基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理在足月兒中的應(yīng)用

丁磊 駱莎莎 劉穎 張瑩瑩

WHO 將袋鼠式護(hù)理（kangaroo mother care，KMC）定義為母親與早產(chǎn)兒之間的早期、持續(xù)和長(zhǎng)期皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）；純母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)；出院后早期在家中繼續(xù)開展KMC；以及在家中為母親提供充分的支持和隨訪[1]。實(shí)施KMC 對(duì)新生兒的發(fā)育、行為、母嬰聯(lián)結(jié)、母乳喂養(yǎng)等方面均有積極的影響[2-3]。第二屆KMC 國(guó)際研討會(huì)的宣言[4]也指出：“KMC 是新生兒的一項(xiàng)基本權(quán)利，在所有情況下，KMC 都是低出生體重和足月新生兒護(hù)理的組成部分?！盇hmadi 延續(xù)性護(hù)理模式（continuous care model，CCM）[5]是伊朗學(xué)者Ahmadi 于2001 年提出的一個(gè)連貫關(guān)懷模式，包含定向、敏感、控制以及評(píng)估4 個(gè)階段。該理論以護(hù)理人員提供持續(xù)關(guān)懷為核心，以患者或家庭的期望為導(dǎo)向，去識(shí)別患者的需求和問(wèn)題，使其更好的接受恢復(fù)與保持健康的行為[6]。鑒于國(guó)內(nèi)目前KMC延續(xù)性護(hù)理的對(duì)象主要為早產(chǎn)兒，在足月兒中的報(bào)道較少，本研究以Ahmadi 理論為基礎(chǔ)，在足月兒中實(shí)施袋鼠式延續(xù)性護(hù)理，旨在為KMC 在足月兒中的應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年5—10 月出生的160 例足月兒及其母親為研究對(duì)象。納入條件：胎齡37～41 周；父母親是嬰兒主要照顧者，且無(wú)明顯疾病。排除條件：新生兒患有先天性疾??；出生時(shí)有母嬰分離指征；有母乳喂養(yǎng)禁忌征。按照組間基線資料可比的原則，將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中母親年齡23～41 歲，平均29.64±2.95 歲；文化程度：中專及以下2 例，大專/本科67 例，研究生及以上5 例；參加過(guò)母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)者44 例；產(chǎn)次為1 次者54 例，產(chǎn)次≥2 次者20 例。觀察組新生兒男39 例，女35例；胎齡37+5～40+3周，平均39.70±0.99 周；體質(zhì)量2500～4150 g，平均3378.38±341.80 g；身長(zhǎng)48～53 cm，平均50.12±1.13 cm；頭圍31.8～35.4cm，平均32.89±1.21 cm。對(duì)照組母親年齡24～43 歲，平均30.24±3.68 歲；文化程度：中專及以下2 例，大專/本科63 例，研究生及以上7 例；參加過(guò)母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)44 例；產(chǎn)次為1 次者47 例，產(chǎn)次≥2次者25 例。對(duì)照組新生兒男42 例，女30 例；胎齡37+3～40+6周，平均39.56±0.94 周；體質(zhì)量2640～3940 g，平均3425.42±347.10 g；身長(zhǎng)46～52 cm，平均50.28±1.25 cm；頭圍31.5～36.1 cm，平均33.19±1.17 cm。兩組母親的年齡、學(xué)歷、產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒的性別、胎齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究新生兒家長(zhǎng)簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 新生兒給予母嬰同室常規(guī)護(hù)理，即每日產(chǎn)科健康知識(shí)宣教、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及宣教、皮膚護(hù)理，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院及母嬰居家護(hù)理指導(dǎo)。在新生兒出生和出院時(shí)記錄其身高、體質(zhì)量、頭圍、母乳喂養(yǎng)情況及母親的母乳喂養(yǎng)自我效能得分，出院后42 d、90 d 由病區(qū)護(hù)士電話回訪，詢問(wèn)相同內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Ahmadi理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立袋鼠式延續(xù)性護(hù)理小組 小組由5

