導(dǎo)航護理模式對中重度癌痛患者的干預(yù)效果

鐘芳萍 李龍香 鐘明艷

癌性疼痛（癌痛）指的是癌癥、癌癥相關(guān)病變以及抗癌治療所引發(fā)的疼痛[1]，是中晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一[2]。癌痛已成為癌癥患者繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。據(jù)報道[1，3]，癌痛患者中有50%為中重度疼痛。雖然癌痛的規(guī)范化治療在全國逐漸普及，但是調(diào)查顯示未緩解的疼痛仍然普遍存在[4]。癌痛若得不到有效緩解，會加重患者焦慮、失眠、食欲減退、乏力等身心癥狀，嚴重影響患者的生命質(zhì)量與滿意度。控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的臨床治療手段。我院自2020 年9 月起將導(dǎo)航護理模式應(yīng)用于中重度癌痛患者中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年9 月—2022 年8 月在醫(yī)院住院治療的120 例中重度癌痛患者為研究對象。納入條件：經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；年齡大于18 歲；疼痛數(shù)字評估量表（NRS）評分≥4 分；意識清楚，語言交流有效。排除條件：患有嚴重的智力或認知功能障礙、精神疾?。环前┬蕴弁?；嚴重腦、心、肝、肺、腎功能障礙；預(yù)計生存時間≤3 個月。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中男34 例，女26 例 ；平均年齡54.47±10.80 歲；文化程度：小學(xué)26 例，初中19 例，高中及以上15 例；腫瘤部位：肝、膽、胰16 例，腸道15 例，肺部14 例，婦科3 例，鼻咽3 例，其他9 例；臨床分期：Ⅳ期52 例，III 期8 例；既往有癌痛藥物鎮(zhèn)痛史34 例；現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移20 例；NRS 評分4.33±1.89 分。觀察組中男35 例，女25例 ；平均年齡52.03±10.80 歲；文化程度：小學(xué)25例，初中17 例，高中及以上18 例；腫瘤部位：肝、膽、胰17 例，腸道13 例，肺部14 例，婦科4 例，鼻咽2 例，其他10 例；臨床分期：Ⅳ期50 例，III期10 例；既往有癌痛藥物鎮(zhèn)痛史31 例；現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移23 例 ；NRS 評分4.48±2.00 分。兩組患者上述基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查、批準，入選患者及家屬均簽署知情同意書。

北部灣是我國大西南的海上通道，也是著名漁場。隨著海上運輸作業(yè)越來越繁忙，船舶通航密度越來越大，維護海上交通安全愈加重要?；浌鸷Ｊ虏块T高度重視北部灣區(qū)域海上交通安全，廣東海事局局長陳畢伍、廣西海事局局長黃軍根帶隊乘坐南海最大的海事執(zhí)法船“海巡31”輪參與本次巡航行動?；浌鸷Ｊ虏块T共出動海巡船艇4艘、執(zhí)法人員48名，巡航里程約500海里。巡航期間，海事執(zhí)法人員對瓊州海峽、北部灣、石油平臺、中越邊界中線、白須公礁水域、防城港航道等通航水域進行巡查，查處海上船舶違法違章行為，維護正常通航秩序，防范船舶污染海洋環(huán)境，保障水上交通運輸安全。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)多學(xué)科協(xié)作團隊（MDT）模式的疼痛護理，MDT團隊由腫瘤醫(yī)療、藥學(xué)、疼痛、放療、介入、心理等專家組成，每月定期召開MDT專題會議2 次及以上。實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士根據(jù)MDT 專家的建議，對分管患者進行癌痛認知干預(yù)，發(fā)放癌痛宣教手冊，指導(dǎo)患者進行疼痛評估及疼痛應(yīng)對，告知患者在規(guī)范藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，輔以分散注意力、冥想、松弛訓(xùn)練、耳穴療法、音樂治療等非藥物方法能夠更好地控制疼痛程度?？剖以诿课换颊叽差^的醒目位置設(shè)置疼痛護理提示標識、懸掛疼痛評分表。該疼痛評分表在NRS 分級法的基礎(chǔ)上，輔以對應(yīng)的面部表情評估、主訴疼痛程度分級的說明，圖文并茂，便于患者理解與記憶。建立癌痛患者出院回訪制度，分別于患者出院的第1、2、4、6 周進行回訪，每月召開癌痛患者健康教育會1 次及以上。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施導(dǎo)航護理模式的疼痛護理，具體方案如下。

