腹針治療腦卒中后睡眠障礙的臨床觀察

林 凌 翁 婧 盧瑋旎 連 晶 蔡揚(yáng)帆 楊麗艷 張仁雄 賴靖慧

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福州,350003)

腦卒中后睡眠障礙(Post-Stroke Sleep Disorders,PSSD)是卒中最常見的并發(fā)癥之一,其患病率高達(dá)44.20%～78%[1-2],臨床上以失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙為主要表現(xiàn)形式[3]。睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重阻礙卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù),增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn),甚至加劇患者的致殘率及死亡率[4]。目前,睡眠障礙的治療主要以鎮(zhèn)靜催眠藥為主,雖起效快、效果較好,但常伴有胃腸道反應(yīng)、藥物依賴等不良反應(yīng)[5-6]。因此,尋找安全、有效、經(jīng)濟(jì)的非藥物治療措施至關(guān)重要。針灸作為傳統(tǒng)的補(bǔ)充與替代療法之一,在治療患者睡眠障礙方面的臨床療效可靠,安全性良好[7-8]。腹針作為一種新型的針灸療法,被運(yùn)用于治療PSSD患者的臨床研究尚不多見。因此,本研究旨在觀察腹針對PSSD患者的臨床療效,并探索其可能的作用機(jī)制,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室收治的腦卒中后睡眠障礙患者60例作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。2組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號：2020KS-009-01)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9]、《中國腦出血診治指南(2019)》[10]制定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實(shí);參照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)制定睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)同時(shí)滿足腦卒中和睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡40～70歲;3)在發(fā)病前未見明顯的睡眠障礙,發(fā)病后能夠獨(dú)立完成各種量表的評定及填寫;4)沒有服用會(huì)影響睡眠的藥物,或已經(jīng)停止服用超過2周;5)可以配合該課題的研究實(shí)施過程及評定,且已簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、感染、免疫系統(tǒng)疾病等;2)有心理疾病或精神類疾病,交流存在障礙,不能配合干預(yù)者;3)近期已經(jīng)參與過或正在參與其他試驗(yàn)方案。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)入組后發(fā)現(xiàn)不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn);2)干預(yù)過程中受試者依從性差,對針刺不耐受,或干預(yù)期間私自加服影響本研究的藥物,或接受了其他試驗(yàn)方案,以致療效無法評估者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)患者未能按照規(guī)定的試驗(yàn)方案進(jìn)行治療(各種原因致干預(yù)時(shí)間少于總干預(yù)時(shí)間2/3者);2)在本試驗(yàn)方案干預(yù)期間因任何原因要求退出本試驗(yàn)。

1.7 治療方法 2組患者均按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》(2011完全版)[12]中推薦的方案給予相應(yīng)的常規(guī)中風(fēng)內(nèi)科治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練。常規(guī)中風(fēng)內(nèi)科治療包括對原發(fā)病及并發(fā)癥的治療、對血糖、血壓、血脂的控制及干預(yù)等。常規(guī)護(hù)理包括一般護(hù)理、飲食調(diào)理、情志護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、健康教育等;康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練包括1)物理治療(良肢位設(shè)定、站立步行訓(xùn)練以及功能性電刺激等);2)作業(yè)治療(家務(wù)性作業(yè)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練以及自助器訓(xùn)練等);3)言語康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。

對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)針刺治療。常規(guī)針刺取穴：照海(雙側(cè)),神門(雙側(cè)),印堂,申脈(雙側(cè)),四神聰,視辨證加減。操作流程：讓患者平臥,首先對穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,選擇規(guī)格為0.35 mm×40 mm的毫針刺入穴位,深度以得氣為度,采用提插捻轉(zhuǎn)手法,照海施以補(bǔ)法,申脈施以瀉法,其余穴位平補(bǔ)平瀉,留針30 min/次。1次/d,5次/周,干預(yù)2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療共2個(gè)療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加入腹針治療。腹針取穴：引氣歸元(中脘、上脘、氣海、關(guān)元,均深刺)、腹四關(guān)(雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵,均中刺)、商曲(雙側(cè),中刺)、氣穴(雙側(cè),中刺),視辨證加減。操作方法：囑患者仰面平躺于床,使腹部皮膚暴露,選擇合適的穴位,對穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,用規(guī)格為0.18 mm×30 mm的腹針專用毫針刺入皮下穴位達(dá)到所需深度,不施予手法,留針30 min/次。1次/d,5次/周,干預(yù)2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療共2個(gè)療程。