名組成，其中副主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)研究中的質(zhì)控管理；主管護(hù)師2 名，其中1 名主管護(hù)師為母嬰健康指導(dǎo)師，碩士在讀，負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目方案的構(gòu)建和實(shí)施指導(dǎo)；護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和電話回訪。

1.2.2.2 袋鼠式延續(xù)護(hù)理干預(yù)策略的制訂及實(shí)施本研究干預(yù)策略基于《中國(guó)新生兒早期基本保健技術(shù)專家共識(shí)（2020）》[7]，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、結(jié)合足月兒發(fā)育發(fā)展特點(diǎn)及科室前期基礎(chǔ)[8]制訂，按照Ahmadi 延續(xù)護(hù)理理論[5]（見圖1）的定向階段、敏感階段、控制階段和評(píng)估階段4 部分進(jìn)行。

圖1 Ahmadi 延續(xù)護(hù)理理論模式圖

1.2.2.3 袋鼠式延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施

（1）定向階段（住院期間）：明確延續(xù)護(hù)理的方向，調(diào)動(dòng)雙方積極性，加強(qiáng)后續(xù)行動(dòng)精神，具體措施：延續(xù)護(hù)理小組成員于新生兒出生當(dāng)日與其家長(zhǎng)進(jìn)行15～20 min 面對(duì)面溝通，介紹延續(xù)性護(hù)理的目的和各階段安排，引導(dǎo)家長(zhǎng)思考在院及居家期間袋鼠式護(hù)理所需的指導(dǎo)，同時(shí)約定下次溝通時(shí)間；新生兒出生第3 天雙方進(jìn)行第二次溝通，討論上次交流的問(wèn)題，確定相互的期望和要求：小組成員期望家屬能積極參與袋鼠及其延續(xù)護(hù)理全過(guò)程，家屬希望能獲得詳細(xì)的袋鼠式護(hù)理指導(dǎo)以及遇到困難時(shí)如何解決。

（2）敏感階段（干預(yù)全過(guò)程）：確定干預(yù)方法和內(nèi)容，改善產(chǎn)婦及家屬的意識(shí)和行為，具體措施：小組成員發(fā)放袋鼠護(hù)理宣教單頁(yè)、邀請(qǐng)家屬關(guān)注醫(yī)院“健教云”、加入QQ 群，“健教云”平臺(tái)上包含袋鼠式護(hù)理的詳細(xì)流程及視頻，QQ 群則對(duì)家屬在實(shí)施袋鼠式護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行解答和指導(dǎo)，同時(shí)也起到同伴支持的作用；按照基于Ahmadi 理論的延續(xù)性護(hù)理策略對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行指導(dǎo)：①產(chǎn)后1 d 小組成員一對(duì)一指導(dǎo)在院期間及出院后袋鼠式護(hù)理實(shí)施方法及注意事項(xiàng)；②產(chǎn)后2 d由產(chǎn)婦及家屬主導(dǎo)進(jìn)行袋鼠式護(hù)理實(shí)施，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量把控，對(duì)存在的問(wèn)題再指導(dǎo)，并再次強(qiáng)調(diào)袋鼠式延續(xù)護(hù)理的必要性；③產(chǎn)后3 d 責(zé)任護(hù)士及小組成員共同觀察產(chǎn)婦及家屬實(shí)施一次完整的袋鼠式護(hù)理，評(píng)估其規(guī)范性、有效性及安全性，評(píng)價(jià)合格后指導(dǎo)其繼續(xù)居家實(shí)施至新生兒30 d，同時(shí)評(píng)估居家袋鼠式護(hù)理所需用物是否已準(zhǔn)備妥當(dāng)；④告知后續(xù)隨訪時(shí)間及科室電話，以便解決延續(xù)護(hù)理中存在的問(wèn)題；袋鼠式護(hù)理具體實(shí)施方法為：①評(píng)估新生兒精神狀態(tài)好，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)；產(chǎn)婦/家屬精神狀態(tài)好，無(wú)倦容；環(huán)境安靜安全，寬敞明亮，室溫24 ℃以上。②母親洗手，清潔皮膚，穿寬松棉質(zhì)睡衣，不穿胸罩，取舒適半臥位。③新生兒裸體，穿戴尿布，以生理性自然屈曲體位放置在母親胸前，身上蓋干凈的毛毯；母親和新生兒的皮膚充分接觸；新生兒頭偏向一側(cè)，母親一只手托住新生兒的臀部，另一只手放于新生兒背部，保證新生兒的安全；可播放舒緩輕柔的音樂。④保證母親始終能看見新生兒的臉，以便于觀察新生兒的狀態(tài)。⑤袋鼠式護(hù)理進(jìn)行1 h，鼓勵(lì)母親與新生兒交流。⑥指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬在實(shí)施KMC 時(shí)禁止走動(dòng)、飲用熱飲及勿在疲勞的情況下實(shí)施，如有任何不適立即停止操作。