（1）早期啟動：導(dǎo)航護士在患者入組后24 h內(nèi)對其進行疼痛認知、癥狀管理、心理社會支持等方面的綜合評估，在充分了解患者疼痛史、既往鎮(zhèn)痛方式、疼痛耐受性、疼痛應(yīng)對方式以及患者疼痛控制的預(yù)期目標的基礎(chǔ)上制訂護理導(dǎo)航計劃。將患者疼痛程度報告是否真實、疼痛自我評估是否準確、是否存在對阿片類藥物成癮性的顧慮、是否能夠正確使用鎮(zhèn)痛藥物被列為首次評估的重點內(nèi)容。

（2）個體化教育：導(dǎo)航護士針對患者癌痛治療過程中易出現(xiàn)的認知方面誤區(qū)，予以有預(yù)見性的信息支持，不斷提升癌痛患者的自我管理能力。對于新發(fā)疼痛的患者，重點是糾正患者“疼痛是疾病變得更加嚴重的表現(xiàn)”“止痛藥容易上癮”等錯誤認知，反復(fù)講述鎮(zhèn)痛治療的重要性，教會患者準確評估疼痛程度，使患者盡快樹立無需忍痛的理念；在患者口服鎮(zhèn)痛藥的初期，及時指導(dǎo)患者正確服用阿片類藥物與藥物不良反應(yīng)有效應(yīng)對的方法，對最常見、最持久不良反應(yīng)便秘如何預(yù)防與應(yīng)對給予重點宣教；對于鎮(zhèn)痛效果未達到預(yù)期目標的患者，告知患者主動報告疼痛以便得到及時、有效地處理，切勿自行調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量。

“海水無風(fēng)浪不高，大樹無風(fēng)枝不搖?！睆膰蟆耙话咽帧鳖l發(fā)的案件來看，國企的一些“一把手”一路走來貪婪成性，自毀前程，是有深刻原因的。

護理干預(yù)前，兩組患者治療依從率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后，兩組患者的治療依從率均高于干預(yù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

（4）患者對疼痛護理滿意度：采用美國Risser疼痛量表評價患者對疼痛護理滿意度[7]，該量表包括專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系3 個維度共21 個條目。計分方法為非常同意5 分、同意4 分、一般同意3 分、不同意2 分、非常不同意1 分，若問題是負向敘述題，采用反向計分。評分越高表示患者對疼痛護理滿意度就越高。

（5）小組聯(lián)動：導(dǎo)航護理小組定期對疼痛護理質(zhì)量進行專項檢查，每月≥2 次；定期召開導(dǎo)航護理質(zhì)控分析會，排查影響導(dǎo)航護理實施效果的因素，每月≥1 次；組織拍攝疼痛的評估與宣教、疼痛患者回訪、口服給藥、經(jīng)皮膚給藥等疼痛宣教系列視頻，以期達到疼痛宣教同質(zhì)化、規(guī)范化、高效性的管理目標；設(shè)計制作導(dǎo)航護理模式疼痛評估單與計劃單，使癌痛護理更加程序化、標準化，干預(yù)過程更具有連貫性與完整性。

1.3 觀察指標

（2）疼痛程度：采用疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）評分對患者疼痛程度進行評估[5]，將疼痛程度用0～10 個數(shù)字依次表示，0 分：無疼痛；10 分：能夠想象的最劇烈疼痛。輕度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。

（1）治療依從性：從是否掌握疼痛自我管理知識、是否接受放化療、介入治療等綜合治療方案、是否規(guī)律使用止痛藥物、是否積極配合處理治療后的不良反應(yīng)4 個方面測評患者治療依從性，患者完全聽從以上4 個方面的治療要求為依從性好；3 項聽從治療要求為依從性較好；≤2 項聽從治療要求為依從性差?？傄缽穆?（依從性好+依從性較好）/總例數(shù)×100%。

（3）全程管理：導(dǎo)航護士再次對患者進行疼痛綜合評估，每周≥1 次。全面、動態(tài)掌握患者的認知能力、癥狀管理、心理社會支持等方面的變化，密切觀察患者鎮(zhèn)痛治療的療效，關(guān)注口服鎮(zhèn)痛藥物患者有無受到持續(xù)便秘的困擾。將評估結(jié)果及時發(fā)送至疼痛管理MDT 微信群中，在MDT 專家指導(dǎo)下進行個體化、全程疼痛管理。對于接受放化療、靶向、免疫、介入等抗癌治療的患者，導(dǎo)航護士全程跟蹤、持續(xù)指導(dǎo)，在MDT 專家指導(dǎo)下對治療中常見的化療性周圍神經(jīng)炎、放射性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥予以預(yù)見性的護理干預(yù)。持續(xù)關(guān)注出院患者癌痛的自我管理狀態(tài)，鼓勵患者書寫疼痛日記，為患者提供MDT團隊支持下的院外延續(xù)護理及遠程癌痛教育。

