性命攸關(guān) 無痛性血尿須警惕膀胱癌

歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）做了一項針對“歐洲成年人對膀胱癌及其主要癥狀的了解”調(diào)查結(jié)果顯示：膀胱癌作為歐洲第五大常見的癌癥，每年發(fā)病超過20萬人，但近60%的歐洲成年人要么不熟悉膀胱癌，要么不知道它有多嚴重。在我國，有不少名人被確診為膀胱癌，希望能夠引起您對膀胱癌的足夠重視。膀胱癌并不可怕，早期防范可以明顯降低其危害。本期特約專家撰稿為您解答膀胱癌防治方面的知識。

膀胱為泌尿系統(tǒng)的一部分，是收集和儲存由腎臟產(chǎn)生的尿液的囊狀器官，膀胱細胞的癌變導致膀胱癌的發(fā)生，我們需要重視膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。

膀胱癌的大數(shù)據(jù)

膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，其發(fā)病率隨年齡的增長而增高，高發(fā)年齡為50～70歲。膀胱癌有一個鮮明的特點就是隱蔽和安靜，等到發(fā)現(xiàn)時大多已是晚期。膀胱癌的發(fā)病率位居全身惡性腫瘤（肺癌、肝癌、胰腺癌等）的第七位，患膀胱癌的人中男女比例為3∶1，城市地區(qū)發(fā)病率及死亡率均明顯高于農(nóng)村。膀胱癌是最常見的泌尿外科惡性腫瘤，但并非是最致命的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤（腎癌位于第一位）。其在惡性腫瘤導致死亡的疾病中排第四位，約占4%（100個惡性腫瘤死亡患者中有4個是膀胱癌患者）。但是，也有極少部分的膀胱癌惡性度極高，這種膀胱癌一般發(fā)現(xiàn)時就是晚期且癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移至其他器官。

膀胱癌對人們的生命健康造成了重大影響，但膀胱癌對人體的損傷相對較弱，而且它向腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移的惡性情況發(fā)展是較慢的，大部分情況是比較溫和的，患者較早發(fā)現(xiàn)并經(jīng)過科學治療可延長壽命20年以上；因此對于膀胱癌的盡早發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療，延長生存率，顯得非常重要。

相關(guān)危險因素自查

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，膀胱癌由膀胱細胞的異常變化引起，多種不良生活習慣及環(huán)境因素均可能誘發(fā)膀胱細胞發(fā)生變化，如長期憋尿、缺水可能增加患膀胱癌的概率。尿液中含有毒、有害的物質(zhì)，長時間停留或者濃度較高在膀胱中可刺激膀胱黏膜上皮細胞，誘發(fā)正常細胞改變；長期頻繁接觸芳香胺是目前已經(jīng)明確的膀胱癌危險因素，主要見于從事一些染料、皮革、橡膠、油漆、化學試劑、石油工作的職業(yè)人群，以及鉛廠工人、理發(fā)師、經(jīng)常染發(fā)的中老年人群；吸煙可使膀胱癌危險率增加2～6倍，隨著吸煙時間的延長，膀胱癌發(fā)病率也明顯增高；其他可使膀胱黏膜局部長期遭受刺激的疾病，如長期慢性感染、前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、長期留置尿管、膀胱憩室等也有不良影響；服用大量非那西汀類藥物也可導致膀胱癌。

膀胱癌早期癥狀隱蔽，但不是無跡可尋

膀胱癌早期常見不適癥狀通常與尿液有關(guān)，包括尿液帶血、尿液顏色變化、排尿疼痛、尿頻等。排尿異常或尿液顏色的變化通常是膀胱癌的第一個征兆，應(yīng)及早到醫(yī)院檢查。EAU調(diào)查顯示，55%的受訪者并不知道尿液顏色的變化可能是膀胱癌的早期征兆。雖然醫(yī)學界已普遍認識到膀胱癌的早期診斷可以顯著改善治療效果，但結(jié)果顯示75%的成年人并不注意觀察他們的尿液顏色變化，22%的人很少或從不觀察他們的尿液。調(diào)查還表明，成年人不愿意尋求醫(yī)生的建議，即使他們確實出現(xiàn)了相關(guān)癥狀。有的參與者表示，如果他們注意到自己的尿液顏色從黃色變?yōu)槌壬?、粉紅色或紅色，他們會等待一周或更長時間才就診，最常見的原因是他們期望它會自行改善。當腫瘤體積較大時，用手就能摸到包塊。

