超聲刀輔助下腮腺良性腫瘤包膜外切除的臨床療效分析

倪海林

江蘇大學附屬句容醫(yī)院（句容市人民醫(yī)院）口腔科，江蘇句容 212400

腮腺腫瘤是唾液腺腫瘤中的主要類型，在后者中的占比約為80%，以良性為主，多存在于腮腺前葉，腮腺區(qū)有可活動性的包塊，邊界比較清晰[1]。外科手術是治療此病的主要方式，傳統(tǒng)術式切除腫瘤時會切除較多正常腺體組織，過度解剖面部神經(jīng)，保護不到位，可導致多種并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)階段，臨床對該疾病的認知不斷提高，提出腮腺良性腫瘤包膜外切除術，該術式以腫瘤大小和所在位置為依據(jù)，選擇性解剖與保護神經(jīng)組織，于病灶邊緣正常腺體組織內分離并切除病灶，最大限度保留正常組織[3]。超聲刀治療是在機械高頻振動壓力下切割和封閉組織，可體現(xiàn)功能性外科特點，能夠同時完成切割與止血操作[4]。目前，超聲刀技術在外科領域中被廣泛應用，但在腮腺手術中的應用價值尚未明確，未形成統(tǒng)一標準。基于此背景，本研究選取2017年1月—2021年12月江蘇大學附屬句容醫(yī)院（句容市人民醫(yī)院）口腔科收治的50例腮腺良性腫瘤患者，分析電刀下包膜外切除術和超聲刀輔助下腮腺良性腫瘤包膜外切除中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院口腔科收治的50例腮腺良性腫瘤患者，經(jīng)隨機數(shù)字表法平均分為對照組和觀察組，各25例。對照組男14例，女11例；年齡22~66歲，平均（44.12±2.32）歲；病程4~20個月，平均（12.18±2.44）個月；腫瘤直徑18~40 mm，平均（27.78±4.12）mm；病理類型：多形性腺瘤17例，沃辛瘤7例，乳腺狀囊腺瘤1例。觀察組男12例，女13例；年齡20~65歲，平均（43.72±2.56）歲；病程5~18個月，平均（12.32±2.16）個月；腫瘤直徑18~40 mm，平均（27.12±4.18）mm；病理類型：多形性腺瘤15例，沃辛瘤8例，乳腺狀囊腺瘤2例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所選病例經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準，患者與家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足腮腺良性腫瘤診斷標準[5]，單側病變患者；②患者年齡20~65歲；③患者手術耐受度高；④對本次研究高度配合者；⑤患者資料完整，數(shù)據(jù)真實可靠。排除標準：①伴隨嚴重器質性疾病者；②凝血或造血功能受損者；③確診其他同類型疾病者；④進行其他治療者；⑤受主客觀因素退出研究者。

1.3 方法

兩組患者均行腮腺良性腫瘤包膜外切除術，取仰臥位，協(xié)助并指導患者頭向健側偏去，所用麻醉方式為全身麻醉，依據(jù)標準流程消毒鋪巾，于耳垂前繞至耳垂后經(jīng)頜后窩至下頜角行一“S”形切口，根據(jù)腫瘤大小確定切口長度，術中確保腫瘤外露充分，便于切除；同時根據(jù)皮膚紋路調整傷口。使用手術刀按照由外至內的順序將表層皮膚、皮下組織和頸闊肌逐層切開，對照組用電刀于頸闊肌深處和腮腺咬肌淺筋膜處對瓣膜行分離處理，自胸鎖乳突肌前繼續(xù)分離，操作過程中做好耳大神經(jīng)主干保護工作，切斷腮腺支時，保護患者耳垂支和耳后支，松解腮腺下極；于下頜后靜脈淺層處確定面部神經(jīng)下頜緣支位置，順行解剖，必要時，面神經(jīng)、面頸干至總干均須暴露，操作時注意病灶與面部神經(jīng)和下頜后靜脈的位置，將腫瘤表面的腺體組織掀起，自下而上于腫瘤包膜外行分離處理，脫出腫物，完整切除；生理鹽水沖洗創(chuàng)面并止血，復位腺體組織，逐層縫合，修復并縫合受損腮腺咬肌筋膜，予以負壓引流。觀察組用超聲刀解剖與分離腺體組織，于腫瘤表面自下而上對腫瘤行游離處理，妥善保護面神經(jīng)和腫瘤包膜，工作時間為3~5 s/次；腫瘤切除后，復位縫合筋膜與腺體，恢復其原有位置，使用美容縫線，關閉創(chuàng)口。

