22例

患者的住院時間均超過48h，原因在于2021年

1月—2021年5月中南大學湘雅醫(yī)院日間手術(shù)室裝修，日間手術(shù)需并入大手術(shù)室一起排程，為了充分做好術(shù)前準備，故而患者提前1d住院并完善術(shù)前相關(guān)準備，如皮試、交叉配血等，但術(shù)后留院觀察時間小于2d。本研究中7d非計劃性再入院率為4.54%，因此需對RATS日間手術(shù)患者的院外安全予以高度重視，并嚴格執(zhí)行個性化的延續(xù)性服務(wù)，以最大限度降低日間手術(shù)圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生，切實保障患者安全。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，近幾年日間手術(shù)的開展已初顯成效，覆蓋地域越來越廣，病種越來越多，其占擇期手術(shù)的比例越來越大，病種難度逐漸增強，且降低患者負擔的效果

顯著[21]。機器人胸外科日間手術(shù)的開展為臨床工作帶來了新的挑戰(zhàn)，需要醫(yī)生、麻醉師、護士、管理人員等緊密配合，這不僅對手術(shù)者的技術(shù)提出了更高的要求，同時也為護理和管理人員帶來了新的挑戰(zhàn)。通過借鑒國外相關(guān)的經(jīng)驗，本研究通過總結(jié)本院RATS日間手術(shù)護理經(jīng)驗，制定了機器人胸外科日間手術(shù)的流程、標準和質(zhì)量體系，為提升護理水平、保證醫(yī)療護理安全和質(zhì)量、完善患者全周期和全方位的閉環(huán)式管理，以及促進國內(nèi)機器人胸外科日間手術(shù)的探索與發(fā)展提供了參考與借鑒。

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