臨床護理路徑對腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及肢體功能改善的臨床價值

高麗冰 周娜 宋艷君 付潔

鄭州市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

腦出血（（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種以高血壓為主要病因的臨床急癥，其發(fā)病速度快，病情危重，致殘率及病死率高。隨著我國人口老齡化程度的不斷提高，ICH患者的發(fā)病率不斷上升，對中老年人的生命和健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅［1］。目前，對于ICH 的患者，外科手術(shù)仍然是主要的治療方法，但手術(shù)時間長，手術(shù)風(fēng)險大，且可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)［2］。因此，在圍手術(shù)期有效的護理模式能改善ICH 患者的預(yù)后、卒中恢復(fù)及心理功能［3-4］。隨著人們醫(yī)療意識的不斷增強，人們對醫(yī)院的護理質(zhì)量提出了更高要求。傳統(tǒng)的護理模式因其更多地關(guān)注疾病本身以及并發(fā)癥的預(yù)防，常忽視患者的心理和生理健康的需求，傳統(tǒng)護理的側(cè)重方向已不能滿足多數(shù)患者及其家屬的要求［5-7］。鑒于此，臨床護理路徑作為一種新型的護理模式應(yīng)運而生，其通過規(guī)范化的護理方案，進一步的提高護理質(zhì)量，深化護理內(nèi)涵，更利于患者預(yù)后的恢復(fù)及心理功能的改善［8-10］。在本研究中，調(diào)查了臨床護理路徑對ICH 患者預(yù)后恢復(fù)和心理功能的影響，以期為開發(fā)新的護理方法提供新思路和新經(jīng)驗。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究分析2015年1月至2021年2月入院治療的98 例急性腦出血患者，其中男65 例、女33 例，年齡42～69（57.2±17.1）歲。腦出血位置：腦葉出血35 例，小腦出血19 例，丘腦出血19 例，基底節(jié)出血25 例。隨機將98 例患者分為兩組，每組49例。觀察組男34例、女15例，年齡（56.4±16.3）歲；腦出血位置：腦葉出血17 例，小腦出血10 例，丘腦9 例，基底節(jié)13 例。對照組男31 例、女18 例，年齡（59.4±15.4）歲；腦出血位置：腦葉出血18 例，小腦出血9 例，丘腦10 例，基底節(jié)12 例。臨床病理資料患者登記顯示人口統(tǒng)計學(xué)和臨床參數(shù)，在入組時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組急性腦出血患者的臨床病例特征

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦損傷發(fā)作入院急診電子計算機斷層掃描確認(rèn)有腦出血的患者；所有影像學(xué)參數(shù)均由具有3 年工作經(jīng)驗的同一位放射科醫(yī)生評估；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)椎：拒絕參加當(dāng)前研究；外傷性腦損傷致腦出血；抗凝藥物史、活動性血管內(nèi)血栓形成病史及先天性獲得性高凝狀態(tài)；患有瓣膜性心臟病、腎功能衰竭、糖尿病，懷孕或哺乳；資料不完整或中途退出。

本研究通過鄭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2015-004），均獲得患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

2.1.對照組 患者入院后采取常規(guī)護理措施。來源患者主要通過急診、門診或急診綠色通道就診，由醫(yī)生診斷后住院。為了判斷病情的嚴(yán)重性，病人在住院時進行計算機斷層掃描。入院患者留置中心靜脈通路，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，持續(xù)的監(jiān)測氧氣、生命體征，合理運用物理降溫，酒精擦浴和退熱藥物。護理人員根據(jù)醫(yī)師要求，給予病人藥物，并做好術(shù)前及術(shù)后的準(zhǔn)備工作。告知患者家屬，患者病情危重可能隨時變化。

