腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂的臨床療效分析

章君華,王 蓓,施靈美,左海紅,丁燁瑋

(永康市婦幼保健院婦科,浙江 金華,321300)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于多種因素引起盆底肌肉、筋膜及韌帶等支持組織薄弱,引起盆腔器官位置與功能異常的一類疾病,雖非致命性,卻嚴重影響中老年女性患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是治療嚴重POP的主要手段。陰式子宮全切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)等雖可不同程度地緩解脫垂癥狀,但未從根本上解決陰道頂端的缺陷,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著替代材料的改進及腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,POP手術(shù)更趨向微創(chuàng)與功能重建。盡管目前糾正POP的手術(shù)方式有40余種,但尚無公認標(biāo)準(zhǔn)及理想的術(shù)式[1]。本研究通過分析為36例以子宮脫垂為主的POP患者行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的臨床資料,探討腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年12月在我科因POP行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)并完成6～24個月隨訪的36例患者的臨床資料,患者46～73歲,平均(60.14±7.01)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.50～34.71 kg/m2,平均(23.94±2.84)kg/m2;孕次1～6次,平均(3.27±1.38)次;產(chǎn)次1～5次,平均(2.55±1.02)次,其中剖宮產(chǎn)1例;絕經(jīng)32例,平均絕經(jīng)年限(13.21±7.21)年;病程0.5～30年,平均(4.05±7.51)年。根據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分期診斷,子宮脫垂Ⅱ度14例、Ⅲ度19例、Ⅳ度3例。術(shù)前均有陰道前壁脫垂,30例存在陰道后壁脫垂,15例合并會陰陳舊性裂傷,4例壓力性尿失禁,合并子宮肌瘤5例、子宮內(nèi)膜息肉5例、宮頸息肉8例、卵巢囊腫4例,3例有盆腔手術(shù)史。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?7例、糖尿病2例、支氣管擴張2例、心律失常3例、下肢靜脈曲張1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期≥Ⅱ度的子宮脫垂伴或不伴有陰道前后壁脫垂或?qū)m頸延長,臨床癥狀明顯,影響日常生活,無再次生育要求,無POP修復(fù)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性泌尿生殖道感染;(2)存在嚴重的內(nèi)外科疾病,不能耐受麻醉、手術(shù);(3)泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤;(4)對補片材料過敏。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血功能、血生化、腫瘤標(biāo)志物、白帶常規(guī)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查,完善婦科檢查,進行POP-Q評分、盆底彩超、宮頸液基細胞學(xué)、宮頸人乳頭瘤病毒、尿動力學(xué)檢查等。有合并癥時,控制相應(yīng)合并癥。絕經(jīng)患者雌激素軟膏陰道壁局部涂抹,術(shù)前3 d陰道消毒,術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、術(shù)晨開塞露塞肛行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前禁食6 h以上,術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)均由婦科高級職稱醫(yī)師主刀完成?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)留置導(dǎo)尿,完成陰道操作后改為頭低腳高位20°～30°,大腿輕度外展,臍孔上緣建立CO2人工氣腹,壓力維持在13 mmHg,穿刺10 mm Trocar,置入腔鏡,分別于左、右下腹穿刺5 mm Trocar。游離網(wǎng)片頂端固定部位組織,如保留子宮,則直接打開膀胱返折腹膜,充分游離宮頸前壁組織;如切除子宮,則繼續(xù)向下分離陰道膀胱間隙與陰道直腸間隙約3 cm。尋找髂恥韌帶,在圓韌帶與臍外側(cè)韌帶之間、靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜,分離該區(qū)域的疏松結(jié)締組織,徹底暴露髂恥韌帶外側(cè)約2 cm×1.5 cm(圖1A、1B),此區(qū)域的頭側(cè)緣為髂外血管,背側(cè)緣為閉孔神經(jīng),打開陰道頂端或?qū)m頸與髂恥韌帶固定點之間的腹膜。修剪網(wǎng)片并行髂恥韌帶懸吊術(shù),使用10 cm×15 cm聚丙烯網(wǎng)片,將網(wǎng)片裁剪為2 cm×15 cm或“中”字形(兩端寬2 cm,中間寬4 cm)。用2-0不可吸收愛惜邦線(W6977)將網(wǎng)片中間部分平鋪縫合固定于宮頸前壁或陰道游離前后壁肌層處,注意不穿透陰道壁組織(圖1C)。經(jīng)陰道上舉陰道穹隆或?qū)m頸,使之恢復(fù)生理位置,調(diào)整所需網(wǎng)片長度,在相當(dāng)于S2水平用2-0不可吸收線間斷縫合2針,將網(wǎng)片兩側(cè)端分別固定在同側(cè)髂恥韌帶上(圖1D、1E),陰道頂點或子宮行吊床樣固定。徹底止血,2-0可吸收縫線連續(xù)縫合網(wǎng)片上方腹膜,將網(wǎng)片包埋于腹膜后(圖1F)。