及早發(fā)現(xiàn)膀胱癌至關(guān)重要，因為這可提高患者的生存率，如在早期診斷出的患者可能有80%的5年生存機會，而晚期患者可能不到40%，所以需要加強公眾教育，做好膀胱癌科普，讓更多的人能夠了解膀胱癌的癥狀并及時尋求泌尿科醫(yī)生等專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的幫助，這將有助于實現(xiàn)早期診斷并降低死亡率。

如何才能早期發(fā)現(xiàn)和確診膀胱癌呢？

牢記以下三點，從而使膀胱癌得以在早期被發(fā)現(xiàn)和明確診斷。

1.排尿異常應(yīng)警惕

沒有任何感覺的、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨特的排尿異常信號，大多數(shù)患者會出現(xiàn)，約85%的患者是因為出現(xiàn)血尿而就診。這樣的血尿同時具有幾個特征：無痛性、間歇性（能自行減輕或停止，極易造成疾病已痊愈的錯覺）、抗生素使用無效。當人們出現(xiàn)上述排尿異常信號，特別是無痛性血尿，即使僅僅出現(xiàn)過一次，也應(yīng)該充分警惕并且一查到底。

2.確診需要做膀胱鏡+病理檢查

當患者出現(xiàn)了排尿異常信號，特別是無痛性肉眼血尿，或反復發(fā)現(xiàn)（顯微）鏡下血尿，應(yīng)該接受膀胱鏡檢查。膀胱鏡可觀察整個膀胱及尿道，直接看到腫瘤部位、大小、數(shù)目、浸潤程度等，可同時取活組織做病理檢查，以明確腫瘤的性質(zhì)。

3.全面評估做影像學檢查

整個尿路從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、下尿道均為尿路上皮覆蓋，而尿路上皮腫瘤可為多發(fā)性，因此如果已經(jīng)明確診斷為膀胱癌，CT檢查有助于評估膀胱癌的浸潤范圍和深度、有無周圍淋巴結(jié)等侵犯。

膀胱腫瘤病理解讀

做完膀胱鏡下的活組織病理檢查或是腫瘤切除，拿到病理報告，這時候才正式揭開膀胱腫瘤的真實面紗。

1.非浸潤性尿路上皮病變

非浸潤性尿路上皮病變是最常見的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤?！胺墙櫋闭f明病變只局限于膀胱的表層，預(yù)后相對較好，通過膀胱鏡進行的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)往往可以很好地控制病情，但是也較易復發(fā)。其中有以下分類：

（1）非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌

非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌屬于惡性腫瘤，根據(jù)癌細胞的形態(tài)分為低級別和高級別，分別代表了低惡性程度和高惡性程度。

（2）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤

低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤屬于良惡交界性腫瘤，被認為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅(qū)病變，具有較高的復發(fā)率，為30%～40%，進展為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的概率也較高，但繼續(xù)進展為浸潤性疾病并最終造成死亡的可能性非常小。

（3）內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤

內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤是良性腫瘤，屬于較為罕見的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，也不易復發(fā)，復發(fā)率小于2%。

（4）尿路上皮原位癌

尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結(jié)構(gòu)的非浸潤性高級別尿路上皮癌。它分化較差，發(fā)生進展（肌層浸潤）、復發(fā)率顯著高于其他類型。

（5）尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生

尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生是指細胞結(jié)構(gòu)存在異常，但這種異常又沒法歸入尿路上皮原位癌，其被認為是一種癌前病變。癌前病變是指一類具有癌變傾向但不一定會癌變的組織病變。目前，對于這類病變?nèi)匀恍枰M行定期隨訪因其存在風險，須警惕其發(fā)展為原位癌。