2.2.觀察組 接受臨床護理路徑的干預(yù)。在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上聯(lián)合以下干預(yù)：（1）綜合干預(yù)。入院當(dāng)日，護理組根據(jù)患者的具體狀況，參照國際及國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，制訂了相應(yīng)的護理路線，并針對實際操作中的問題進行補充及修正。指導(dǎo)患者接受藥物和照護，并監(jiān)督其飲食。護士小組對患者的總體狀況進行評價，期間發(fā)生任何問題，將會積極調(diào)動護理小組的協(xié)助，并及時的解決相關(guān)問題［11］。（2）肢體活動干預(yù)。根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況，協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)呐P床主被動訓(xùn)練，通過翻身、敲背、高抬腿等活動方式，避免因長期臥床引起的肌肉萎縮，并能有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。（3）心理干預(yù)。護理人員評估患者的精神狀況，并針對其情緒變化采取有針對性的心理輔導(dǎo)。同時，安撫患者，鼓勵患者積極表達(dá)自己的情緒，耐心傾聽患者的訴說，并給予適當(dāng)?shù)陌参?。增加患者對醫(yī)護人員的信任度，減輕患者的負(fù)面情緒。此外，告知患者以往救治病人的恢復(fù)狀況，堅定患者及其家屬克服病痛的信心，提升患者的精神狀況［12］。

3.評判指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

評判人員由科室護士長和高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任，以入院后及出院前作為評判時間。Barthel指數(shù)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）用于評估患者的預(yù)后和卒中程度，漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）用于評估患者的心理狀態(tài)，F(xiàn)ugl-Meyer 評估表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）得分評估患者的運動功能狀態(tài)。Barthel 指數(shù)：用于評定兩組患者治療前后的日常生活能力的指標(biāo)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示意識和預(yù)后狀態(tài)越好［13］。NIHSS 評分：NIHSS 用于評估兩組患者治療前后的卒中程度，<3 分為輕度卒中；3～10 分為中度卒中；>10 分重度卒中［14］。HAMA 用于評估患者的心理狀態(tài)，HAMA評分≥7分的患者可能存在焦慮，分?jǐn)?shù)越高心理狀態(tài)越差［15］。FMA運動功能得分包括：（1）上肢反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有共同運動的活動、分離活動、正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手運動及手協(xié)調(diào)性與速度等33 項評估項目；（2）下肢仰臥位反射活動、協(xié)調(diào)屈肌、伸肌協(xié)同運動、協(xié)同外活動、分離運動、正常反射和協(xié)調(diào)運動等17 個評估項目。FMA 評分<50 分評定為Ⅰ級，存在嚴(yán)重運動障礙；評分在50～<85 分評定為Ⅱ級，存在明顯運動障礙；評分在85～<96 分之間評定為Ⅲ級，存在中度運動障礙；評分在96～99 分之間評定為Ⅳ級，存在輕度運動障礙［16-17］。護理滿意度由患者及其家屬評判，以滿意度問卷記錄患者及其家屬對護理的滿意度。滿意度=（滿意+一般滿意）案例/總案例×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法計算。符合正態(tài)分布的計量計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)改善情況

兩組患者護理前NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。護理后兩組的NIHSS評分和Barthel 指數(shù)均得到了顯著改善，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組急性腦出血患者護理前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（± s）

表2 兩組急性腦出血患者護理前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較（± s）

注：對照組入院后采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組采用臨床護理路徑模式；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 NIHSS評分（分）護理前14.8±6.1 14.4±5.7 0.34 0.738護理后10.6±3.3 8.0±5.6 2.82 0.006 Barthel指數(shù)護理前41.7±9.6 40.3±8.9 0.75 0.453護理后57.0±6.4 65.3±9.7 5.02<0.001

2.HAMA評分和FMA評分改善情況

兩組患者護理前HAMA 評分和FMA 評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。護理后，兩組的HAMA 評分、FMA評分均得到了顯著改善，觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組急性腦出血患者護理前后HAMA評分和FMA評分比較（分，± s）

表3 兩組急性腦出血患者護理前后HAMA評分和FMA評分比較（分，± s）

注：對照組入院后采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組采用臨床護理路徑模式；HAMA為漢密頓焦慮量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer評估表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 HAMA評分護理前6.98±1.02 7.37±1.19 0.54 0.873護理后5.76±0.92 4.28±1.08 7.30<0.001 FMA評分護理前40.68±8.26 41.16±7.19 0.83 0.392護理后75.18±11.12 84.28±10.21 4.12 0.030護理滿意度30.5±5.2 39.7±6.4 5.24 0.010