圖1 手術(shù)步驟

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后陰道填塞紗布48 h,預(yù)防性抗生素治療24～48 h,留置導(dǎo)尿24～48 h,拔管后常規(guī)測膀胱殘余尿,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后3個月禁止性生活,避免便秘、慢性咳嗽及重體力活,指導(dǎo)盆底功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、出血、圍術(shù)期并發(fā)癥(血管、腸管、泌尿系損傷,感染、腸梗阻、恥骨骨髓炎)等相關(guān)指標(biāo),觀察自覺癥狀、排尿排便情況、不適癥狀、盆腔及會陰部牽拉痛、下肢靜脈血栓形成及術(shù)后住院時間等。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪,1年后每年隨訪1次,于我院婦科門診復(fù)診及電話詢問,隨訪內(nèi)容包括婦科檢查及標(biāo)準(zhǔn)問卷。客觀評價：記錄術(shù)前、術(shù)后6個月POP-Q的Aa、Ba、Ap、Bp、C、D指示點數(shù)值,并注意陰道切口愈合,網(wǎng)片侵蝕、外露等情況。POP-Q分度法評價手術(shù)解剖學(xué)療效,術(shù)后3個月內(nèi)評分無脫垂為治愈,評分≥Ⅱ期為手術(shù)失敗,術(shù)后3個月后評分≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)。主觀評價：對患者術(shù)前、術(shù)后6個月主觀癥狀及生活質(zhì)量進行問卷調(diào)查,采用盆底障礙影響簡易問卷7(pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)評估膀胱、腸道、陰道癥狀對患者日常生活、情緒、社交等方面的影響,評分0～300分,分值越高,表明對患者生活質(zhì)量影響越大[2]。采用盆底功能障礙問卷簡表20(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)評估直腸、膀胱及盆腔癥狀,評分0～300分,分值越高,直腸膀胱功能越差,盆腔癥狀越明顯[2]。采用盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷表12(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form 12,PISQ-12)評估性生活質(zhì)量,評分0～48分,分值越低者表明患者性生活滿意度越高[3]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 36例均成功完成手術(shù),其中保留子宮28例。手術(shù)時間30～60 min,平均(38.05±8.04)min;術(shù)中出血量10～40 mL,平均(20.00±9.85)mL,無血管、腸管、輸尿管、膀胱及神經(jīng)損傷,36例(100%)均行陰道前壁修補術(shù),30例(83.3%)行陰道后壁修補術(shù),6例(16.7%)同時行子宮全切加雙附件切除術(shù),2例(5.6%)行子宮全切加雙側(cè)輸卵管切除術(shù),4例(11.1%)經(jīng)陰道閉孔行無張力尿道中段懸吊術(shù),15例(41.7%)行會陰修補術(shù),2例(5.6%)行子宮肌瘤剔除術(shù),4例(11.1%)行卵巢病損切除術(shù),5例(13.9%)行宮腔鏡子宮息肉切除術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后無出血、血腫、感染發(fā)生,3例(8.3%)術(shù)后體溫超過38℃,無特殊處理,2～3 d后恢復(fù)正常。留置導(dǎo)尿24～48 h,1例(2.8%)拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿潴留,再次保留尿管2天拔除后恢復(fù)正常。住院期間2例(5.6%)出現(xiàn)無癥狀下肢肌間靜脈血栓形成,抗凝治療完全治愈。術(shù)后住院4～8 d,平均(4.47±1.02)d,未發(fā)現(xiàn)陰道網(wǎng)片暴露,無盆腔疼痛,無新發(fā)壓力性尿失禁、排便困難癥狀。1例患者于術(shù)后12個月出現(xiàn)陰道后壁脫垂Ⅱ度(術(shù)中未行陰道后壁修補),無臨床癥狀,暫未再次手術(shù),囑盆底功能鍛煉。

