益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究

郝文婕,李應(yīng)宏,張宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科,甘肅 武威 733000)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是脊柱關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率較高的一種疾病,常以特異性指標(biāo)人類白細(xì)胞抗原-B27(Human leucocyte antigen-B27,HLA-B27)陽性為最終確診的重要指標(biāo)[1]。正常人群中僅有5%會(huì)檢測出HLA-B27陽性,而已明確患有脊柱關(guān)節(jié)炎患者中90%以上HLA-B27可檢測為陽性。強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)受累,其次為骶髂關(guān)節(jié)炎,同時(shí)還可見附著點(diǎn)炎、外周關(guān)節(jié)炎等。該病有一定遺傳性,青年男性發(fā)病率相對(duì)較高,老年發(fā)病亦有,大部分老年性AS多長期誤診為腰椎疾病。該病發(fā)病緩慢,病程較長,若得不到良好控制,會(huì)導(dǎo)致骨骼變形,難以恢復(fù),最終致殘,影響患者情緒、生活質(zhì)量,甚至整個(gè)家庭。本研究主要圍繞強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療,并根據(jù)長期研究經(jīng)方的心得體會(huì),自擬治療強(qiáng)直性脊柱炎的方劑益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯,并進(jìn)一步觀察其在治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。結(jié)果顯示:益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯內(nèi)服和外敷治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切,且能顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀和中醫(yī)證候積分,降低患者炎癥反應(yīng),改善生活質(zhì)量,提高生存信心,增加家庭幸福感。現(xiàn)將研究結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2022年3月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科和風(fēng)濕免疫科就診的西醫(yī)確診并中醫(yī)辨證為腎虛督寒絡(luò)瘀證的102例強(qiáng)直性脊柱炎患者,將愿意服用中藥及局部外敷治療的納入治療組,不愿意服用中藥及局部外敷治療的納入對(duì)照組,其中治療組納入患者52例,對(duì)照組納入患者50例。治療組52例中男性40例,女性12例,年齡15～61歲,平均年齡(40.83±15.96)歲,病程6～245月,平均病程為(150.69±80.86)月;對(duì)照組50例中男性39例,女性11例,年齡16～62歲,平均年齡(41.34±16.52)歲,病程7～250月,平均病程為(152.32±81.98)月,兩組患者一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[2]關(guān)于AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中關(guān)于AS的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和《常見風(fēng)濕病及相關(guān)骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》[4]關(guān)于AS活動(dòng)期督寒腎虛絡(luò)瘀證辨證要點(diǎn):腰骶部、臀部、胯部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足跟部等關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利,行走坐臥不能,畏寒喜暖,手足不溫,得溫痛緩,腰酸腿困,夜間痛甚,舌質(zhì)淡暗,舌底脈絡(luò)迂曲,苔薄白,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>18歲;②中醫(yī)辨證為督寒腎虛絡(luò)瘀證者;③病情處于活動(dòng)期;④近1個(gè)月未服用改善病情藥物;⑤自愿加入本次研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有其他結(jié)締組織疾病者;②合并有心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝者;③合并各類腫瘤性疾病者;④妊娠或哺乳期女性;⑤在治療期間因各種原因不愿配合完成并提前結(jié)束研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療,包括柳氮磺吡啶腸溶片(生產(chǎn)公司:上海信誼天平藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號(hào):09190913),0.75g/次,3次/日,飯后30min口服。

1.5.2 治療組 治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯內(nèi)服和外敷治療。自擬益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯處方如下:獨(dú)活15g、炙黃芪30g、黨參15g、淫羊藿15g、白術(shù)9g、熟地黃15g、杜仲30g、當(dāng)歸9g、川芎9g、懷牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青風(fēng)藤15g、蜈蚣2條、海風(fēng)藤15g、白花蛇2條,雞血藤15g、炒白芍30g、土鱉蟲6g、知母12g、防風(fēng)9g。寒濕甚者加附子、細(xì)辛等溫陽散寒止痛;濕熱甚者加生薏苡仁、木瓜等清熱利濕;血瘀甚者加三七、乳香、沒藥等活血化瘀。用法:中藥冷水煎服,每日1劑,分煎兩次,浸出藥液約600mL,分三次服用。外用塌漬方法:為內(nèi)服中藥分煎兩次盛出后,將剩余藥渣裝入大小約20cm×40cm的棉袋或布袋中,扎緊袋口,放置疼痛部位(注意塌漬藥物溫度,防止?fàn)C傷皮膚),每次約30min,1次/2日;若四肢末端關(guān)節(jié)疼痛,將剩余藥渣加水約1 000mL煮沸,待溫度降至40℃,浸泡關(guān)節(jié),每次約30min,1次/2日。