討論

急性腦出血的發(fā)生發(fā)展與高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等其他慢性疾病密切相關(guān)，進而誘發(fā)局部微循環(huán)障礙、顱內(nèi)壓升高、腦缺血、缺氧，甚至導(dǎo)致神經(jīng)、肢體功能障礙等各種嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活和活動能力［18］。已有研究證實，科學(xué)、有效的護理和積極準(zhǔn)確的臨床治療被認(rèn)為是改善預(yù)后提高治愈率的關(guān)鍵［19］。傳統(tǒng)的護理模式因其更多地去關(guān)注疾病本身的護理和并發(fā)癥的預(yù)防，而通常忽視患者的心理和生理需求而存在著明顯的弊端。為滿足患者及其家屬的臨床需求和預(yù)后恢復(fù)，結(jié)合患者需求和醫(yī)護人員的需要制訂了一套特殊的醫(yī)療服務(wù)方案，該方案可以應(yīng)用于特定的患者，以增加ICH 患者的自信，并最大限度的滿足患者的需求，使ICH 患者能在護理人員和醫(yī)務(wù)人員的治療下，進而獲得更好的護理，改善ICH 患者的認(rèn)知功能、提高其社會活動和生活質(zhì)量［7，20-21］。ICH 患者在手術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知功能障礙，全面、有效、個性化護理方案的制定對改善ICH 患者的認(rèn)知能力、提高其社會活動、精神和生活質(zhì)量均具有重要意義［22］。此外，臨床護理路徑還可通過調(diào)整患者自身的防御系統(tǒng)，來進一步改善患者的心理狀態(tài)，提高臨床護理效果。根據(jù)程序化的理論制定個體認(rèn)知重建措施，通過再教育強化干預(yù)方案，促進患者認(rèn)知功能和心理健康的發(fā)展，以期改善 ICH 患者的預(yù)后，腦卒中恢復(fù)和心理健康［23-25］。

腦出血的發(fā)生常伴有神經(jīng)功能的損傷，雖然神經(jīng)功能有較好的自我修復(fù)功能，但腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)過程仍十分漫長。由于神經(jīng)功能損害而導(dǎo)致的身體機能失調(diào)和精神創(chuàng)傷，會長期困擾著患者的生活起居，對患者的康復(fù)和心理健康造成很大的影響。因此，臨床護理路徑的干預(yù)從患者的心理、運動功能及日?；顒拥榷喾矫娌扇∠到y(tǒng)的、具體的措施，激發(fā)患者受損的神經(jīng)功能早日恢復(fù)。相關(guān)研究［26-28］發(fā)現(xiàn)，采用臨床護理路徑介入相較于傳統(tǒng)護理模式相比，可以顯著加快ICH 患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，這也進一步印證了我們的試驗結(jié)果。此外，在面對突發(fā)的病情時，患者會有較差的心理狀態(tài)，加之對手術(shù)的危險性和預(yù)后的憂慮，使患者的精神狀態(tài)變差，嚴(yán)重時可誘發(fā)焦慮或抑郁，而全面的臨床護理路徑干預(yù)模式，針對患者的具體情況，有效進行有針對性的心理咨詢［29-31］。在本研究中，觀察組患者出院時，HAMA 評分改善情況顯著優(yōu)于對照組，說明采用臨床護理路徑可以有效地改善腦出血患者的術(shù)后心理狀態(tài)，這可能歸因于該模式更多地關(guān)注患者的心理需求。通過臨床護理路徑干預(yù)和傳統(tǒng)護理干預(yù)后，兩組患者的NIHSS 評分和HAMA評分均顯著降低，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)和護理滿意度得分均顯著升高，觀察組的變化顯著優(yōu)于對照組，提示臨床護理路徑的干預(yù)更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解患者的不良心理情緒以及增強患者的術(shù)后日?；顒幽芰?。

綜上所述，臨床護理路徑的干預(yù)對腦出血患者術(shù)后神經(jīng)、肢體及心理功能的恢復(fù)有著顯著的改善，對術(shù)后的生活和良好預(yù)后有明顯的促進作用。