（3）控制階段（出院后）：強(qiáng)化袋鼠式護(hù)理知識(shí)與技能并轉(zhuǎn)化為自覺行為，具體措施：延續(xù)護(hù)理小組成員與家屬保持互動(dòng)，一方面繼續(xù)通過(guò)QQ群、“健教云”推送袋鼠式護(hù)理相關(guān)知識(shí)，督促產(chǎn)婦及家屬袋鼠式居家護(hù)理的實(shí)施，解答家屬在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難及提出的問(wèn)題；另一方面在出院后7、14 d 通過(guò)電話回訪，再次提醒袋鼠式護(hù)理的實(shí)施，使其成為良好的習(xí)慣。

（4）評(píng)估階段（延續(xù)護(hù)理全過(guò)程）：評(píng)估和修正整個(gè)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)不足時(shí)能有針對(duì)性的解決問(wèn)題，具體措施：措施實(shí)施過(guò)程中，小組成員和家屬定期評(píng)估干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論并找出原因，予以改善。定向階段中，家屬對(duì)袋鼠式護(hù)理居家實(shí)施的安全性提出擔(dān)憂，小組成員制訂詳細(xì)計(jì)劃，包括指導(dǎo)、反饋、考核等步驟，讓家屬熟練掌握，解除其顧慮；敏感階段家屬對(duì)袋鼠式護(hù)理實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況不知如何處理，小組成員制訂專門的注意事項(xiàng)發(fā)放并在QQ 群眾推送，確保產(chǎn)婦及家屬能正確處理各種特殊情況；控制階段研究發(fā)現(xiàn)家屬對(duì)袋鼠式護(hù)理實(shí)施時(shí)間執(zhí)行不嚴(yán)格，小組成員再次予以指導(dǎo)和強(qiáng)化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）新生兒體格發(fā)育情況：電話回訪，獲取兩組新生兒42 d、90 d《江蘇省兒童保健手冊(cè)》上體檢的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍數(shù)值。體檢醫(yī)院需為南京市各區(qū)及以上婦幼保健機(jī)構(gòu)。

（2）喂養(yǎng)情況：新生兒產(chǎn)后3 d、42 d、90 d的喂養(yǎng)情況，分為純母乳喂養(yǎng)和非純母乳喂養(yǎng)，其中純母乳喂養(yǎng)的概念為：以月為時(shí)間單位，母乳是唯一的食物來(lái)源，沒有其他液體或固體食物[9]。

（3）母乳喂養(yǎng)自我效能情況：采用2016 年劉延錦等[10]翻譯并漢化的Dennis[11]的母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSES-SF），測(cè)量?jī)山M母親產(chǎn)后3 d、42 d、90 d 的母乳喂養(yǎng)自我效能情況。該簡(jiǎn)式量表共14個(gè)條目，用于測(cè)量孕產(chǎn)婦早期的母乳喂養(yǎng)自信心水平。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)兒也沒信心”到“非常有信心”，分別計(jì)1～5 分，總分為14～70 分，得分越高說(shuō)明母乳喂養(yǎng)信心越高。該量表漢化版本信效度較好，各維度Cronbach’sα系數(shù)為 0.927[10]，在本研究中，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.902。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒體格發(fā)育情況比較

