北京市屬醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理工作室護(hù)士工作體驗(yàn)的研究

駱金鎧 龔文濤 謝長(zhǎng)清 董思鑫 張彤

專(zhuān)科護(hù)理工作室（下文簡(jiǎn)稱(chēng)工作室）是指由護(hù)理團(tuán)隊(duì)，或護(hù)理專(zhuān)家及相應(yīng)學(xué)科人員組成的以護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，有固定工作場(chǎng)所及團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人，且以領(lǐng)軍人姓名命名，為患者提供科學(xué)化、系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化護(hù)理服務(wù)，并在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)發(fā)展等取得一定成效的組織[1]。該項(xiàng)目由北京市醫(yī)院管理中心（下文簡(jiǎn)稱(chēng)北京市醫(yī)管中心）2019年首次推出，目的是以現(xiàn)有專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診（Nurse-Led Clinics，NLCs）為基礎(chǔ)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)機(jī)制，切實(shí)保障護(hù)理專(zhuān)家出診權(quán)利，推動(dòng)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施與發(fā)展。領(lǐng)軍人作為護(hù)理工作室多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心人物，具有嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求[2]，其角色定位與角色功能對(duì)標(biāo)國(guó)際護(hù)士會(huì)（International Council of Nurses，ICN）界定的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（Advanced Practice Nurses，APN）[3]，在工作室建設(shè)與運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。目前，已有60家工作室獲批、掛牌[1，4-5]，第一批工作室已運(yùn)營(yíng)3年余[1]，前期研究發(fā)現(xiàn)，隨著工作室數(shù)量及類(lèi)別增多，護(hù)理服務(wù)性質(zhì)差異逐步增大，服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)參差，人崗匹配、權(quán)益保障、效益評(píng)價(jià)及績(jī)效考核等方面仍存在待改善的問(wèn)題[6]，為同質(zhì)化管理及發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。工作室的管理及運(yùn)營(yíng)模式在國(guó)內(nèi)仍處于初步探索階段，僅在少數(shù)量性研究中提及[6-7]。本研究對(duì)工作室領(lǐng)軍人進(jìn)行深度訪談，挖掘其在推動(dòng)工作室高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的個(gè)人經(jīng)歷與內(nèi)心感受，通過(guò)領(lǐng)軍人視角探討工作室優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、困難與障礙以及未來(lái)發(fā)展，為推動(dòng)其高質(zhì)量發(fā)展與管理策略的修訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，于2023年2月選取北京市屬醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理工作室的領(lǐng)軍人為研究對(duì)象，樣本量以資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷本科及以上；②工作年限≥10年，任工作室領(lǐng)軍人≥3年；③組織或參與過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)相關(guān)政策制定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①退休或返聘；②研究期間不在崗，如休假、外出學(xué)習(xí)等。研究對(duì)象均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

研究團(tuán)隊(duì)包括北京市政府機(jī)關(guān)管理者2人、三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理管理者1人、護(hù)理研究生2人。2名訪談?wù)呔邮苓^(guò)質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)。根據(jù)研究目的，在查閱文獻(xiàn)、預(yù)訪談及專(zhuān)家審核的基礎(chǔ)上，最終確定訪談提綱：①請(qǐng)您談?wù)勛怨ぷ魇耀@批運(yùn)營(yíng)以來(lái)，在管理與出診過(guò)程中的工作感受；②從專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診升級(jí)為工作室之后，您覺(jué)得自己、團(tuán)隊(duì)或者工作環(huán)境有什么變化？③作為以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科人員協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的一員，在工作室開(kāi)展過(guò)程中，您遇到過(guò)哪些困難？是如何處理的？得到過(guò)哪些幫助？還希望得到什么樣的幫助？④根據(jù)工作室的定位與要求，請(qǐng)您結(jié)合“十四五”全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及國(guó)內(nèi)護(hù)理職業(yè)環(huán)境，談?wù)劰ぷ魇以趯?shí)踐中的優(yōu)勢(shì)與瓶頸，并對(duì)未來(lái)發(fā)展提出想法或建議；⑤您的工作室在高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中對(duì)患者產(chǎn)生了哪些影響？如何體現(xiàn)？⑥關(guān)于本次訪談，您還有什么補(bǔ)充？

