達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用初探索

董文杰,王 驥,杜羽升,劉 利,馬紅欽,趙文星

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇 徐州,221000)

肝門部膽管癌是指起源于肝總管、左右肝管及其匯合部膽管黏膜上皮的惡性腫瘤[1-2]。根治性手術(shù)是肝門部膽管癌公認(rèn)最有效的治療方法,但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,限制了部分高齡、心肺功能較差患者的手術(shù)治療[3-4]。近年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及,國(guó)內(nèi)外一些大的醫(yī)療中心開始探索腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù),初期效果較為滿意[5-13]。本團(tuán)隊(duì)一直致力于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),在肝門部膽管癌的腹腔鏡手術(shù)方面積累了相對(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)[14-15]。但腹腔鏡肝門部膽管癌手術(shù)的發(fā)展過程中遇到一些困難,如肝門部位置深在,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,膽管毗鄰肝動(dòng)脈、門靜脈及其主要分支,且腫瘤極易侵犯這些血管;同時(shí)腹腔鏡手術(shù)缺乏縱深感,進(jìn)行精細(xì)血管縫合及高位膽腸吻合時(shí)需要術(shù)者嫻熟及穩(wěn)定的操作技術(shù),具有相當(dāng)高的挑戰(zhàn)性,這些因素均在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)的廣泛推廣。目前機(jī)器人手術(shù)技術(shù)正在蓬勃發(fā)展,其既保留了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),又在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的不足。自2019年本團(tuán)隊(duì)完成首例機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)以來,已相繼開展了機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)、中段胰切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)等,在機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上本團(tuán)隊(duì)對(duì)機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)進(jìn)行了初步探索,目前已完成6例,手術(shù)效果及近期療效較為滿意?，F(xiàn)通過回顧總結(jié)6例患者的臨床資料,初步探討機(jī)器人肝門部膽管癌手術(shù)的可行性與安全性,以期為相關(guān)臨床工作提供借鑒與幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2021年7月至2022年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科完成機(jī)器人輔助肝門部膽管癌手術(shù)患者的臨床資料,依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共入組6例,其中女2例,男4例,平均(66.00±18.38)歲,身體質(zhì)量指數(shù)平均(24.45±4.15)kg/m2;術(shù)前合并糖尿病1例,均無腹部手術(shù)史,術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A級(jí)3例、B級(jí)3例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并征得患者知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、術(shù)中探查證實(shí)為肝門部膽管癌Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ型,并判斷為可切除性腫瘤;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象;(3)無嚴(yán)重心、肺、腦、腎、肝等臟器功能不全,可耐受手術(shù);(4)接受機(jī)器人肝門部膽管癌根治手術(shù),并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 (1)體位選擇與布孔：常規(guī)全身麻醉,患者取頭高腳低大字位。使用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人,機(jī)器人器械臂自右向左編號(hào)為1～4號(hào),其中3號(hào)臂連接腹腔鏡。臍下穿刺建立人工氣腹后置入腹腔鏡;在鏡頭直視下布孔,于右側(cè)肋緣下腋前線偏外側(cè)水平布孔連接1號(hào)臂,鏡孔與1號(hào)臂孔連線的中點(diǎn)布孔連接2號(hào)臂,左側(cè)肋緣下鎖骨中線偏中線側(cè)處布孔連接4號(hào)臂;助手操作孔位于臍部左上方(圖1)。以上布孔方式需根據(jù)患者體型及手術(shù)方式調(diào)整。(2)腹腔探查：進(jìn)鏡后首先探查腹腔,常規(guī)按順時(shí)針方向由上腹至盆腔再到上腹部的順序,依次探查腹壁、肝臟、網(wǎng)膜及盆腔等,明確腹腔無種植轉(zhuǎn)移。顯露并適當(dāng)解剖肝門板,大體確定腫瘤位置、大小、質(zhì)地及周圍淋巴結(jié)腫大情況,初步評(píng)估根治手術(shù)的可行性,確認(rèn)后進(jìn)一步手術(shù)。(3)淋巴結(jié)的清掃與腫瘤切除(圖2A)：超聲刀沿胃小彎側(cè)切開小網(wǎng)膜囊,顯露胃左靜脈,沿胃左靜脈右側(cè)清掃第3、5、7組淋巴結(jié);然后沿胰腺上緣的肝總動(dòng)脈清掃第8組淋巴結(jié);顯露肝固有動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈,并沿肝固有動(dòng)脈前壁切開肝十二指腸韌帶前壁筋膜,裸化肝固有動(dòng)脈,清掃門靜脈左側(cè)的第12組淋巴結(jié)。沿裸化的肝固有動(dòng)脈繼續(xù)游離,離斷胃右動(dòng)脈,裸化肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈;再次確定腫瘤可切除后沿胰腺上緣離斷膽總管,遠(yuǎn)端封閉,切緣送快速冰凍病理,確認(rèn)切緣陰性后,可順利顯露膽總管背側(cè)并清掃該區(qū)域淋巴結(jié)。沿門靜脈右側(cè)壁解剖,直至門靜脈后壁裸化,并將肝十二指腸韌帶左側(cè)區(qū)域的淋巴脂肪組織由門靜脈后方拉至右側(cè),從而保證淋巴脂肪組織能與腫瘤一并完整切除。逆行將膽囊從膽囊床剝除,沿膽管向肝門部游離,至腫瘤上方最少1 cm離斷左、右肝膽管及尾狀葉膽管,同時(shí)一并切除膽管周圍肝組織,完成肝門部膽管癌的根治性切除,膽管斷端上切緣如有多個(gè)膽管開口(圖2B),分別送檢快速冰凍病理,待病理回報(bào)確認(rèn)陰性后進(jìn)行吻合。(4)腸腸吻合：標(biāo)本裝袋,充分沖洗手術(shù)野并確認(rèn)無活動(dòng)性出血。采用Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行膽腸吻合,距屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸,逐支離斷系膜血管,充分游離小腸系膜,距膽-腸吻合口40 cm與近端空腸殘端通過腔鏡下直線切割閉合器行小腸側(cè)-側(cè)吻合,以4-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口。(5)膽腸吻合(圖2C、2D)：空腸遠(yuǎn)側(cè)殘端經(jīng)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)提至肝門部,仔細(xì)檢查肝門部膽管開口情況,對(duì)部分膽管開口行適當(dāng)整形,根據(jù)整形后肝門膽管整體橫斷面直徑確定吻合口的大小,在遠(yuǎn)側(cè)空腸對(duì)系膜緣切開,根據(jù)膽管直徑,較粗的膽管采用4-0倒刺線行膽管空腸連續(xù)全層縫合,較細(xì)小的膽管選用5-0 PDS吻合,以先后壁、再前壁的順序進(jìn)行。完成后關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔,取出標(biāo)本,再一次充分沖洗腹腔,確認(rèn)術(shù)區(qū)無出血、吻合口無膽汁漏出,于膽腸吻合口后方置管引流。

