基于FMEA模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理對(duì)老年高血壓腦出血手術(shù)后恢復(fù)的影響

鄭榮榮，劉盼，屈姣

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 安康 725000

高血壓腦出血病情危重，甚至危及生命。其嚴(yán)重程度根據(jù)患者的出血部位、出血量及個(gè)體差異而有所不同。如基底節(jié)區(qū)出血，患者可出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、肢體活動(dòng)障礙，大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，需手術(shù)治療，術(shù)后多數(shù)患者將留有不同程度的后遺癥，需堅(jiān)持功能鍛煉[1-2]。漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會(huì)。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對(duì)降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義[3]。基于失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理措施通過分析潛在危險(xiǎn)因素及流程缺失，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案，對(duì)患者可能出現(xiàn)的安全事件進(jìn)行管理，從而能達(dá)到事半功倍的護(hù)理效果，近年來(lái)常用于手術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理[4]。本研究主要探討基于FMEA 模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理對(duì)老年高血壓腦出血手術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2022年1月安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的105例老年高血壓腦出血患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(2)年齡55～80 歲，且病程＜0.5 年；(3)患者家屬已簽知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肢體外傷、骨折、風(fēng)濕病等；(2)入院前接受過相關(guān)手術(shù)和藥物治療；(3)凝血功能異常；(4)精神類疾?。?5)惡性腫瘤晚期。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組55 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別 腦梗死類型 發(fā)病部位發(fā)病時(shí)間(h)教育年限(年)年齡(歲)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值55 50男性28(50.91)25(50.00)女性27(49.09)25(50.00)0.009 0.926腦血栓的形成19(34.55)20(40.00)腦栓塞和腔隙性腦梗塞36(65.45)30(60.00)基底核區(qū)30(54.55)27(54.00)0.334 0.563額葉25(45.45)23(46.00)0.003 0.955 3.20±0.15 3.18±0.17 0.640 0.523 8.11±1.03 8.10±1.05 0.049 0.961 66.23±3.04 66.25±3.02 0.034 0.973

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理。(1)呼吸道護(hù)理：需要定期翻身、叩背、霧化、咳痰處理，以防治呼吸道感染；(2)消化道護(hù)理：喂食過程中，要避免嗆咳、誤吸；(3)尿道護(hù)理：定時(shí)膀胱沖洗，避免尿路感染發(fā)生；(4)下肢深靜脈血栓護(hù)理：需要定期氣壓治療、活動(dòng)肢體，以避免下肢深靜脈血栓形成，如果形成血栓，需要下肢常規(guī)抬高，避免活動(dòng)肢體，必要時(shí)使用低分子肝素治療；(5)康復(fù)護(hù)理：積極的進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)鍛煉，包括像針灸、推拿、按摩、理療等各種綜合類的方式，并且一定要制定個(gè)體化的護(hù)理方案；(6)預(yù)防并發(fā)癥：積極地進(jìn)行翻身扣背吸痰，預(yù)防下肢靜脈血栓，預(yù)防肺部感染，爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于FMEA模型的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理。(1)成立FMEA 護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、康復(fù)科及神經(jīng)外科中心的醫(yī)師共6人組成康復(fù)護(hù)理小組，并通過FMEA 知識(shí)系統(tǒng)性培訓(xùn)小組成員，合格后參與具體的操作流程。(2)講解護(hù)理流程：將漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理所涉及到的操作流程和工作步驟通過圖形按照順序逐一為患者展開講解。(3)分析護(hù)理過程中的危險(xiǎn)因素：醫(yī)師評(píng)估患者的病情，羅列出術(shù)后所有可能不利于患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為FMEA小組成員對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)提供參考以便進(jìn)行相關(guān)分析，從而有利于將潛在的失效模式整理完整。(4)肢體康復(fù)鍛煉：在神經(jīng)外科醫(yī)師的指導(dǎo)下安排患者術(shù)后肢體功能訓(xùn)練的內(nèi)容，使其掌握正確的功能鍛煉方法，在護(hù)士的陪伴下進(jìn)行每天的訓(xùn)練。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行，以不感到疲勞為度。(5)改進(jìn)護(hù)理方案：明確失效環(huán)節(jié)及危害程度，減少或消除失效模式的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者均連續(xù)護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)血壓：記錄兩組患者在護(hù)理前后的血壓變化情況。入院后及出院前，采用歐姆龍(OMRON)電子血壓計(jì)上譬式血壓儀(型號(hào)：HEM-7124)檢測(cè)兩組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的水平變化。(2)認(rèn)知功能和精神狀態(tài)評(píng)分：兩組患者在護(hù)理前后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)，包含7個(gè)部分，總分為30分，22分≤輕度認(rèn)知障礙≤25分，11分≤中度認(rèn)知障礙≤21分，0 分≤重度度認(rèn)知障礙≤10分；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)分，主要分為語(yǔ)言、計(jì)算、思維、回憶4個(gè)方面，共計(jì)為30 分，匯總得分越高代表精神狀態(tài)越好[7]。(3)肢體運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分：護(hù)理前后治療人員采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表對(duì)兩組患者肢體的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，上肢為66分、下肢為34分，肢體運(yùn)動(dòng)能力與匯總得分呈正比[8]。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者在護(hù)理期間的胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、心悸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的血壓比較 兩組患者護(hù)理后SBP、DBP水平均明顯低于護(hù)理前，且觀察組患者護(hù)理后的SBP、DBP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的血壓比較(±s，mmHg)Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups(±s,mmHg)