1.5.3 注意事項(xiàng) 兩組治療均以12周為1個(gè)療程。在治療期間,兩組患者必須保持良好的作息習(xí)慣,在治療期間按時(shí)服用藥物,不得自行隨意停藥、換藥或更換藥物劑量。治療期間若疼痛明顯加重不可耐受,可服用雙氯芬酸鈉緩釋片,100mg/次,1次/d,飯后30min空腹,并做好相應(yīng)記錄。治療期間患者可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉,防止過激運(yùn)動(dòng)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[5]:顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少>70%,且≤95%;有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少>30%,且≤70%;無效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少≤30%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 炎癥指標(biāo) 治療前、治療結(jié)束時(shí)檢測ESR(紅細(xì)胞沉降率測定)、CRP(C反應(yīng)蛋白)指標(biāo)。

1.6.3 ?？茩z查評(píng)分 頜柄距、胸廓擴(kuò)張度、Schober試驗(yàn)、指地距、枕墻距。

1.6.4 病情活動(dòng)指數(shù) 病情活動(dòng)指數(shù)參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:BASDAI評(píng)分(Bath AS病情活動(dòng)指數(shù))、BASMI評(píng)分(Bath AS計(jì)量指數(shù))、BASFI評(píng)分(Bath AS功能指數(shù))。

1.6.5 放射學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)病情選擇X線/CT/MRI檢查。

1.6.6 安全性評(píng)價(jià) 治療前、治療結(jié)束完善血常規(guī)、肝功能、腎功能檢測。治療過程中若出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、過敏等癥狀,進(jìn)行如實(shí)詳細(xì)地記錄,并分析原因。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療后治療組及對(duì)照組總有效率分別為96.15%、82.00%,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后?？茩z查評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較

治療后治療組頜柄距、指地距、枕墻距和中醫(yī)證候積分均較明顯低于對(duì)照組(P<0.05),胸廓擴(kuò)張度、Schober試驗(yàn)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后專科檢查評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后病情活動(dòng)指數(shù)比較

兩組患者治療后的BASDAI評(píng)分、BASMI評(píng)分和BASFI評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療后治療組的各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后病情活動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

兩組治療后的ESR和CRP水平比較均較治療前明顯降低(P<0.05),治療組治療后的炎癥指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.5 放射學(xué)評(píng)價(jià)

因此次研究時(shí)間為12周,時(shí)間相對(duì)較短,治療組與對(duì)照組在治療前、治療后比較,影像學(xué)差別不大,故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

治療前、后完善血常規(guī)、肝功能、腎功能檢測,均未發(fā)現(xiàn)有異常及肝腎功能損傷。治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、過敏等癥狀,故最后評(píng)判兩組安全性均較好,未再進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

3 討論

中醫(yī)將強(qiáng)直性脊柱炎歸在“痹癥”范圍內(nèi),上世紀(jì)80年代焦樹德教授將強(qiáng)直性脊柱炎稱為“尪痹”,為特痹之一。焦樹德教授經(jīng)過多年對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的研究及對(duì)臨床工作的探索,更是認(rèn)為“大僂”與強(qiáng)直性脊柱炎更為貼切[7]?！按髢E”之“大”一指人體最大支柱——脊柱,二指患者病情之深重?！按髢E”之“僂”意為曲背,“曲”為尚直不直而屈曲,或?yàn)楫?dāng)屈不曲而僵直,說明了該病的主要癥狀;“背”指背、腰、骶部,說明該病發(fā)病部位。溯源“大僂”之名,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論篇》言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。開闔不得,寒氣從之,乃生大僂?！贝藯l經(jīng)文說明當(dāng)人體陽氣受損,筋脈失去陽氣的濡養(yǎng),導(dǎo)致經(jīng)脈拘急,不能屈伸,日久則背駝不能伸張,而為“大僂”。又有《素問·痹論》曰:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?！贝藯l經(jīng)文描寫的是腎痹所致脊柱屈曲畸形,高聳過頭,不難發(fā)現(xiàn),大僂日久損傷五臟及腎,導(dǎo)致脊柱畸形,足萎不用,亦為此癥[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將強(qiáng)直性脊柱炎歸為自身免疫性疾病,即免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病。其主要病理表現(xiàn)為肌腱骨附著點(diǎn)炎。AS主要侵犯中軸關(guān)節(jié),初次發(fā)病多見腰骶部疼痛,病變范圍逐漸由下至上,椎體之間因附著點(diǎn)炎的發(fā)展,逐漸出現(xiàn)纖維性融合,導(dǎo)致整個(gè)脊柱硬化、強(qiáng)直。AS還可侵犯外周關(guān)節(jié),以髖關(guān)節(jié)為主,可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛,髖關(guān)節(jié)病變早期多不明顯,患者可行X線/CT/MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[9]。AS歸為自身免疫疾病,自身免疫系統(tǒng)中特異性免疫細(xì)胞(T細(xì)胞及B細(xì)胞)身前都是骨髓多能干細(xì)胞,結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“腎主骨生髓”,可以認(rèn)為特異性免疫源于腎;非特異性免疫是網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞,該細(xì)胞遍布全身,無處不在,相當(dāng)于中醫(yī)所說的“正氣”,正氣充盈于體內(nèi),才可抵抗外邪[10]。以上理論更進(jìn)一步說明強(qiáng)直性脊柱炎是人體自身免疫調(diào)節(jié)異常所致。