1.2.2 資料收集方法

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，通過(guò)面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。以便于受訪者為原則，提前確認(rèn)訪談時(shí)間、地點(diǎn)；正式訪談前建立信任關(guān)系，介紹背景、目的及意義；遵循嚴(yán)格保密原則，受訪者個(gè)人信息與內(nèi)容均匿名，簽署知情同意書(shū)。圍繞提綱展開(kāi)訪談，全程錄音，采用回應(yīng)技巧，根據(jù)內(nèi)容及時(shí)追問(wèn)、復(fù)述和澄清，保持語(yǔ)言中立，避免提示或誘導(dǎo)傾向，注意觀察受訪者表情、情緒和肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言性行為的變化并記錄。樣本量遵循資料飽和原則。

1.2.3 資料分析方法

本研究訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字資料，并進(jìn)行核查，共轉(zhuǎn)錄154 686字。由2名研究者重復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄資料，按照N1至N10依次編碼并導(dǎo)入Nvivo軟件進(jìn)行資料管理和分析。采用Colaizzi 7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本研究訪談第10人時(shí)資料飽和，不再增加樣本，訪談時(shí)間30～60 min，累計(jì)時(shí)間518 min。最終納入10名研究對(duì)象，無(wú)中途退出、拒絕參與及重復(fù)訪談，受訪者一般資料見(jiàn)表1。通過(guò)資料分析和研究組討論，提取了獲益與認(rèn)同、困難與挑戰(zhàn)、需求與期待3個(gè)主題，10個(gè)亞主題。

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2.1 主題一：獲益與認(rèn)同

2.1.1 提升專(zhuān)業(yè)能力，職業(yè)認(rèn)同感提高

在工作室模式下，領(lǐng)軍人獨(dú)立出診，專(zhuān)業(yè)深度提升，對(duì)專(zhuān)業(yè)能力提出更高要求，職業(yè)價(jià)值認(rèn)同感顯著提高。N1：“面向的人群更廣泛，且專(zhuān)業(yè)（需求）也同時(shí)相長(zhǎng)……需要學(xué)習(xí)的東西更多?！盢4：“出診的過(guò)程是一種鍛煉，不僅是自我價(jià)值的體現(xiàn)，更重要的是我能夠跟醫(yī)生一樣去接待患者……從精神到專(zhuān)業(yè)層面，再到個(gè)人能力的成長(zhǎng)，都是不一樣的體驗(yàn)。”N8：“讓護(hù)理人能夠有更廣闊的職業(yè)發(fā)展前景，護(hù)士不僅只有病房，還能獨(dú)立出診……感覺(jué)眼界更寬了；在出診過(guò)程中，需要獨(dú)立處理預(yù)想不到的問(wèn)題，也是一種自我提升，會(huì)促使自己必須去學(xué)習(xí)才能夠應(yīng)對(duì)?！盢10：“我應(yīng)該提升自己了，發(fā)現(xiàn)很多專(zhuān)業(yè)知識(shí)都是以前沒(méi)有認(rèn)知的，不由自主就提高要求了……應(yīng)該為他（患者）提供更好的服務(wù)，當(dāng)患者給予信任和正向反饋時(shí)，就更體現(xiàn)了這種價(jià)值感，更覺(jué)得我能為他們解決很多實(shí)際問(wèn)題?！?/p>

2.1.2 滿(mǎn)足患者需求，患者認(rèn)可度提升

領(lǐng)軍人在工作室實(shí)施全流程規(guī)范化的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐，涵蓋門(mén)診初診、住院會(huì)診、出院隨訪和社區(qū)義診，通過(guò)評(píng)估、轉(zhuǎn)診、宣教及康復(fù)訓(xùn)練等，滿(mǎn)足患者生理和心理需求。N2：“拍攝服藥、康復(fù)鍛煉的小視頻，方便患者學(xué)習(xí)……患者能夠?qū)W到很多，在后面的隨訪和跟蹤中，能夠及時(shí)糾正他有哪些問(wèn)題……告訴該怎么鍛煉，飲食該怎么注意?！盢5：“帕金森患者康復(fù)訓(xùn)練是特別重要的……需要局部、精準(zhǔn)地練習(xí)步態(tài)和肢體活動(dòng)，還有手指的精細(xì)動(dòng)作……我們跟康復(fù)師、醫(yī)生一起制訂康復(fù)訓(xùn)練方案……指導(dǎo)患者去做，然后去隨訪，最后通過(guò)可穿戴設(shè)備評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果。”N7：“單純的護(hù)理門(mén)診，可能就是母乳喂養(yǎng)或助產(chǎn)士，（工作室）則是全流程個(gè)案管理的模式，我們出診時(shí)會(huì)進(jìn)行健康咨詢(xún)，到病房、產(chǎn)房等進(jìn)行技術(shù)規(guī)范的指導(dǎo)，以及產(chǎn)后隨訪……就把這些人群整個(gè)管理起來(lái)了?！盢10：“我們還增加了心理干預(yù)，患者會(huì)感受到溫暖，也越來(lái)越相信你，不光在技術(shù)上，在心理上也會(huì)得到慰藉。”