于干預(yù)前、干預(yù)后1 個月，比較兩組患者在治療依從性、NRS 評分、生活質(zhì)量評分及患者對疼痛護理滿意度評分。

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

其實無論是葉靄玲還是白麗筠，我都無法搞定。我現(xiàn)在的狀態(tài)就好像一句俗話形容的：老漢挑擔(dān)——一頭塌了，一頭抹了。并不是她們對我的爭奪，而是我要努力去討好雙方，結(jié)果一方也不得好。

出口方面已經(jīng)臨近尾期，截至上周，國內(nèi)港口二銨存量在42萬噸左右。雖然印度和巴基斯坦仍有新單出現(xiàn)，但是近期的出口價格一再下滑，企業(yè)的心態(tài)也有點穩(wěn)不住了，目前出貨量較少。據(jù)海關(guān)統(tǒng)計，1-8月份中國磷酸二銨出口總量為401萬噸，和去年同期的397萬噸相比基本持平。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

（3） 生活質(zhì)量：采用EORTC 開發(fā)的生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]評價，該量表包括1 個總健康狀況，5 個功能領(lǐng)域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能），3 個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），6 個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）。功能領(lǐng)域、整體健康評分越高，癥狀領(lǐng)域評分越低，表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后治療依從率比較

（4）MDT 集體討論：導(dǎo)航護士全程參與每月2 次的疼痛護理MDT 團隊例會，將對患者有影響的生理、心理、社會支持等方面的障礙和需求收集、整理、反饋至MDT 各專家，記錄、整理MDT 各專家的發(fā)言，并將MDT 專家意見與建議及時反饋至患者及家屬，搭建患者與MDT 溝通的橋梁。對于近期頻繁出現(xiàn)爆發(fā)痛或?qū)μ弁纯刂撇粷M意患者，導(dǎo)航護士組織MDT 團隊專家及時介入，對止痛藥劑量、聯(lián)合用藥、止痛治療方式的選擇等影響疼痛控制效果的因素進行多學(xué)科討論。在多學(xué)科討論前1 d，導(dǎo)航護士整理患者化驗、檢查、影像、病理等相關(guān)資料發(fā)送至MDT 團隊微信群，以便MDT 團隊成員提前了解患者的基本情況。

表1 兩組患者干預(yù)前后治療依從率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后NRS 評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者NRS 評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的NRS 評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NRS 評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 生活質(zhì)量評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30 生活質(zhì)量中功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者癥狀領(lǐng)域評分均低于干預(yù)前，功能領(lǐng)域評分高于干預(yù)前；組間比較，觀察組患者癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，功能領(lǐng)域評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

在建筑工程項目中必須做好測繪工作才能開展后續(xù)的工作，而且測繪技術(shù)的準確度和科技水平直接影響著測繪數(shù)據(jù)的準確性，對建筑工程的質(zhì)量和施工進度都產(chǎn)生著極大的影響。在任何建筑工程項目的開始階段都需要對項目進行規(guī)劃以及實地考察，了解施工現(xiàn)場的地形、地形比例以及施工現(xiàn)場的水文地質(zhì)條件等，而這些都需要測繪人員利用測繪技術(shù)來獲取數(shù)據(jù)并進行分析[1]。

認識到教學(xué)內(nèi)容的價值，就要將這些有思維價值的內(nèi)容在教學(xué)中發(fā)揮作用，讓其落實在課堂中，體現(xiàn)出生命力，那就必須理解教學(xué)．只有理解了教學(xué)，才能設(shè)計出好的數(shù)學(xué)活動，通過這些活動，數(shù)學(xué)內(nèi)部的育人價值得以生存，并能放大，數(shù)學(xué)的活動才真正的有意義，才能使學(xué)生真正感受到數(shù)學(xué)的力量，也只有通過這些活動，數(shù)學(xué)才不會是紙上談兵，借題發(fā)揮的空洞學(xué)科．

表3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 生活質(zhì)量評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后對疼痛護理滿意度評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者對專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系及總滿意度評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者對專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系及總滿意度評分均高于干預(yù)前，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后疼痛護理滿意度評分比較（分）