圖1 機(jī)器人肝門部膽管癌Trocar布局(R1～R4：機(jī)械臂;F：輔助孔)

圖2 腹腔鏡肝門部膽管癌切除術(shù)中情況(A：清掃肝十二指腸韌帶,該患者肝右動(dòng)脈變異,起自腸系膜上動(dòng)脈,PV：門靜脈,RHA：右肝動(dòng)脈,LHA：左肝動(dòng)脈,GDA：胃十二指腸動(dòng)脈;B：腫瘤切除后膽管殘端開口;C：膽腸吻合;D：完成的膽腸吻合)

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)前生化指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膽管腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(出血、感染、腹腔積液、吻合口漏、心肺并發(fā)癥等)。

2 結(jié) 果

6例患者均通過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)順利完成腫瘤R0根治性切除術(shù),其中Bismuth-Corlette分型Ⅰ型2例、Ⅱ型4例。手術(shù)方式均為圍肝門切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)叢廓清+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(318.00±36.16)min,術(shù)中出血量120(100,225)mL,無術(shù)中輸血病例。患者均于術(shù)后第1天下床活動(dòng)并飲水,術(shù)后首次排氣時(shí)間(4.33±1.15)d,術(shù)后平均住院(11.00±2.12)d,術(shù)后病理均證實(shí)為膽管腺癌,切緣均為陰性,平均清掃淋巴結(jié)(9.50±2.12)枚。術(shù)后1例患者出現(xiàn)反復(fù)高熱,予以血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)檢查,血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)未見細(xì)菌,痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌,考慮肺部感染,及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感抗生素,同時(shí)予以霧化、拍背排痰,術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)出院;1例患者術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)包裹性腹腔積液,予以穿刺引流后痊愈。無術(shù)后出血、圍手術(shù)期死亡病例,未發(fā)生Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)Ⅲa級(jí)以上嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪7～12個(gè)月,中位隨訪時(shí)間9個(gè)月,其中4例患者接受放化療等輔助治療,隨訪至今,均無明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