本研究治療組運(yùn)用自擬方劑益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯(獨(dú)活15g、炙黃芪30g、黨參15g、淫羊藿15g、白術(shù)9g、熟地黃15g、杜仲30g、當(dāng)歸9g、川芎9g、懷牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青風(fēng)藤15g、蜈蚣2條、海風(fēng)藤15g、白花蛇2條,雞血藤15g、炒白芍30g、土鱉蟲6g、知母12g、防風(fēng)9g)是基于經(jīng)方三痹湯、桂枝芍藥知母湯和桂枝加葛根湯加減而成。方中獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛為君藥;臣藥為杜仲、淫羊藿和懷牛膝益腎壯督,黃芪、黨參和白術(shù)健脾益氣,熟地、當(dāng)歸和川芎養(yǎng)血和血,桂枝、葛根、三藤舒筋通絡(luò)止痛;佐藥白芍、知母柔筋緩急止痛,蜈蚣、白花蛇和土鱉蟲祛風(fēng)通絡(luò)止痛;使藥為防風(fēng)解表祛風(fēng),散寒止痛,防風(fēng)與黃芪、白術(shù)共為玉屏風(fēng)散,有益氣固表功效,配合白芍加強(qiáng)緩急止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),本方中補(bǔ)益類藥物如黃芪、黨參、杜仲、牛膝等藥可改善人體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能,通過改善非特異性免疫提高人體的免疫能力[11];活血化瘀藥物如當(dāng)歸、川芎、雞血藤具有改善微循環(huán),降低血管阻力的功效,可以發(fā)揮止痛功效[12];祛風(fēng)散寒藥如獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)、葛根具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的功效[13]。全方共奏益腎強(qiáng)督通絡(luò)之功。為方便取藥,本研究創(chuàng)新運(yùn)用益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯內(nèi)服和中藥渣塌漬,可快速發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)止痛的功效。中藥塌漬療法主要是運(yùn)用“熱脹”的原理,溫?zé)崴幬镒饔糜诨继?使患處肌膚毛孔擴(kuò)張,藥物經(jīng)腠理入內(nèi),起到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、解痙止痛的功效[14]。

本研究結(jié)果表明,治療組和對(duì)照組總有效率分別為96.15%和82.00%(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎具有較好的臨床療效。治療后治療組的頜柄距、指地距、枕墻距和中醫(yī)證候積分均較明顯低于對(duì)照組(P<0.05),且胸廓擴(kuò)張度、Schober試驗(yàn)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯能夠顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀。治療后治療組BASDAI評(píng)分、BASMI評(píng)分和BASFI評(píng)分較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),進(jìn)一步表明益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯能夠顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀體征。治療后治療組的炎性指標(biāo)(ESR和CRP)水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯能夠明顯控制強(qiáng)直性脊柱炎患者的炎性指標(biāo)。

綜上所述,益腎強(qiáng)督通絡(luò)湯治療強(qiáng)直性脊柱炎療效顯著。臨床中對(duì)已明確診斷的患者,應(yīng)早期運(yùn)用該治療方案,盡早緩解不適癥狀,減輕患者痛苦,改善生活質(zhì)量,提高患者生存信心,增加家庭幸福感,臨床上值得大力推廣。