1.8 觀察指標(biāo) 睡眠質(zhì)量評分使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表對干預(yù)前后的PSSD患者進(jìn)行評估,該量表從7個(gè)部分,18個(gè)條目來評估睡眠質(zhì)量,每個(gè)部分按0～3分計(jì)算,總分為21分,得分越高,表明患者的睡眠質(zhì)量越差,PSQI量表內(nèi)部一致性較強(qiáng)(Cronbach′s alpha=0.83)[13]。睡眠監(jiān)測指標(biāo)使用澳大利亞Compumedics多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)對干預(yù)前后的PSSD患者進(jìn)行評估,監(jiān)測內(nèi)容包括患者的睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間。睡眠時(shí)間需不少于7 h,因此檢測的當(dāng)天避免飲用含有乙醇和咖啡因的飲料、中午盡量不午睡,著寬松的睡衣褲,便于檢查。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、皮質(zhì)酮(CORT)、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平檢測清晨采集PSSD患者肘靜脈血2 mL,離心后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測定CRH、CORT、COR、ACTH水平。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組PSSD患者睡眠質(zhì)量評分、睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較 結(jié)果顯示觀察組患者干預(yù)后PSQI評分低于對照組,睡眠時(shí)間較對照組顯著增加,覺醒次數(shù)和覺醒時(shí)間得分較對照組顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分、睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后2組PSSD患者CRH、CORT、COR、ACTH水平比較 結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者干預(yù)后CRH、CORT、COR、ACTH水平顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后CRH、CORT、COR、ACTH水平比較