兩組術后均加壓包扎，2~4 d后拔管，1周后拆線，遵照醫(yī)囑使用抗生素預防感染，禁食酸性和刺激性食物。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 包括手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后引流量和住院時間。

1.4.2 面部神經(jīng)功能 判定依據(jù)為H-B面神經(jīng)功能分級量表[6]，完全恢復正常，功能值達到100%，為Ⅰ級；存在輕度功能障礙，功能值76%~99%為Ⅱ級；中度功能障礙，功能值51%~75%為Ⅲ級；重度功能障礙，功能值26%~50%為Ⅳ級；嚴重功能障礙，功能值≤25%為Ⅴ級；面部神經(jīng)完全麻木，功能值為0%為Ⅵ級；等級越高提示面部神經(jīng)功能越差。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 包括暫時性面癱、腮腺瘺、Frey綜合征和口干。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

與對照組相比，觀察組手術時間、術后引流時間和住院時間更短，術中出血量和術后引流量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比()

表1 兩組患者手術指標對比()

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值手術時間（min）112.34±12.18 80.78±10.32 9.885<0.001術中出血量（mL）54.72±8.16 40.18±6.72 6.877<0.001術后引流量（mL）85.32±7.18 64.24±5.44 11.701<0.001術后引流時間（h）60.72±12.24 44.16±7.18 5.835<0.001住院時間（d）7.56±1.21 6.12±1.14 4.331<0.001

2.2 兩組患者面部神經(jīng)功能對比

觀察組面部神經(jīng)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者面部神經(jīng)功能對比[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

從解剖結構看，腮腺咬肌筋膜致密堅韌，內有大量纖維小隔將腮腺組織分成多個分支，組織內結構繁瑣復雜，分離難度大。腮腺腫瘤多為良性，臨床多用外科手術治療。多數(shù)腮腺腫瘤位于腮腺淺葉，與正常組織界限模糊，浸潤包膜時，有惡變傾向，僅剜除腫瘤，術后復發(fā)率高。腮腺腫瘤性質及腫瘤與面部神經(jīng)的關系決定其是否對面神經(jīng)造成侵犯和侵犯程度，同時部分腫瘤組織與面神經(jīng)有不同程度粘連，部分神經(jīng)組織分支緊貼或被包膜包裹[6-7]。因此在切除腮腺腫瘤時，應注意解剖結構，保留面神經(jīng)，以降低面癱風險。

腮腺功能性外科以腫瘤根治為基礎，旨在最大限度保留腮腺及相關組織功能。腮腺良性腫瘤包膜外切除術被廣泛應用，具體操作時，需在距離包膜2~3 mm的腺體組織上對腫瘤行分離處理，必要時可解剖與保護面神經(jīng)，以完整切除腫瘤，保持面部外形和功能的完整性[8]。腮腺手術關鍵在于解剖面部神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷是手術成功與否的重要標志。腮腺內神經(jīng)組織呈放射狀態(tài)，與血管相伴而行，血運豐富；腮腺內外面神經(jīng)分支愈多，越容易導致術中損傷，術野清晰可避免面神經(jīng)損傷，需控制出血。