3 討論

癌性疼痛的病理機制復(fù)雜，可引起機體出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響機體各個系統(tǒng)功能，導(dǎo)致患者病情惡化，形成惡性循環(huán)[8]。癌痛控制被世界衛(wèi)生組織列為癌癥治療的重點[9]。癌痛屬于身心綜合性疼痛，其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，組建多學(xué)科合作團隊進行疼痛管理已成為廣泛共識[10-11]。有研究表明[12]，MDT 并非都作出了優(yōu)化的臨床決策，且所有決策也不是全部得到執(zhí)行。醫(yī)療資源的缺乏、現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端使得不同科室和人員之間難以實現(xiàn)真正的協(xié)作[13]，需要專業(yè)人員來承擔(dān)團隊內(nèi)各學(xué)科間的銜接、措施實施的評估及反饋、治療效果的監(jiān)控[14]。導(dǎo)航護理建立在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，由導(dǎo)航員為癌癥或其他慢性疾病患者提供全面照護，將患者、多學(xué)科團隊與相關(guān)支持系統(tǒng)有機聯(lián)系起來，是促進患者康復(fù)的新穎干預(yù)策略[15-16]。護理是多學(xué)科協(xié)作中的重要組成部分，護士與患者接觸最為密切，是患者最直接、最連續(xù)的照顧者，對患者就醫(yī)過程中生理、心理、社會和精神等各方面的障礙最為了解，可提供患者與醫(yī)療團隊之間有效的信息通道，是導(dǎo)航員理想的選擇對象。腫瘤科護士承擔(dān)導(dǎo)航員的角色在國外已有較多研究，在我國導(dǎo)航護理的發(fā)展仍處于初級階段[15]。

本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)后觀察組患者NRS評分低于對照組，治療依從率、對疼痛護理滿意度評分高于對照組，表明導(dǎo)航護理模式能有效減輕癌癥患者的疼痛程度，提高患者癌痛治療依從性及對疼痛護理滿意度，此結(jié)論與薛淑枝等[17]、王曉慶等[18]、劉春艷等[19]的研究結(jié)果基本一致。有研究顯示[8-9，20]，在多學(xué)科模式疼痛管理過程中，患者癌痛控制的效果與MDT 協(xié)作碎片化且決策未充分考慮患者的個體差異；患者缺乏足夠的信息支持、與MDT 溝通不暢；護士對癌痛認知、評估及干預(yù)能力欠缺等因素有關(guān)。本研究通過在MDT 團隊中設(shè)立導(dǎo)航護士崗位，全程為患者代言，搭建患者與MDT溝通的橋梁，充分發(fā)揮MDT 團隊的?？苾?yōu)勢。通過具有良好合作意識、協(xié)調(diào)能力、專業(yè)能力、教育能力、溝通能力的導(dǎo)航護士全程參與的癌痛管理，全面、動態(tài)評估癌痛患者的就醫(yī)障礙，充分滿足癌痛患者生理、情感、社會等方面健康需求，以患者為中心，制訂個體化、連續(xù)性的導(dǎo)航護理計劃，充分考慮患者的個體差異，在MDT 支持下實施有針對性的癌痛教育及有預(yù)見性的護理干預(yù)，提升癌痛患者的認知與行為能力，指導(dǎo)患者正確應(yīng)對癌性疼痛。導(dǎo)航護士全程監(jiān)控癌痛管理措施的落實，關(guān)注癌痛患者的就醫(yī)體驗，引導(dǎo)、鼓勵和督促患者進行疼痛自我管理，使患者獲得高質(zhì)量的生理、心理、社會照護。此外，自導(dǎo)航護理開展以來，通過導(dǎo)航護士對責(zé)任護士進行實時疼痛控制指導(dǎo)，不斷提升責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，對年輕護士快速成長亦起到了導(dǎo)航的作用，提高了護理團隊疼痛控制的整體水平。

癌性疼痛是長期、反復(fù)性的疼痛，對患者的日?；顒?、自理能力、心理情緒、睡眠狀態(tài)及社會交往都有負面影響[4]，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量進一步下降?？刂瓢┩匆驯籛HO 列為癌癥綜合管理的4 項重點之一[19]，對改善患者的生活質(zhì)量有著重要意義。本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)后，觀察組患者癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，功能領(lǐng)域評分高于對照組，提示導(dǎo)航護理模式能有效減輕癌癥患者疼痛、疲乏、負面情緒、睡眠障礙等諸多臨床癥狀，從軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能等多個維度改善中重度癌痛患者的生活質(zhì)量，此研究結(jié)果與王麗慧等[3]、劉春艷等[19]、姚小琴[21]報道的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，導(dǎo)航護理模式能有效減輕中重度癌痛患者的疼痛程度，提高患者的治療依從率、對疼痛護理的滿意度，提升患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)航護理模式在我院尚處于探索階段，由于本研究樣本量較小，對研究結(jié)論支持力度有限，因此仍有待進一步擴大樣本量研究驗證。