2.3 手術(shù)效果 患者均獲隨訪,術(shù)后隨訪6～24個月,平均(13.91±7.14)個月。

2.3.1 客觀指標(biāo) 手術(shù)前后Aa、Ba、C、D、Ap、Bp點POP-Q值見表1,與術(shù)前相比,術(shù)后各指標(biāo)均得到糾正,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),解剖治愈率100%。

表1 手術(shù)前后各指示點POP-Q值的比較

2.3.2 主觀指標(biāo) 手術(shù)前后隨訪生活質(zhì)量問卷調(diào)查結(jié)果見表2。術(shù)后PFIQ-7評分、PFDI-20評分均得到明顯改善(P<0.01)。術(shù)后3個月陰道彈性恢復(fù)良好,22例恢復(fù)性生活,均為保留子宮的患者,其中20例完成PISQ-12問卷調(diào)查,1例自訴性交不適,評分無改善,其余性生活質(zhì)量有所改善,PISQ-12評分較術(shù)前明顯降低。

表2 手術(shù)前后PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12的比較

3 討 論

隨著全球老齡化的加劇、預(yù)期壽命的不斷增長,POP發(fā)病率呈現(xiàn)整體上升趨勢。有研究報道,女性一生中有11%～19%的風(fēng)險需要接受POP手術(shù)治療[4]?；加蠵OP的患者通常頂端支持更薄弱,因此頂端修復(fù)是盆底修復(fù)的核心步驟之一,盆底解剖復(fù)雜,手術(shù)并發(fā)癥常見,手術(shù)效果不容易保障,手術(shù)方式多樣,但仍存在較多爭議[5]。腹腔鏡子宮或陰道骶骨固定術(shù)是目前公認的治療POP的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但由于該錨定點解剖復(fù)雜的特殊性,學(xué)習(xí)曲線較長,有腸管、右側(cè)輸尿管、骶前靜脈及神經(jīng)損傷的風(fēng)險,其中最嚴重的并發(fā)癥為骶前出血,可危及生命,尤其對于肥胖癥患者手術(shù)難度大,使其推廣受到一定限制。在這樣的背景下,Banerjee等[6]首次報道腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療12例手術(shù)修復(fù)難度較大的中盆腔脫垂肥胖女性患者,結(jié)果顯示,術(shù)中未發(fā)生嚴重出血及血管、神經(jīng)、膀胱、直腸損傷。術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā),未發(fā)生腸梗阻及網(wǎng)片侵蝕等情況,手術(shù)治愈率為100%。

髂恥韌帶又稱恥骨梳韌帶,是腔隙韌帶在恥骨梳上的延伸,覆蓋在恥骨上支,為有光澤的纖維結(jié)構(gòu),由骨膜、髂恥束返折的纖維、腹股溝韌帶組成,此韌帶前半部分采用Burch手術(shù),而在其后外側(cè)鄰近髂外靜脈處是固定補片的區(qū)域。Cosson等[7]的研究發(fā)現(xiàn),髂恥韌帶的承重強度顯著大于骶棘韌帶、盆腔筋膜腱弓,因此髂恥韌帶被認為是可用于網(wǎng)片縫合固定的一個牢固的結(jié)構(gòu)。

2013年Noé等[8]對比分析了為83例子宮脫垂患者行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)或腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的臨床資料,結(jié)果顯示兩種術(shù)式的療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)時間、出血量明顯優(yōu)于陰道骶骨固定術(shù),排便障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(0 vs.19.5%)。髂恥韌帶懸吊術(shù)錨定點在髂外靜脈內(nèi)側(cè),位置表淺,不會縮小盆腔空間,同時避開重要神經(jīng)、盆腔臟器,減少排便障礙的發(fā)生,操作相對簡單易行,節(jié)省了手術(shù)時間。Biler等[9]的研究也發(fā)現(xiàn),腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)時間短于骶骨固定術(shù)(P<0.01)。Kale等[10]認為,腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)在盆腔內(nèi)有更大的操作空間,在復(fù)雜的手術(shù)條件下也可取得滿意效果,髂恥韌帶非常強壯,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,而且網(wǎng)片固定于髂恥韌帶外側(cè)相當(dāng)于S2水平上,符合女性陰道頂端正常的軸向及水平,髂恥韌帶固定點遠離輸尿管、乙狀結(jié)腸、骶前靜脈,術(shù)中損傷輸尿管、血管、神經(jīng)等可能性很小,指出其可能成為骶骨固定術(shù)的替代治療方案。Szymczak等[11]通過累積和法分析腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,表明掌握該技術(shù)所需的手術(shù)例數(shù)為28例,38～40例后達到熟練程度。近年國內(nèi)學(xué)者對髂恥韌帶懸吊術(shù)的關(guān)注、研究與探討也日益增多[12-13]。本組36例患者均成功完成手術(shù),未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥,隨訪6～24個月,與術(shù)前相比,術(shù)后POP-Q值得到顯著糾正。本組1例患者于術(shù)后1年出現(xiàn)陰道后壁脫垂復(fù)發(fā),該例為開展初期施術(shù),未行陰道后壁修補,盆底重建應(yīng)建立盆底整體修復(fù)概念,同時加強盆底第Ⅱ、Ⅲ水平的支持,以減少盆底脫垂的復(fù)發(fā)。