2.1.3 研究積極性增加，引領(lǐng)專(zhuān)科發(fā)展

多位受訪者提及工作室的開(kāi)展為護(hù)理研究搭建了平臺(tái)，科研積極性增加，護(hù)理科技產(chǎn)出增多，行業(yè)影響力得到提高，從而引領(lǐng)專(zhuān)科發(fā)展。N1：“（病歷）已經(jīng)積累了好幾大本了……一些年輕的護(hù)士從里頭分析（數(shù)據(jù)），寫(xiě)論文，還有寫(xiě)個(gè)案，積極參加全國(guó)的和學(xué)會(huì)的病例大賽?！盢2：“在申報(bào)科研項(xiàng)目的時(shí)候會(huì)有一定優(yōu)勢(shì)……有了這個(gè)平臺(tái)，能夠讓專(zhuān)家更加認(rèn)可我們做事情的能力?！盢1：“工作室做好了以后，各種學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體，會(huì)邀請(qǐng)我們參加團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)的制定，過(guò)程中涉及到的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題或需要的材料也會(huì)咨詢(xún)我?！盢8：“在繼教培訓(xùn)方面，在全國(guó)做了很多次宣講，外地也有很多醫(yī)院參照我們的模式，他的同行引領(lǐng)一是大家覺(jué)得很新鮮，二是要了解（管理及組織）架構(gòu)是什么，三是，模擬開(kāi)展……現(xiàn)在是全國(guó)開(kāi)花。”

2.1.4 促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，益于醫(yī)院發(fā)展

在工作室的實(shí)踐中，開(kāi)展以護(hù)士為主導(dǎo)，組成醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科協(xié)作得以發(fā)展，可為醫(yī)院帶來(lái)一定的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。N2：“不光是護(hù)士來(lái)主導(dǎo)……是要有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和其他的，比如營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師，我們的團(tuán)隊(duì)逐漸壯大。其他學(xué)科成員也認(rèn)可我們，因?yàn)橛羞@個(gè)平臺(tái)，患者才會(huì)得到更好的管理，改善患者結(jié)局?！盢3：“我們會(huì)圍繞患者問(wèn)題所涉及的原因來(lái)組建多學(xué)科人員去討論……現(xiàn)在是有真正的內(nèi)涵，并且能夠產(chǎn)生效果，大家也更愿意有這樣的合作?！盢6：“（通過(guò)工作室對(duì)患者的集束化管理）住院患者不用占用太多床位，增加醫(yī)院的周轉(zhuǎn)（率）?！盢8：“給醫(yī)院帶來(lái)了隱形效益……患者可能需要進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)，我們會(huì)轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的團(tuán)隊(duì)，這也是潛在的經(jīng)濟(jì)效益；（患者）對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度有提升，患者更加信賴(lài)（醫(yī)院）?！?/p>

2.2 主題二：困難與挑戰(zhàn)

2.2.1 團(tuán)隊(duì)人力不足

出診人員需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格遴選，數(shù)量有限，出診的護(hù)士多為兼職，排班可能會(huì)受限于病房?jī)?nèi)的工作安排。其次，高層次護(hù)理人才不足也在一定程度上限制了成果產(chǎn)出。N6：“我們的出診護(hù)士，都是科室的骨干力量，既是病房護(hù)理力量的重點(diǎn)，也是工作室發(fā)展的重點(diǎn)人才，這些人力很短缺。”N7：“工作室的人員問(wèn)題，真的是太困難了，從數(shù)量上來(lái)說(shuō)，希望有一定增加；從素質(zhì)水平、能力方面，也是希望有一些政策性?xún)A斜，如設(shè)專(zhuān)職護(hù)士或?qū)Ｂ毭貢?shū)?！盢8：“成員中涉及三班倒的護(hù)士，下夜班出門(mén)診挺不現(xiàn)實(shí)的，一些年輕、專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)、有發(fā)展后勁的專(zhuān)科護(hù)士參與工作室的時(shí)間（可能會(huì)受到限制）?！?/p>