3 討論

睡眠障礙在中醫(yī)中屬于“不寐”“失眠”等的范疇,其認(rèn)為血以養(yǎng)神,即血是滋養(yǎng)全身及精神情志活動(dòng)的重要成分及物質(zhì)基礎(chǔ),而中風(fēng)患者,正氣本虛,氣虛使得機(jī)體無力推動(dòng)血行,血行不通,則氣血凝滯,難以養(yǎng)神,因此患者出現(xiàn)健忘、失眠、多夢、神志恍惚等精神癥狀[14]。中醫(yī)認(rèn)為腹部為“五臟六腑之宮城,陰陽氣血之發(fā)源”,即五臟六腑與腹部之間有著密切的關(guān)系。腹針療法的創(chuàng)立起源于薄智云教授,其發(fā)現(xiàn)腹部存在以神闕為核心的一個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),而通過針刺腹部穴位可以起到向全身輸布?xì)庋?、調(diào)節(jié)各臟腑功能失衡、宏觀調(diào)控機(jī)體的作用,從而治療疾病,具有最集中、經(jīng)脈最多、距離最短等優(yōu)勢[15]。本研究參照薄智云教授的引氣歸元方選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元及雙側(cè)滑肉門、外陵、商曲、氣穴等穴位。中脘、下脘、氣海、關(guān)元屬引氣歸元穴,其中中脘和下脘歸足陽明胃經(jīng),2個(gè)穴位聯(lián)合使用,能起到調(diào)理中焦脾胃的效果,且中焦是手太陰肺經(jīng)起源,故同時(shí)能起到主氣宣降的效果;氣海是元?dú)鈪R聚之處,關(guān)元能培腎固本、調(diào)氣回陽,選擇這4個(gè)穴位聯(lián)合針刺,可達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)后天的作用,中刺商曲、氣穴,可與引氣歸元相結(jié)合,增強(qiáng)調(diào)補(bǔ)力度;滑肉門位于臍的上部、外陵位于臍的下部,中刺兩穴可通調(diào)全身氣血、使臟腑之氣布散于全身[16-17]。本研究通過常規(guī)針刺配合腹針療法與常規(guī)針刺進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腹針療法在改善PSQI評分、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)中的睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間方面的療效均優(yōu)于對照組。此結(jié)果提示,腹針治療可能是以調(diào)節(jié)脾胃為切入,通過調(diào)和臟腑氣血,使患者神有所歸、神有所養(yǎng),從而達(dá)到安神、安眠的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSSD發(fā)病機(jī)制可能與睡眠相關(guān)腦區(qū)損害、神經(jīng)激素分泌異常及患者精神心理改變等多因素綜合的結(jié)果[18]。《素問·逆調(diào)論》中提到“胃不和則臥不安”,《靈樞·動(dòng)輸》言“胃氣上注于肺……循眼系,入絡(luò)腦”,此提示陽明胃經(jīng)與腦在經(jīng)絡(luò)的循行、臟腑的功能、病理的變化之間存在密切的關(guān)系[19]。腦為諸陽之會(huì),胃經(jīng)與腦相連,如果胃不和,則會(huì)影響到腦,進(jìn)而導(dǎo)致臥不安[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱為腦-腸軸理論,此理論的提出將睡眠障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與胃腸道的相關(guān)性推向了新的高度。腦-腸軸是大腦與胃腸道交互作用的一個(gè)橋梁,由三大系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)共同組成的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò),三者具有相互調(diào)節(jié)的功能[21]。精神因素和外界的刺激會(huì)導(dǎo)致腦功能的變化,調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫,從而影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)及分泌;相反,若胃腸道信號異常,會(huì)使大腦區(qū)域的功能發(fā)生改變,導(dǎo)致精神變化進(jìn)而影響睡眠[22]。由下丘腦室旁核構(gòu)成的下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal,HPA)軸是介導(dǎo)腦腸軸功能的重要途徑之一,其參與神經(jīng)中樞的應(yīng)激反應(yīng),還實(shí)現(xiàn)對睡眠的調(diào)控作用[23]。近年來,大量研究表明與HPA軸相關(guān)的激素如CRH、COR、CORT、ATCH水平的變化是影響睡眠質(zhì)量的重要因素[23]。下丘腦室旁核可分泌CRH,刺激HPA活化,并促進(jìn)垂體分泌ACTH,ACTH能通過體循環(huán)到達(dá)腎上腺,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌COR及CORT。CRH參與調(diào)控HPA軸,其與患者覺醒程度關(guān)系密切;ACTH是一種能改善大腦皮質(zhì)應(yīng)激特性的單胺類神經(jīng)遞質(zhì),在睡眠覺醒調(diào)控機(jī)制中起到關(guān)鍵作用;CORT是一種典型的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),它在判斷機(jī)體有無處于應(yīng)激狀態(tài)和應(yīng)激的程度方面具有一定的特異性,CORT的升高是代表HPA軸功能處于亢進(jìn)狀態(tài)的一個(gè)重要標(biāo)志;COR能調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝,抑制炎癥反應(yīng),相關(guān)研究表明睡眠不足可能與COR有關(guān)[24-25]。所以,HPA軸的活化會(huì)促進(jìn)上述激素的合成及分泌,從而增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性,增加覺醒次數(shù)及時(shí)間,縮短慢波睡眠,是導(dǎo)致睡眠障礙的重要原因[26-27]。本研究將腹針聯(lián)合常規(guī)針刺干預(yù)2個(gè)療程后,觀察組的CRH、COR、CORT、ATCH水平均顯著低于對照組,表明腹針治療PSSD的療效確切,其改善睡眠的機(jī)制可能與降低HPA軸相關(guān)激素有關(guān)。即腹針可以通過降低以上激素合成與分泌,抑制HPA軸,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá),穩(wěn)態(tài)腦腸軸功能,從而達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的作用。

綜上所述,腹針能夠有效改善PSSD患者的睡眠質(zhì)量,其可能是通過降低HPA軸相關(guān)激素分泌,介導(dǎo)腦腸軸功能穩(wěn)態(tài)來實(shí)現(xiàn)的,值得應(yīng)用及推廣。然而,本研究仍有一定的局限性：因?yàn)槿狈颊叩膹?fù)發(fā)情況進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪,因此無法明確腹針的長期療效;本研究樣本量較少,未對不同干預(yù)療程、不同程度睡眠障礙等進(jìn)行單獨(dú)研究,期望今后能夠擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)。

利益沖突聲明：無。