肝門部膽管癌具有特殊的生物學(xué)特性,惡性程度較高,對(duì)放化療均不敏感,外科根治性切除是獲得治愈的唯一方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,且呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率相對(duì)較高,尤其對(duì)于基礎(chǔ)情況較差的高齡患者風(fēng)險(xiǎn)更高[16-18]。

本團(tuán)隊(duì)自2016年4月起開展全腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù),截至2022年4月已完成42例,取得了滿意的臨床療效,我們體會(huì)到了微創(chuàng)手術(shù)的巨大優(yōu)勢(shì),極大減輕了患者的疼痛程度,利于早期下床活動(dòng),減少靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn);減輕了咳痰的疼痛,使肺部感染的發(fā)生率降低;同時(shí)早期活動(dòng)又進(jìn)一步促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)及消化道功能的恢復(fù),有助于術(shù)后快速恢復(fù)。這些優(yōu)勢(shì)已在我們既往的文章中提及,也得到了其他類似研究的證實(shí)[19-20]。

在不斷的手術(shù)實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)在肝門部膽管癌根治手術(shù)中也存在一定的局限性。首先鏡下進(jìn)行小范圍操作時(shí)(如肝方葉切除、“啞鈴狀”肝葉切除),由于腹腔鏡器械活動(dòng)范圍的限制[21-22],往往暴露不佳,難以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)位置的操作,這會(huì)導(dǎo)致“暴力、盲目”操作的發(fā)生,容易造成肝臟、血管的副損傷;其次,腫瘤侵犯門靜脈、肝動(dòng)脈血管需行血管重建、細(xì)小膽管吻合時(shí),需要求進(jìn)行大量精細(xì)的縫合打結(jié)等操作,有時(shí)處理緊急情況甚至需要單手縫合,這就需要術(shù)者具備強(qiáng)大的心理素質(zhì)及嫻熟的操作技術(shù),而腹腔鏡的杠桿效應(yīng)往往會(huì)放大手臂的不穩(wěn)定性,導(dǎo)致盲目不確切的縫合操作,并最終增加術(shù)后膽漏及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 機(jī)器人手術(shù)從微創(chuàng)手術(shù)方面而言,是腹腔鏡手術(shù)的延伸,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的器械臂裝有類似手腕關(guān)節(jié)的具有7個(gè)自由度的機(jī)械腕,術(shù)者對(duì)操作手柄的操作被轉(zhuǎn)換為器械臂末端同樣的動(dòng)作,消除了生理抖動(dòng)的干擾,可在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行各種方向的動(dòng)作,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在縫合器械、技術(shù)方面的局限性,其精細(xì)操作及精細(xì)吻合的靈活性、穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。此外,機(jī)器人系統(tǒng)采集的圖像在主控臺(tái)可產(chǎn)生三維立體圖像,術(shù)野被放大10～20倍,精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)性更佳[23-24]。