2.2.2 工作權(quán)限受限

目前尚缺乏護(hù)士處方權(quán)的政策支持，護(hù)士工作權(quán)限受限，導(dǎo)致工作室部分工作的開(kāi)展還需要依托于醫(yī)生門(mén)診，部分工作內(nèi)容難以得到進(jìn)一步擴(kuò)展。N5：“工作室確實(shí)賦予護(hù)士一定權(quán)利，包括決策權(quán)，或者說(shuō)參與到醫(yī)療治療過(guò)程中，但涉及耗材、藥品等，還需要借助醫(yī)生解決，使患者來(lái)回的奔波?！盢1：“（過(guò)程）涉及好幾個(gè)科室，對(duì)于造口門(mén)診，你沒(méi)有權(quán)限開(kāi)皮膚用的藥物?！盢6：“我們雖然實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)，但落實(shí)不到具體的工作流程中，因?yàn)椴皇轻t(yī)生，沒(méi)有開(kāi)藥資質(zhì)，也不能夠收費(fèi)，這些都是限制。工作室在門(mén)診區(qū)域的電子病歷受限，我們就手寫(xiě)?！盢9：“限于沒(méi)有資質(zhì)，沒(méi)法干一些事情，這是約束學(xué)科發(fā)展的主要瓶頸，如果賦予部分權(quán)限，護(hù)士能更好地開(kāi)展工作，更能主動(dòng)思考、落實(shí)對(duì)患者有什么（治療），以提供更好的服務(wù)?！?/p>

2.2.3 績(jī)效不完善

目前工作室的出診多為“0元號(hào)”或依托于醫(yī)生開(kāi)展，領(lǐng)軍人創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益有限，多未設(shè)置專(zhuān)門(mén)的崗位績(jī)效。N3：“我們做了這個(gè)工作，績(jī)效得不到充分體現(xiàn)，付出和能收上的費(fèi)用也不匹配，這個(gè)經(jīng)濟(jì)鏈條運(yùn)轉(zhuǎn)有一定的困難，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行難以維持。”N4：“我了解能掙錢(qián)的（工作室）不多，沒(méi)有形成跟醫(yī)生一樣的掛號(hào)模式，體現(xiàn)不出領(lǐng)軍人或出門(mén)診護(hù)士的價(jià)值?！盢6：“因?yàn)椋üぷ魇遥┎划a(chǎn)生（直接的經(jīng)濟(jì)）效益，不能收掛號(hào)費(fèi)，目前這種建設(shè)階段，我覺(jué)得能理解。但是時(shí)間長(zhǎng)了以后，就會(huì)限制發(fā)展……怎么能夠真正鼓勵(lì)護(hù)士，體現(xiàn)自身價(jià)值（還需要再考慮），我覺(jué)得收費(fèi)也是一種價(jià)值。”N7：“回歸到醫(yī)院層面，它是要運(yùn)營(yíng)的，不管是人力成本，還是（工作室）開(kāi)展工作所需要的診室?！盢10：“其實(shí)最基本的就是讓我們護(hù)理能夠出診，同時(shí)能有收費(fèi)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)價(jià)值體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)價(jià)值。”

2.2.4 患者認(rèn)知不足

領(lǐng)軍人在工作室的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐尚處于探索階段，加上宣傳有限，患者對(duì)工作室的開(kāi)展實(shí)踐尚不了解，對(duì)其必要性認(rèn)知不足，導(dǎo)致輻射面受到一定限制。N2：“對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，他們知道的并不是特別多，我們只是自己在宣傳，還是弱了一些，對(duì)于不知道的，沒(méi)來(lái)（工作室）看過(guò)病的患者，他可能不太了解。”N5：“擴(kuò)大影響力的力度還是不夠，很多患者不知道有工作室?！盢6：“實(shí)際上它在運(yùn)作的過(guò)程中是非常困難的，老百姓（的觀念）還沒(méi)有說(shuō)我得了病以后，要去找護(hù)士，還沒(méi)有人認(rèn)識(shí)到工作室能夠給他們帶來(lái)什么。”

2.3 主題三：需求與期待

2.3.1 增加支持力度，提供展示平臺(tái)

