阿芬太尼用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果研究

陳曉林

南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院麻醉科，南陽 473000

上肢骨折是臨床多發(fā)性骨損傷疾病。目前，臨床治療上肢骨折主要以手術(shù)復(fù)位固定為主。臂叢神經(jīng)在上肢生命活動調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，其對上肢感覺與運動起著支配作用，對上肢血管活動亦具有一定影響，是脊神經(jīng)鏈的重要組成部分［1］。隨著臨床可視化超聲成像技術(shù)的發(fā)展，使得肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯得以成為現(xiàn)實。利用超聲技術(shù)可有效提高定位精準度，降低患者術(shù)后血管栓塞性疾病發(fā)生率，減輕手術(shù)與麻醉對患者血管及神經(jīng)組織的損傷［2］。阿芬太尼鎮(zhèn)痛作用迅速且安全性較高［3］。本研究探討阿芬太尼用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對患者血流動力學、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

資料與方法

1.一般資料

選取南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2020年3月至2021 年5 月收治的80 例上肢骨折手術(shù)患者進行隨機對照試驗，采用抽簽法將入組患者分為研究組（41 例）與對照組（39 例）。研究組男22 例，女19 例，年齡45～76（48.42±3.38）歲；美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［4］：Ⅰ級11 例（26.83%），Ⅱ級30 例（73.17%）；骨折部位：橈骨21 例（51.22%），腕骨10 例（24.39%），肱骨7 例（17.07），其他3 例（7.32）。對照組男21例，女18例，年齡46～78（48.89±3.53）歲；ASA 分級：Ⅰ級10 例（25.64%），Ⅱ級29 例（74.36%）；骨折部位：橈骨20 例（51.28%），腕骨8例（20.52%），肱骨9例（23.08%），其他2例（5.13%）。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（A20017）。入組患者均知悉此次研究試驗內(nèi)容，均同意且自愿參與研究。

納入標準：⑴符合《臨床骨外科學》中上肢骨折診斷標準［4］；⑵滿足上肢骨折手術(shù)指征［4］。排除標準：⑴伴其他不同部位骨折病灶者；⑵存在感染性癥狀或免疫功能異常者；⑶存在嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者；⑷臟器功能嚴重損傷；⑸合并骨髓/骨腫瘤；⑹嚴重意識障礙。

2.研究方法

兩組均接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（索諾聲超聲，型號SⅡ）對患者的病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)及靶向神經(jīng)進行充分辨別，觀察患者病灶處的形狀及回聲并尋找靶向神經(jīng)，測量距離并找準穿刺點后進行常規(guī)消毒，然后沿探頭方向使用穿刺針進行穿刺，刺入前中斜角肌間隙內(nèi)，確認回抽未出血后注射麻醉藥物，臂叢神經(jīng)前上側(cè)、后外側(cè)分別注射50%藥物，期間常規(guī)檢測患者心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）及血壓。對照組采用羅哌卡因注射液（湖南人福藥業(yè)，規(guī)格100 ml∶100 mg，批準文號H20103636）225 mg+0.9% NaCl 稀釋至0.25%進行常規(guī)阻滯。研究組采用5 μg/kg阿芬太尼注射液（湖南人福藥業(yè)，規(guī)格2 ml∶1 mg，批準文號H20203054）進行阻滯。

3.觀察指標

于阻滯前、阻滯30 min 后記錄并對比兩組患者SaO2、HR、平均動脈壓（MAP）等血流動力學相關(guān)指標變化情況。于術(shù)后0.5、1.0、3.0、24.0、72.0 h 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，VAS滿分10分，分值與疼痛感成正比［5］。于術(shù)前1 d與術(shù)后3 d 分別采集患者外周靜脈血經(jīng)抗凝、離心后，通過酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測并對比兩組一氧化氮（NO）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激指標。

4.統(tǒng)計學方法

本研究資料統(tǒng)計分析與處理均以SPSS 22.0 軟件完成，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組阻滯前后血液動力學對比

阻滯前，兩組HR、SaO2、MAP 差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；阻滯后30 min，研究組的SaO2、MAP 高于對照組，HR低于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組上肢骨折手術(shù)患者阻滯前后血氧飽和度、心率、平均動脈壓對比（± s）

注：兩組均接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。1 mmHg=0.133 kPa。與本組阻滯前相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 39血氧飽和度阻滯前0.974 0±0.031 5 0.975 5±0.032 2 0.182 0.856阻滯后30 min 0.993 5±0.106 2a 0.874 5±0.048 0a 5.527<0.001心率（次/min）阻滯前66.79±9.21 66.83±9.35 0.191 0.849阻滯后30 min 69.05±8.43a 74.59±8.31a 4.803<0.001平均動脈壓（mmHg）阻滯前95.81±9.88 95.76±10.05 0.020 0.984阻滯后30 min 90.50±10.21a 83.45±9.68a 2.875 0.006

2.兩組術(shù)后疼痛感對比

術(shù)后1.0 h，研究組VAS評分高于對照組；兩組術(shù)后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組上肢骨折手術(shù)患者術(shù)后各時間點疼痛視覺模擬評分法評分對比（分，± s）