3.2 機(jī)器人手術(shù)的可行性 筆者團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行機(jī)器人輔助肝門部膽管癌根治術(shù)前,已開展了大量機(jī)器人輔助肝膽胰及胃腸腫瘤的根治手術(shù),其中不乏胰十二指腸切除等復(fù)雜手術(shù),通過這些手術(shù),對(duì)肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化、膽腸吻合等手術(shù)難點(diǎn)已度過了學(xué)習(xí)曲線,并進(jìn)行模塊化應(yīng)用,極大縮短了學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)模塊化理念是我們一直推崇與強(qiáng)調(diào)的外科重要理念。無論開腹、腹腔鏡抑或機(jī)器人手術(shù),均可將一個(gè)復(fù)雜手術(shù)根據(jù)解剖位置分解為多個(gè)操作模塊,這些模塊可借鑒于其他手術(shù),也可通用于其他手術(shù),如肝門部膽管癌手術(shù)對(duì)肝十二指腸韌帶肝門區(qū)的解剖、清掃可借鑒胰十二指腸切除術(shù)。有目的、有計(jì)劃地貫徹模塊化理念并加以訓(xùn)練,無疑可有效縮短學(xué)習(xí)曲線,為開展機(jī)器人手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。本組6例手術(shù)均達(dá)到R0切除的要求,同時(shí)淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(9.50±2.12)枚,能滿足實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分期、判斷癌變有無轉(zhuǎn)移及預(yù)后的需要[25-31],與以往本團(tuán)隊(duì)報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

3.3 機(jī)器人手術(shù)的安全性 本組6例患者均在機(jī)器人輔助下順利完成肝門部膽管癌根治術(shù),手術(shù)時(shí)間平均(318.00±36.16)min,術(shù)中出血量120(100,225)mL,雖然較我們既往報(bào)道的腹腔鏡根治手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但術(shù)中出血量有一定減少。我們認(rèn)為出血量的減少與達(dá)芬奇機(jī)器人更加高清、三維立體的視野及靈活的操作有關(guān),這使得解剖更加精細(xì),對(duì)于肝門部清掃甚至能做到“白手術(shù)”。根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)[32],隨著達(dá)芬奇機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線的度過,我們相信手術(shù)時(shí)間可達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相同的水平。本組術(shù)后無出血、圍手術(shù)期死亡病例,未發(fā)生心血管不良事件等嚴(yán)重并發(fā)癥,僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染,1例患者出現(xiàn)術(shù)后腹腔積液,均經(jīng)過保守治療后順利出院。相較同期國(guó)內(nèi)大中心以Ⅱ型為主的機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)的案例報(bào)道,本研究中Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)Ⅲ級(jí)以上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[33]。綜上,機(jī)器人手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌是安全、可行的。

3.4 問題與經(jīng)驗(yàn) 機(jī)器人手術(shù)雖然改善了腹腔鏡手術(shù)的部分難點(diǎn),但同時(shí)也存在自身問題。首先頭高腳低體位會(huì)造成腸道自然下垂,牽引器械的缺乏很難將消化道穩(wěn)固在鏡下理想位置;此外,機(jī)械臂連接并校正后,需有配套的手術(shù)床才可同步調(diào)整體位,這一昂貴配件很多醫(yī)院未配置,術(shù)中如需調(diào)整體位,需斷開所有機(jī)械臂,調(diào)整后再次連接校正,造成手術(shù)時(shí)間的浪費(fèi)及手術(shù)連續(xù)性的中斷。因此機(jī)器人手術(shù)對(duì)體位的調(diào)整應(yīng)有所妥協(xié),需要確定對(duì)手術(shù)核心操作最有利的體位,減少術(shù)中調(diào)整,這是機(jī)器人手術(shù)前必須考慮的內(nèi)容。

機(jī)器人輔助肝門部膽管癌根治術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的延伸,開展初期應(yīng)具備足夠的技術(shù)儲(chǔ)備及果斷中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)的決心,同時(shí)需要選擇合適的患者進(jìn)行充分的安全保障,我們認(rèn)為,開展初期不宜選擇Ⅲ型以上、需行血管重建的患者,隨著技術(shù)的成熟可循序漸進(jìn)。

我們初步認(rèn)為,機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)是安全、可行的,近期臨床效果滿意,其靈活的操作、穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)對(duì)于腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)是很好的補(bǔ)充,但需要選擇合適的患者,同時(shí)術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡肝門部膽管癌手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。目前此術(shù)式仍處于探索階段,完成的病例數(shù)較少,局限于Ⅰ型、Ⅱ型患者,相信隨著手術(shù)的進(jìn)一步完善,在保證安全性的條件下,我們能完成例數(shù)更多、適用范圍更廣的機(jī)器人肝門部膽管癌根治手術(shù),為該手術(shù)提供更多的臨床依據(jù),同時(shí)給肝門部膽管癌的外科治療提供新的思路與選擇。