觀察組新生兒出生后90 d 的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒體格發(fā)育情況比較

2.2 兩組新生兒母乳喂養(yǎng)情況比計(jì)較

觀察組新生兒出生后3 d、42 d、90 d 的純母乳喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒母乳喂養(yǎng)情況比較

2.3 兩組母親母乳喂養(yǎng)自我效能比較

兩組母親生產(chǎn)當(dāng)天及產(chǎn)后24 d、90 d 母乳喂養(yǎng)自我效能得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組母親產(chǎn)后3 d 時(shí)的母乳喂養(yǎng)自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母親母乳喂養(yǎng)自我效能比較

3 討論

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，婦幼健康是全民健康的基礎(chǔ)，要針對(duì)新生兒和兒童早期各階段給出婦幼健康促進(jìn)建議[12]。袋鼠式護(hù)理作為一種便捷有效的母嬰保健措施已在世界范圍內(nèi)得到廣泛開展，經(jīng)文獻(xiàn)證實(shí)，袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒的發(fā)育、行為、母嬰聯(lián)結(jié)、母乳喂養(yǎng)等方面均有積極的影響[3,13-15]，有些影響甚至能持續(xù)20 年之久[16]。本研究通過(guò)對(duì)足月新生兒實(shí)施袋鼠式延續(xù)護(hù)理，證實(shí)了其對(duì)新生兒的體格發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、母親的母乳喂養(yǎng)自我效能均有積極的促進(jìn)作用。

3.1 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理有利于新生兒體格發(fā)育

本研究中，兩組新生兒在出生后42 d 時(shí)的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在出生后90 d 時(shí)的觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。這表明袋鼠式延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，這一結(jié)果與胡曉靜等[17]的研究一致。究其原因，一方面在實(shí)施袋鼠式護(hù)理時(shí)，母嬰間緊密的皮膚接觸能刺激神經(jīng)體液的反應(yīng)，促進(jìn)生長(zhǎng)激素的分泌，增加新生兒的食欲[18]，還能調(diào)節(jié)新生兒胃腸道的適應(yīng)能力，促進(jìn)食物的消化和吸收[19]。另一方面，母嬰間的皮膚接觸能夠促進(jìn)新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)的生理調(diào)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定，增加新生兒的睡眠時(shí)間，改善其睡眠質(zhì)量[20]，使新生兒得到充分休息的同時(shí)降低了熱能的消耗[21]，從而促進(jìn)其生長(zhǎng)和發(fā)育。此外，母嬰間的皮膚接觸對(duì)母乳喂養(yǎng)也有積極的促進(jìn)作用[8]，由此可見，袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒的體格發(fā)育有積極的促進(jìn)作用。足月新生兒各種生理指標(biāo)比較穩(wěn)定，其體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍的發(fā)育遵循一定的百分位曲線圖[22]，因此在本研究中，袋鼠式護(hù)理對(duì)新生兒體格發(fā)育的促進(jìn)作用在其出生后90 d 才有明顯影響。這一結(jié)果與郭敏等[20]的研究結(jié)果類似，說(shuō)明袋鼠式護(hù)理對(duì)足月兒體格發(fā)育的影響可能在長(zhǎng)期時(shí)間效應(yīng)時(shí)逐漸明顯。當(dāng)然，這一論斷在未來(lái)仍需一些大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)證明。