希望從經(jīng)濟(jì)、政策等方面獲取更多支持，提供展示工作成效的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，提高認(rèn)可度。N6：“至于它發(fā)展的快慢，真的要看政策的支持，還有醫(yī)院的支持，再加上疾病的需要。”N7：“有時(shí)候我們想轉(zhuǎn)化一些創(chuàng)新，變成便于患者，同時(shí)護(hù)士也特別受益的這種，誰(shuí)來(lái)出這些（錢(qián)）呢，所以我覺(jué)得資金、政策方面，包括外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展示，需要給一定的支持力度，我們想交流一下，把工作做得更好，而不只是自己埋頭干?！盢9：“好多東西就是看醫(yī)院的政策支持力度是多少?！盢10：“希望護(hù)理人能夠發(fā)聲，站在更高的平臺(tái)上去展現(xiàn)工作價(jià)值，然后得到認(rèn)可?！?/p>

2.3.2 完善管理制度，促進(jìn)專(zhuān)科精細(xì)化

未來(lái)應(yīng)考慮制定統(tǒng)一規(guī)范化的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等，完善管理制度，明確工作室定位，整合現(xiàn)有資源，促進(jìn)精細(xì)化發(fā)展。N6：“發(fā)展肯定是要的，但是不是要大規(guī)模地去發(fā)展，我覺(jué)得要樹(shù)立一批有專(zhuān)業(yè)價(jià)值、專(zhuān)業(yè)能力，能夠?yàn)槔习傩战鉀Q問(wèn)題的……應(yīng)該讓真正有價(jià)值的工作室發(fā)揮最大的作用，還有就是怎么定位工作室的（專(zhuān)科護(hù)士），相當(dāng)于臨床護(hù)理專(zhuān)家，也應(yīng)該有一定的標(biāo)準(zhǔn)，如專(zhuān)業(yè)能力、技術(shù)能力、溝通能力、急救能力等，能夠更加規(guī)范化?！盢7：“希望能夠整合北京市同一領(lǐng)域的（工作室），形成一個(gè)大的工作室，再分散到其他（各家）醫(yī)院?！盢8：“確定一兩個(gè)醫(yī)院或者科室的這種尖端、精而專(zhuān)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)，需要有統(tǒng)一的規(guī)范，如規(guī)章制度、崗位職責(zé)、績(jī)效、質(zhì)控檢查等。”

3 討論

3.1 領(lǐng)軍人在工作室高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中獲益，獲得廣泛認(rèn)同

近年來(lái)，NLCs作為護(hù)士主導(dǎo)的新模式，可以提升醫(yī)療資源利用率[8-9]，促進(jìn)患者全程管理[10]，提高患者滿(mǎn)意度[11-12]。工作室作為NLCs的延伸，是領(lǐng)軍人實(shí)現(xiàn)其專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和專(zhuān)業(yè)價(jià)值的重要實(shí)踐，具有更加廣泛的積極意義。本次訪談顯示，領(lǐng)軍人在工作室的實(shí)踐中專(zhuān)業(yè)深度與專(zhuān)業(yè)能力得到提升，職業(yè)認(rèn)同感與成就感得到提高，這有利于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才的培養(yǎng)。工作室為患者提供評(píng)估、篩查、轉(zhuǎn)診、宣教、干預(yù)及隨訪，滿(mǎn)足了不同人群多樣化、多層次的診療需求，獲得患者的廣泛認(rèn)可[13]。既往研究也顯示，工作室促進(jìn)了患者的全流程規(guī)范化管理[14]，對(duì)延緩患者疾病進(jìn)展以及促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[6，15-17]。受訪者還提及，工作室為護(hù)理科研搭建良好的平臺(tái)，科研積極性被充分調(diào)動(dòng)，護(hù)理科技產(chǎn)出的增加提升了領(lǐng)軍人及工作室在行業(yè)中的影響力，引領(lǐng)專(zhuān)科發(fā)展。在對(duì)患者實(shí)施規(guī)范化管理過(guò)程中，組建以領(lǐng)軍人為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)了聯(lián)合協(xié)作模式的不斷發(fā)展。李彩宏等[7]的糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室有效提升了醫(yī)療質(zhì)量及滿(mǎn)意度，本研究中多位受訪者也提及可為醫(yī)院帶來(lái)一定的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。未來(lái)可以進(jìn)一步推動(dòng)領(lǐng)軍人在工作室中的實(shí)踐，擴(kuò)大影響力。

3.2 領(lǐng)軍人在工作室高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中存在人力、權(quán)限、績(jī)效、患者認(rèn)知等困難