（6）惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生

這是在2016年的世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤性尿路上皮癌的患者身上，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這類病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復查中被發(fā)現(xiàn)。

2.浸潤性尿路上皮癌

浸潤性尿路上皮癌的特征為癌細胞侵入了膀胱更深層的組織。如果病理報告中出現(xiàn)了“浸潤性”，就要小心了；出現(xiàn)了“肌層浸潤”或“侵及肌層”等描述，說明癌細胞已經(jīng)侵入了膀胱的肌肉組織，經(jīng)尿道切除術(shù)可能不能充分切除腫瘤，通常會考慮進行更積極的治療，如根治性膀胱切除術(shù)。

3.其他

除上述這些較為常見的病理類型以外，膀胱原發(fā)腫瘤還包括鱗狀細胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對少見，這里不做詳細介紹了。

解析膀胱癌復發(fā)

與其他腫瘤相比，膀胱癌最大的特點是手術(shù)后復發(fā)率比較高，這也是困擾患者和醫(yī)者的大問題，同樣備受關(guān)注。

1.膀胱癌復發(fā)原因

膀胱癌頻繁復發(fā)的原因由兩種假說提供了解釋：

“土壤作用或土壤惡變”假說：認為各種毒素的暴露增加整個尿路上皮的敏感性，提高了以后形成多發(fā)性、獨特性腫瘤的風險，簡單地說就是膀胱這個人體的儲尿器官，被各種人體代謝廢物/毒素的尿液浸泡著，膀胱這塊土壤受到了污染，如同土壤化學品及重金屬污染，“惡土出惡物”。

“種子”假說：認為腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到相鄰正常的膀胱黏膜中，像一顆種子種植了下來，但是因為太小，在電切等手術(shù)治療方式進行時肉眼不可見導致難以清除，還有一種可能是隨著尿液種植到上尿道（腎、輸尿管）、下尿道（陰莖）。

2.膀胱癌復發(fā)相關(guān)因素評估

（1）初診斷腫瘤分期和分級

分期：早期（多數(shù)膀胱癌剛發(fā)生時都局限在膀胱最里層的黏膜內(nèi)，惡性程度不高）或晚期（易侵犯周圍器官或轉(zhuǎn)移）。

分級：要根據(jù)顯微鏡下觀察到的膀胱癌細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征和細胞間排列位置分為低級別（惡性程度低）或高級別（惡性程度高）。

初次診斷時，疾病屬于哪個分期和分級是影響膀胱癌手術(shù)后復發(fā)與否重要的因子之一。通常，早期疾病手術(shù)治療效果良好，將來很少會發(fā)展為嚴重的膀胱癌，復發(fā)率低。隨著疾病嚴重程度逐步增加，癌細胞會逐步往外層侵犯（膀胱黏膜下層-肌層-漿膜層），最后侵犯周圍鄰近器官，有一些則轉(zhuǎn)移擴散至遠處器官（肝、肺、骨等部位），發(fā)展成為晚期腫瘤。大約15%的膀胱癌患者初次就診時就屬晚期，此時單純手術(shù)治療的效果欠佳。

（2）其他因素

◎腫瘤大?。褐睆叫∮?厘米的腫瘤比大于2厘米腫瘤的復發(fā)率要低。

◎腫瘤形態(tài)：膀胱腫瘤可以分為淺表的、低級的乳頭狀腫瘤和高級的原位癌或浸潤性惡性腫瘤，腫瘤形態(tài)比體積更重要，乳頭狀腫瘤比實體（無蒂或結(jié)節(jié)狀）腫瘤的預(yù)后更好。

◎腫瘤數(shù)目：多發(fā)的膀胱腫瘤治療效果不佳，“多發(fā)”意味著膀胱存在廣泛的異常，散布的壞種子也多，以后復發(fā)的風險相對較高。

◎腫瘤細胞內(nèi)異常DNA含量：膀胱癌病變被認為是環(huán)境暴露和基因的易感性共同作用的結(jié)果，高級別的腫瘤內(nèi)往往異常DNA的含量增加，復發(fā)風險也更高，如膀胱癌中異常P53基因含量的升高會導致腫瘤進展的風險增加。