3.2 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理能提高母親母乳喂養(yǎng)自我效能

母乳喂養(yǎng)自我效能是指產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的自信心，是影響母乳喂養(yǎng)行為和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間的重要因素[23]。本研究采用母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSESSF），測(cè)量母親分娩后3 d、42 d、90 d 的母乳喂養(yǎng)自我效能，結(jié)果顯示，觀察組母親在分娩后3 d 時(shí)的母乳喂養(yǎng)自我效能得分高于對(duì)照組。母親和新生兒在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理時(shí)，緊密而持續(xù)的皮膚接觸能夠促進(jìn)催產(chǎn)素的產(chǎn)生，使自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)從交感神經(jīng)部分轉(zhuǎn)向副交感神經(jīng)[17]，在母親身上體現(xiàn)為積極的母嬰互動(dòng)和壓力的減少。有研究顯示，對(duì)新生兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理的母親表現(xiàn)出更強(qiáng)的母嬰聯(lián)結(jié)和依戀行為，與新生兒的互動(dòng)也更加積極[24]，這些均有助于母親母乳喂養(yǎng)自我效能的提高。但是在本研究中，兩組母親在產(chǎn)后42 d、90 d 時(shí)的母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能是經(jīng)過(guò)不斷練習(xí)，母親的母乳喂養(yǎng)技能不斷強(qiáng)化，因此母乳喂養(yǎng)的信心不斷提高，數(shù)據(jù)顯示，在產(chǎn)后42 d 及90 d 時(shí)兩組母親的自我效能得分均比較高，接近滿分70 分，因此在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組母親的母乳喂養(yǎng)自我效能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理能提高純母乳喂養(yǎng)率

新生兒出生后，存在一個(gè)早期敏感期[25]，而觸覺是最發(fā)達(dá)的感覺通路，此時(shí)的袋鼠式護(hù)理能使新生兒更容易認(rèn)識(shí)到自己母親母乳的氣味，有更好的總體吸吮能力及食欲[23]，從而延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間，促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)。這與Cleveland 等[24]的研究結(jié)果一致，即接受袋鼠式護(hù)理的新生兒比沒有接受袋鼠式護(hù)理的新生兒表現(xiàn)出更高的母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備度、有效性和持續(xù)時(shí)間。對(duì)母親而言，袋鼠式護(hù)理一方面能增加奶量，促進(jìn)母嬰結(jié)合及更好的吸吮[26]；另一方面，皮膚接觸使母親對(duì)早期嬰兒饑餓線索的敏感性增加[27]，這些均有利于母親喂哺。過(guò)早停止母乳喂養(yǎng)最常見的原因之一，是母親認(rèn)為他們沒有足夠的母乳來(lái)滿足新生兒的需要，當(dāng)新生兒哭得太多或太不安時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生這種感覺，而袋鼠式護(hù)理能較好解決這一問(wèn)題，使母親在前6 個(gè)月更傾向于純母乳喂養(yǎng)，白天母乳喂養(yǎng)更頻繁，計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[26]。本研究中，通過(guò)對(duì)足月兒及其母親實(shí)施基于Ahmadi 延續(xù)性護(hù)理模式的袋鼠式護(hù)理，使得觀察組新生兒在出生后3 d、42 d、90 d 時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組，證實(shí)了袋鼠式及其延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，提高純母乳喂養(yǎng)率。

4 結(jié)論

基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續(xù)性護(hù)理對(duì)母嬰健康有積極的促進(jìn)作用，不僅能促進(jìn)新生兒體格發(fā)育，還能提高母親的母乳自我效能，從而提高純母乳喂養(yǎng)率，而且經(jīng)濟(jì)便捷、安全有效，因此，在臨床上推薦將其作為一種常規(guī)干預(yù)，實(shí)施于所有足月、健康的新生兒中。但本研究的局限性在于樣本量較小，且未對(duì)袋鼠式延續(xù)護(hù)理的時(shí)間進(jìn)行探討，未來(lái)需要更多大樣本的研究來(lái)證本實(shí)研究結(jié)果的安全性和有效性，以促進(jìn)袋鼠式延續(xù)護(hù)理在足月兒中的應(yīng)用。