POP的治療目的是盡量達到解剖與功能的恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。Tahaoglu等[14]研究了22例盆腔脫垂患者行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)對女性性功能、生活質(zhì)量的影響,發(fā)現(xiàn)術(shù)后性功能及脫垂生活質(zhì)量評分明顯改善,這與Obut等的研究一致[15]。最近Karsl等[16]也研究了腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)對生活質(zhì)量、性功能、尿失禁的影響,發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后脫垂生活質(zhì)量評分[(83.45±8.7)vs.(8.61±6.4)]、尿失禁影響問卷簡版7[20(15-21) vs. 2(0-9)]、泌尿生殖影響量表簡版6[13 (3-18) vs. 4 (0-11)]、PISQ-12評分[(29.61±4.8) vs. (7.1±3.2)]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),認為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)為頂端脫垂提供了安全、可行、有效的替代治療方案。

POP手術(shù)中是否保留子宮及其網(wǎng)片暴露是近年的討論熱點。隨著對生活質(zhì)量要求的提高,更多的POP患者趨向于保留子宮,以提高性生活質(zhì)量。Costantini等[17]的研究發(fā)現(xiàn),保留子宮的盆底修補術(shù)在性愿望、性喚醒及性高潮方面較子宮切除者改善更明顯。目前尚無腹腔鏡下保留子宮與不保留子宮的髂恥韌帶懸吊術(shù)后生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量對比的研究報道。本組28例患者保留子宮,22例術(shù)后恢復(fù)性生活,完成問卷調(diào)查20例,由PISQ-12評分發(fā)現(xiàn),術(shù)后較術(shù)前性生活有明顯改善。張慶霞等[18]利用一種粗的不可吸收縫線(愛惜邦W4843聚酯類縫合線)替代網(wǎng)片為20例POP患者行腹腔鏡線性單側(cè)髂恥韌帶懸吊術(shù),術(shù)中均無臟器損傷,術(shù)后隨訪(49±6)個月,1例發(fā)生尿潴留,未發(fā)現(xiàn)縫線暴露等并發(fā)癥,主觀滿意度、解剖治愈率均達到100%。腹腔鏡線性單側(cè)髂恥韌帶懸吊術(shù)為治療中盆腔缺陷提供了新的思路與選擇,尤其經(jīng)濟落后地區(qū)的患者,還可節(jié)省網(wǎng)片所需的醫(yī)療費用。

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥主要有出血、網(wǎng)片暴露、侵蝕或感染。手術(shù)要點：(1)按序先行其他相關(guān)手術(shù),最后懸吊;(2)熟悉髂恥韌帶的周圍結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確暴露;(3)注意髂恥韌帶的毗鄰血管,避免損傷;(4)緊貼恥骨表面進行全層縫合,牢靠打結(jié);(5)調(diào)整網(wǎng)片松緊、高度應(yīng)適宜,以減少復(fù)發(fā);(6)保證盆腔腹膜完全腹膜化,避免侵蝕。本研究中2例患者出現(xiàn)無癥狀下肢肌間靜脈血栓,經(jīng)積極治療治愈,其中1例考慮與其自身合并下肢靜脈曲張有關(guān)。因盆腔臟器脫垂者多為老年女性,因此盆底手術(shù)仍需注意避免損傷血管,術(shù)中保溫,術(shù)后指導(dǎo)患者活動、穿戴梯度彈力襪及下肢氣壓治療等,以預(yù)防靜脈血栓形成。

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)易于分離及定位錨定點,手術(shù)并發(fā)癥少,尤其利于在基層醫(yī)院推廣及臨床應(yīng)用,為POP的手術(shù)治療提供了新的選擇。目前仍需更大樣本的對照研究及長期隨訪進一步分析遠期療效與并發(fā)癥。