表2 兩組患者護(hù)理前后的血壓比較(±s，mmHg)Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups(±s,mmHg)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別例數(shù)SBP DBP觀察組對(duì)照組t值P值55 50 143.29±12.97 143.32±13.01 0.012 0.991 131.10±10.15a 139.06±11.20a 3.821 0.001 93.30±2.10 93.27±2.06 0.074 0.941 82.75±3.40a 88.22±3.28a 8.373 0.001護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后

2.2 兩組患者護(hù)理前后的MoCA、MMSE 評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理后的MoCA、MMSE評(píng)分均明顯高于護(hù)理前，且觀察組患者護(hù)理后的MoCA、MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的MoCA、MMSE評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者護(hù)理前后的MoCA、MMSE評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)MoCA評(píng)分 MMSE評(píng)分觀察組對(duì)照組t值P值55 50護(hù)理前16.50±1.19 16.48±1.22 0.085 0.932護(hù)理后25.72±1.25a 20.30±1.17a 22.875 0.001護(hù)理前17.25±2.02 17.23±1.93 0.052 0.959護(hù)理后24.75±2.40 21.62±2.11 7.067 0.001aa

表4 兩組患者護(hù)理前后的肢體運(yùn)動(dòng)能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of limb motor ability between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的肢體運(yùn)動(dòng)能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of limb motor ability between the two groups(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

組別例數(shù)上肢運(yùn)動(dòng)能力 下肢運(yùn)動(dòng)能力觀察組對(duì)照組t值P值55 50護(hù)理前33.60±2.53 33.58±2.60 0.040 0.968護(hù)理后54.60±5.45a 46.86±3.40a 8.629 0.001護(hù)理前17.55±1.48 17.53±1.51 0.068 0.946護(hù)理后27.20±2.10a 23.01±2.08a 10.257 0.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后的肢體運(yùn)動(dòng)能力比較 兩組患者護(hù)理后的上肢運(yùn)動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均明顯高于護(hù)理前，且觀察組患者護(hù)理后的上肢運(yùn)動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 護(hù)理期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.91%，略低于對(duì)照組的16.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.280，P=0.597＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

高血壓性腦出血是由于血壓升高引起的腦出血，占所有腦出血情況的60%。高血壓是腦出血的主要原因，患者常年高血壓導(dǎo)致全身血管特別是顱底血管發(fā)生病理改變，在血壓沒有合理控制、情緒波動(dòng)以及勞累等誘因作用下，可能導(dǎo)致血壓突然升高，血管破裂進(jìn)而引起腦出血[9-10]。在急性期要密切觀測(cè)生命體征變化，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

高血壓性腦出血常規(guī)護(hù)理主要包括呼吸道護(hù)理、消化道護(hù)理、尿道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥，患者需要獲得連續(xù)、全面的整體護(hù)理，并需加強(qiáng)與患者、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通[11]。常規(guī)護(hù)理由于工作量大、超負(fù)荷機(jī)械性和重復(fù)性工作，護(hù)理人易產(chǎn)生疲勞、厭煩情緒造成接受信息遲緩、反應(yīng)減慢。疲倦和精力分散等干擾因素會(huì)造成護(hù)士工作時(shí)注意力不集中，難以立即進(jìn)行積極處理[12]。

FMEA 能全面找出一切可能的失效模式，給出失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序，提供改進(jìn)的有限控制系統(tǒng)，從而引導(dǎo)解決需要優(yōu)先解決的問題。它匯集了集體的經(jīng)驗(yàn)和智慧，有效地提高組織的控制能力和水平，常用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中。通過系統(tǒng)性、前瞻性地對(duì)流程進(jìn)行中相關(guān)各類因素探討，檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流程，并優(yōu)化或重新設(shè)計(jì)該流程。FMEA 模式可以對(duì)患者的術(shù)后情況進(jìn)行綜合分析，制定更有針對(duì)性的護(hù)理方案。從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最小，并能有效促進(jìn)小組成員間的有效溝通，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13-14]。本研究結(jié)果顯示，接受基于FMEA 模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理后患者的SBP、DBP 水平低于對(duì)照組，MoCA、MMSE、上肢運(yùn)動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，由于FMEA模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理通過找出護(hù)理流程中潛在的失效模式并做原因分析，對(duì)不安全的因素進(jìn)行有效控制，制定相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。FMEA模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理是以患者實(shí)際恢復(fù)為基礎(chǔ)，以功能康復(fù)為主要的切入點(diǎn)，患者根據(jù)血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層給予合理的漸進(jìn)性護(hù)理，能全方面地關(guān)注患者的身體功能，可以有效地鍛煉患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，改善患者的認(rèn)知能力，提高M(jìn)oCA、MMSE、上肢運(yùn)動(dòng)能力、下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分[15-16]。本研究不足之處在于未納入分析血流動(dòng)力學(xué)及血脂等指標(biāo)，因此有待后續(xù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，基于FMEA 模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)老年高血壓腦出血手術(shù)后的恢復(fù)，降低血壓，提高認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。