（3）根治性膀胱切除術(shù)

膀胱全切是膀胱癌根治性治療的無奈之選，但是也因為它真的把“土壤”都給挖了，所以“種子”也沒用武之地了，預(yù)防復發(fā)自然事半功倍。如果有條件的話，膀胱癌根治性切除+回腸原位新膀胱術(shù)是不錯的選擇。

（4）術(shù)后定期檢查

術(shù)后膀胱鏡檢查2年內(nèi)3個月一次，3～4年6個月一次，之后1年一次。通過膀胱鏡，醫(yī)生可以直接觀測膀胱腫瘤是否復發(fā)，假如發(fā)現(xiàn)復發(fā)也可以通過膀胱鏡觀察到腫瘤的形狀、大小，從而評估嚴重性。B超檢查難以發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，但可以延長膀胱鏡檢查的間隔，最久可以延長半年，但絕不能替代膀胱鏡檢查。

3.膀胱癌復發(fā)時間節(jié)點

膀胱腫瘤70%～80%是淺表性的，通過手術(shù)可以將局限在黏膜層的腫瘤切除，手術(shù)切除之后，50%～70%的患者出現(xiàn)復發(fā)，5%～20%的復發(fā)患者會發(fā)展到肌層浸潤期。這個時間節(jié)點一般多發(fā)生在術(shù)后兩年內(nèi)，但并不是說兩年以后就不會復發(fā)了，只是說復發(fā)率會逐漸降低。一旦患有膀胱癌，即使沒有復發(fā)，也應(yīng)該每年到醫(yī)院至少做一次體檢。如果能早期發(fā)現(xiàn)問題，還可以早期切除，盡可能地保留膀胱功能。患者要警惕排尿異常，尤其是無痛性血尿，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

鏈接：如何遠離膀胱癌？

不要憋尿 長期憋尿患膀胱癌的概率會明顯增加。因為尿中存在有毒有害的致癌物質(zhì)，如長時間憋尿，致癌物質(zhì)可長時間停留在膀胱中，從而刺激膀胱黏膜上皮細胞，這樣就容易導致膀胱細胞癌變。

多喝水 多喝水可以預(yù)防膀胱癌，因為飲水量多了，就會使尿液增多，致癌物質(zhì)在尿液中的濃度就不會太高。如果每天喝水較少，膀胱中的尿液減少，致癌物質(zhì)在尿液中濃度較高，就會對膀胱黏膜造成刺激。因此，每天要養(yǎng)成多喝水的好習慣，最好每半個小時喝些水，不要因為工作忙不喝水從而使患膀胱癌的風險增加。

不要頻繁染發(fā) 化學染料也可能會導致膀胱癌，頻繁接觸芳香胺是目前已經(jīng)明確的膀胱癌危險因素。理發(fā)師及中老年常染發(fā)人群可能是膀胱癌的高危人群。盡管染發(fā)可以讓人在視覺上重回年輕狀態(tài)，但也要考慮健康問題，適度適量，盡量避免頻繁染發(fā)。

不要吸煙 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可使膀胱癌風險率增加2～6倍。隨著吸煙時間的延長，膀胱癌發(fā)病率也明顯增高。尤其男性吸煙率明顯高于女性，更要注意。

不要忽視前列腺增生 前列腺增生及尿道狹窄等疾病造成慢性尿路梗阻，致癌物質(zhì)長期聚集膀胱容易誘發(fā)膀胱癌，而結(jié)石等局部慢性長期刺激可造成膀胱鱗癌。

專家簡介

陳善聞，復旦大學附屬華山醫(yī)院泌尿外科和男科副主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，從事泌尿男科專業(yè)20余年。中國性學會性醫(yī)學分會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學會性醫(yī)學專業(yè)委員會委員，上海市康復醫(yī)學會泌尿盆底專業(yè)委員會委員。其作為第一通訊作者在SCI收錄期刊發(fā)表論文20余篇，參與編寫學術(shù)專著3部，主持或參加國家自然科學基金等項目4項。