傳統(tǒng)手術中多用電刀，經(jīng)高溫碳化腫瘤組織，使其結痂，熱效高，對周圍組織損傷明顯，可有出血風險。超聲刀可在切割病變組織的同時發(fā)揮止血作用，止血效果好，可減少結扎、止血等操作步驟，縮短手術時間，減少出血量和引流量，利于患者術后維持良好生理狀態(tài)。與電刀比較，超聲刀通過超聲頻率接觸組織產(chǎn)生機械震蕩作用，將機械振動時產(chǎn)生的能量傳遞至手持器械，能量溫度控制在50~100℃之間，崩解細胞，改變蛋白多糖和膠原纖維性質與狀態(tài)，切除組織的同時，可封閉血管；熱傳播距離小，可有效保護周圍鄰近組織，較少出現(xiàn)術后局部反應[9]。

本文數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術時間、術中出血量少于對照組（P<0.05），原因在于超聲集合切割、止血于一體，溫度和熱傳導低于電刀，無焦痂形成，煙霧少，術野清晰，具有分離鉗功能，可從不同角度分離組織，操作靈活，無須更換器械；加上智能組織感應技術的應用，可控制刀頭溫度，減少熱量擴散，刀頭與組織粘連概率低，切割速度明顯提高；切割的同時可促進組織凝固，形成牢固創(chuàng)面，降低出血風險[10]。

本研究中，觀察組住院時間為（6.12±1.14）d，短于對照組，術后引流量為（64.24±5.44）mL，少于對照組；面部神經(jīng)功能明顯優(yōu)于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的32.00%（P<0.05），分析其原因是，與電刀比較，超聲刀熱度低，熱傳導距離短，對鄰近組織熱損傷小。熱損傷可對面部神經(jīng)纖維造成直接性損傷，破壞細胞膜，促進細胞溶解，也對面部神經(jīng)血供有破壞，導致缺血性損傷，影響局部微循環(huán)狀態(tài)，抑制神經(jīng)再生。超聲刀在分離與切割腫瘤組織的同時，應注意保護面神經(jīng)，可降低暫時性面癱風險，利于面部神經(jīng)功能恢復。此外，超聲刀的物理特性使其可同時掀起腮腺咬肌筋膜和部分腺體組織，暴露腫瘤，對腮腺咬肌筋膜和腺體組織的損傷減小，切除病灶后行復位處理并逐層縫合，可有效修復受損面部組織，抑制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)彌散纖維再生，有效預防Frey綜合征[11]。學者鐘樹圣[12]對比超聲刀和電刀的作用，結果顯示：試驗組手術時間為（6.23±0.75）d，短于對照組，術后引流量為（50.29±9.86）mL，與對照組比較更少（P<0.05），再次驗證了文中觀點。學者李常東等[13]的研究結果顯示，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為27.27%，高于觀察組的6.25%，與文中觀點一致。本研究中，觀察組總體療效優(yōu)于對照組，但有1例暫時性面癱患者，需注意以下幾點[14-15]：①術者需熟知面部神經(jīng)解剖走向，術前經(jīng)CT定位，明確腫瘤與面部神經(jīng)對應位置關系，術中仔細剖析辨認，以免損傷；②與蚊式鉗比較，超聲刀不適合精細操作，解剖多形性腺瘤時難度高，易分離過度，損傷神經(jīng)；③連續(xù)使用超聲刀金屬側，可產(chǎn)生較高溫度，接觸血管、神經(jīng)后，可引起組織蛋白不可逆性壞死，應注意冷卻刀頭；④超聲刀無電流刺激，不引起肌肉抽動，缺少預警作用，不可盲目沿腫瘤包膜外鉗夾切割，以免盲目操作，損傷面部神經(jīng)。

綜上所述，超聲刀輔助下包膜外切除術治療腮腺良性腫瘤對手術指標和面部神經(jīng)功能有改善作用，術后并發(fā)癥少，可推廣。