表2 兩組上肢骨折手術(shù)患者術(shù)后各時間點疼痛視覺模擬評分法評分對比（分，± s）

注：兩組均接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。與本組術(shù)后0.5 h相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 39 0.5 h 3.63±1.12 3.79±1.20 0.617 0.538 1.0 h 4.63±0.93a 4.04±1.12a 2.980 0.004 3.0 h 5.08±0.45a 4.95±0.62a 1.077 0.285 24.0 h 6.89±0.55a 6.93±0.47a 0.349 0.728 72.0 h 5.95±1.08 5.79±0.94a 0.705 0.483

3.兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對比

術(shù)前1 d，兩組SOD、ACTH、NO 差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組ACTH、SOD、NO 均低于對照組（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組上肢骨折手術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對比（± s）

表3 兩組上肢骨折手術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對比（± s）

注：兩組均接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。ACTH 為腎上腺皮質(zhì)激素，SOD 為超氧化物歧化酶，NO為一氧化氮；與本組術(shù)前1d相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 39 ACTH（ng/L）術(shù)前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329術(shù)后2 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001 SOD（U/ml）術(shù)前1 d 80.29±11.32 78.12±10.89 0.937 0.351術(shù)后3 d 96.54±7.69a 109.25±8.36a 7.589<0.001 NO（mmol/L）術(shù)前1 d 116.35±151.25 114.12±150.89 0.071 0.944術(shù)后3 d 196.32±43.85a 253.57±58.36a 5.319<0.001

討論

上肢骨折以青少年群體最為常見。橈骨、腕骨、肱骨等骨折均為常見上肢骨折類型，通常由高跌、高墜、硬物打擊、交通事故等高暴力損傷引起，此類患者起病急，若未及時予以系統(tǒng)、積極治療及干預(yù)，除可增加患者肢體畸形風險外，也可對其日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響［6-7］。從解剖學角度來說，上肢在人體結(jié)構(gòu)中占據(jù)重要地位，對頸椎、胸腰椎等均具有一定支配作用，當上肢發(fā)生骨折導(dǎo)致功能受損時，患者相應(yīng)的頸椎、背部及胸腰椎功能也會受到明顯影響，此時上述部分發(fā)生肌肉組織損傷的風險也會明顯升高，早期予以患者積極治療對促進肢體功能恢復(fù)并提升患者生活質(zhì)量、改善其預(yù)后均有重要意義［8-9］。目前，臨床治療上肢骨折主要有藥物治療、物理療法、外固定等保守療法以及手術(shù)治療，其中手術(shù)仍為上肢骨折的最理想治療方式，經(jīng)切開復(fù)位并予以內(nèi)固定后，可有效促進骨骼異位恢復(fù)，對促進骨折愈合并加快肢體功能重建及康復(fù)進程也有積極意義，還可有效避免患肢出現(xiàn)畸形［10-11］。麻醉是一種重要的無痛醫(yī)療技術(shù)，通過對機體多種生理反射產(chǎn)生一定抑制效果后可有效維持患者體征穩(wěn)定，對促進骨折手術(shù)順利實施也有重要作用。但麻醉存在一定盲探風險，多數(shù)患者的麻醉效果可受到個體因素、病灶嚴重程度及麻醉用藥方案、用藥劑量等因素影響，且有部分患者可因用藥不當而引發(fā)呼吸循環(huán)功能異?；蜴?zhèn)痛效果不佳。

阿芬太尼是一種鎮(zhèn)痛作用迅速的高效麻醉藥物，其在眾多臨床手術(shù)的麻醉中均應(yīng)用廣泛［12-13］。本研究探討阿芬太尼用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對患者血流動力學、應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示阻滯后30 min 兩組SaO2、HR、MAP 等指標均有所變化，而研究組患者各指標變化幅度小于對照組，與張正利［14］的研究基本一致。由于羅哌卡因具有麻醉狀態(tài)平穩(wěn)的優(yōu)勢，但其對使用者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)存在一定抑制作用，所以術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性相對較差。阿芬太尼鎮(zhèn)痛效果相對較低，但其具有更快的作用時間，且親脂性較低，能使患者迅速進入麻醉狀態(tài)，對心血管系統(tǒng)影響小，因此，上肢骨折患者可獲得良好的血液動力學穩(wěn)定性。此外，除術(shù)后1.0 h 時研究組VAS 評分高于對照組外，兩組術(shù)后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義，與符磊［15］的研究相似，這表明阿芬太尼用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果良好，鎮(zhèn)痛作用明顯。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，研究組ACTH、SOD、NO 均低于對照組，這表明超聲引導(dǎo)下阿芬太尼肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。這是由于阿芬太尼可選擇性作用于阿片受體，可有效避免對患者血流動力學及機體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不利影響，進而維持體征穩(wěn)定、降低術(shù)后應(yīng)激風險。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下阿芬太尼肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著［16］，可有效維持血流動力學穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后應(yīng)激風險，與常規(guī)麻醉方案相比，聯(lián)合應(yīng)用阿芬太尼未明顯增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風險，安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突