盡管目前領(lǐng)軍人在工作室的實(shí)踐中感知到廣泛的積極意義，但尚處于探索階段，仍存在部分挑戰(zhàn)。工作室開(kāi)展數(shù)量少，但患者數(shù)量多，評(píng)估、篩查、指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、延續(xù)隨訪消耗時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理人員的資質(zhì)要求較高，遴選后可出診的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人員數(shù)量不足，且仍需要在病房從事臨床護(hù)理工作，排班上無(wú)法實(shí)現(xiàn)全職出診，人力存在困難。丁炎明等[18]指出，人力不足是專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)為影響自身發(fā)揮作用的主要因素，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生局限性。在權(quán)限方面，我國(guó)尚未出臺(tái)完善的護(hù)士出診及護(hù)士處方權(quán)等相關(guān)政策，這使得目前工作的開(kāi)展還需要部分依托于醫(yī)生門(mén)診，可開(kāi)展的工作內(nèi)容受到限制。另外，目前55%的工作室可以掛號(hào)，但都為健康咨詢(xún)類(lèi)門(mén)診，實(shí)施“0元號(hào)”，創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益有限，且多未設(shè)置專(zhuān)門(mén)的崗位績(jī)效，導(dǎo)致領(lǐng)軍人的經(jīng)濟(jì)價(jià)值未得到充分肯定。由于宣傳力度不足，加上傳統(tǒng)的診療理念，工作室難以短期內(nèi)在更廣泛的患者群體中得到認(rèn)可。未來(lái)可以完善相關(guān)政策，給予領(lǐng)軍人及出診護(hù)士一定權(quán)限，如開(kāi)具專(zhuān)科相關(guān)的檢查申請(qǐng)、護(hù)理門(mén)診的治療單等，進(jìn)一步優(yōu)化患者就診流程，明確收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化醫(yī)療資源使用。

3.3 領(lǐng)軍人在工作室高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中期望獲得更多支持

領(lǐng)軍人認(rèn)為人力、財(cái)力和物力的持續(xù)投入是保證工作室可持續(xù)運(yùn)行的重要因素，期望管理者對(duì)工作室的實(shí)踐予以更多支持。建議明確規(guī)定工作室專(zhuān)項(xiàng)資金的投入支持，促進(jìn)可持續(xù)運(yùn)行。提供展示機(jī)會(huì)和平臺(tái)，促進(jìn)工作室間相互學(xué)習(xí)，加大對(duì)外宣傳，進(jìn)一步提高患者及社會(huì)的認(rèn)知和認(rèn)同度。盡管目前在造口、老年綜合評(píng)估、認(rèn)知訓(xùn)練、喉癌康復(fù)、中心靜脈導(dǎo)管等多個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域均已開(kāi)設(shè)工作室，但針對(duì)其業(yè)務(wù)范圍、工作規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等缺少明確規(guī)定[19]，受訪者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步完善管理制度以促進(jìn)工作室高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范化。駱金鎧等[6]已構(gòu)建門(mén)診專(zhuān)科護(hù)理工作室綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為其運(yùn)行與評(píng)價(jià)提供可量化依據(jù)。管理者應(yīng)進(jìn)一步明確工作室定位，避免數(shù)量過(guò)度增加，考慮整合現(xiàn)有資源，發(fā)展各醫(yī)院專(zhuān)業(yè)特色，形成醫(yī)院間合作網(wǎng)絡(luò)，以促進(jìn)精細(xì)化發(fā)展。

4 小結(jié)

在工作室的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)護(hù)士專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和專(zhuān)業(yè)價(jià)值的重要體現(xiàn)，為患者提供科學(xué)化、系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化護(hù)理服務(wù)，對(duì)引領(lǐng)專(zhuān)科發(fā)展具有重要意義。工作室的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐促進(jìn)領(lǐng)軍人專(zhuān)業(yè)能力提升，提高職業(yè)認(rèn)同感，滿(mǎn)足了患者的多樣化需求；同時(shí)科研積極性被充分調(diào)動(dòng)，護(hù)理科技產(chǎn)出增加，引領(lǐng)專(zhuān)科發(fā)展。但仍面臨團(tuán)隊(duì)人力不足、工作權(quán)限受限、績(jī)效不完善、患者及社會(huì)認(rèn)知不足的困難和挑戰(zhàn)，期待未來(lái)增加支持力度，完善管理制度，提供展示的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，形成醫(yī)院間合作網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)精細(xì)化發(fā)展。本研究?jī)H對(duì)護(hù)理工作室領(lǐng)軍人進(jìn)行訪談，研究結(jié)果存在一定局限性，建議擴(kuò)大研究對(duì)象范圍及數(shù)量，完善研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，為促進(jìn)護(hù)理工作室的高質(zhì)量發(fā)展及管理策略的修訂提供依據(jù)。