SF-VEP與 PR-VEP對弱視診斷的價值比較

李興雙 閆靜 李興茹 白玉玲 杜永新 郝月

弱視表現(xiàn)為視覺系統(tǒng)發(fā)育過程中呈現(xiàn)出不同程度的視力喪失,是嚴(yán)重危害兒童視功能的眼病,我國的弱視發(fā)病率為2%～3%[1]。視功能的好壞對青少年的健康成長、未來職業(yè)選擇以及心理健康十分重要,越早發(fā)現(xiàn)、越早治療,預(yù)后越好。視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)是一種電生理研究方法,用于輔助弱視兒童的篩查、確診、治療以及隨訪[2],尤其是圖形翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(pattern reversal visual evoked potential,PR-VEP),目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本研究通過空間頻率視覺誘發(fā)電位(spatial frequency visual evoked potential,SF-VEP)及PR-VEP對弱視兒童進(jìn)行檢查,比較2種方法的優(yōu)劣,旨在尋找更為客觀、便捷、敏感的弱視篩查及確診方法,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年11月在本院確診為弱視的兒童共155例213眼(單眼弱視 97例,雙眼弱視58例),診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華眼科學(xué)會全國兒童斜視弱視防治學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3],患兒均接受視力、屈光狀態(tài)、眼球運(yùn)動、眼位、眼前節(jié)、眼底、注視性質(zhì)檢查,排除合并有屈光介質(zhì)混濁、眼底改變、眼球震顫及全身性疾病的兒童。全部患者為中心注視,視力均≥0.1。155例中男82例,女73例;3～6歲組54例74眼(單眼34例,雙眼20例),7～9歲組62例88眼(單眼36例,雙眼26例),10～12歲組39例51眼(單眼27例,雙眼12例);0.1～0.2組28眼,0.25～0.3組92眼,0.4～0.5組71眼,0.6～0.8組22眼。

1.2 方法

1.2.1 采用湖洲美科沃華醫(yī)療技術(shù)有限公司的柯諦亞新型視覺電生理檢測儀,做SF-VEP及PR-VEP檢查,檢查均由同一人完成,兩項(xiàng)檢查的先后順序隨機(jī)(數(shù)字表法),中間休息10 min。將3個一次性使用無創(chuàng)腦電電極按圖示方法沿頭皮中線放置:作用電極Oz置于枕骨粗隆上2 cm,參考電極Cz置于頭頂,地電極Fpz置于前額。剌激距離60 cm,均戴矯正眼鏡,遮蓋一眼后單眼測試,雙眼弱視的兒童左右眼檢查的先后順序隨機(jī)。

1.2.2 SF-VEP檢查采用6個空間頻率的光柵掃描進(jìn)行測試:0.4、0.8、1.6、3.2、6.4、12.8 cpd,對比度 95%,時間頻率7.5 Hz,亮度50 cd/cm2,分析時間250 ms,疊加140次。每次變換空間頻率前,屏幕中會出現(xiàn)帶有音樂的彩色卡通動畫吸引患兒注意力,整個過程連續(xù)進(jìn)行。檢查結(jié)束后,觀察3.2或6.4 cpd時,是否引出了最大信號值,若未引出,可懷疑弱視。

1.2.3 PR-VEP檢查采用15’、60’黑白棋盤方格翻轉(zhuǎn)剌激,對比度 95%,反轉(zhuǎn)頻率1 Hz,亮度30 cd/cm2,分析時間250 ms,疊加次數(shù)64次。檢查結(jié)束后,觀察P100 波峰時和幅值,峰時>110 ms為峰時延長,幅值<5 μV為幅值降低,出現(xiàn)峰時延長或幅值降低,可懷疑弱視。

2 結(jié)果

2.1 檢出率

2.1.1 2種檢查方法的弱視檢出率比較:SF-VEP檢查,3.2或6.4cpd時,未引出最大信號的為141例190眼(單眼弱視92例,雙眼弱視49例),弱視的檢出率為89.20%。PR-VEP檢查,P100波峰時>110 ms且幅值<5 μV的為39例57眼(單眼弱視21例,雙眼弱視18例,僅峰時>110 ms的為35例45眼(單眼弱視25例,雙眼弱視10例),僅振幅<5 μV的為46例59眼(單眼弱視33例,雙眼弱視13例),弱視的檢出率為75.59%。SF-VEP弱視的檢出率高于PR-VEP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SF-VEP及PR-VEP對弱視眼的檢出情況比較 眼(%)

2.1.2 不同年齡進(jìn)行分組比較:3～6歲及7～9歲兒童SF-VEP弱視的檢出率高于PR-VEP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006,0.018);10～12歲兒童SF-VEP弱視的檢出率高于PR-VEP,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.295)。見表1。

2.1.3 不同年齡組間比較:SF-VEP檢查,10～12歲的弱視檢出率>7～9歲的弱視檢出率>3～6歲的弱視檢出率,兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PR-VEP檢查,10～12歲的弱視檢出率>7～9歲的弱視檢出率>3～6歲的弱視檢出率,3～6歲組與7～9歲組、10～12歲組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),7～9歲組與10～12歲組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡組間比較

2.1.4 不同視力檢出率比較:SF-VEP弱視的檢出率在0.1～0.2組、0.25～0.3組、0.4～0.5組SF-VEP弱視的檢出率高于PR-VEP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);SF-VEP弱視的檢出率在0.6～0.8組高于PR-VEP,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 SF-VEP及PR-VEP對弱視眼不同視力檢出率比較 眼(%)

2.1.5 不同級別視力組間SF-VEP檢查結(jié)果比較:0.1～0.2組的弱視檢出率>0.25～0.3組的弱視檢出率>0.4～0.5的弱視檢出率>0.6～0.8組的弱視檢出率,兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PR-VEP檢查,0.1～0.2組的弱視檢出率>0.25-0.3組的弱視檢出率>0.4～0.5的弱視檢出率>0.6～0.8組的弱視檢出率,兩兩相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同視力組組間比較

2.2 不同年齡組間2種檢查的時間比較 SF-VEP組平均檢查時間為(7.45±1.87)min,PR-VEP組的平均檢查時間為(8.81±3.11)min,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按年齡進(jìn)行分組比較:3～6歲及7～9歲兒童SF-VEP的檢查時間低于PR-VEP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);10～12歲兒童SF-VEP的檢查時間低于PR-VEP,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 SF-VEP及PR-VEP的檢查時間比較 min,

3 討論

嬰幼兒時期視覺剝奪、雙眼相互競爭及視皮質(zhì)主動抑制等可形成弱視。而通過電生理學(xué)則能檢測出這些關(guān)于神經(jīng)元的異常視功能。VEP是眼注視刺激目標(biāo)時,通過頭皮電極記錄到的客觀綜合電反應(yīng),反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到視皮層的功能狀態(tài),1952年即應(yīng)用于弱視的診療[4]。它不僅有助于闡明視覺形成的機(jī)制,而且有助于研究視功能障礙的機(jī)制,還可以評定視功能障礙的程度,推測病變的部位,估計疾病的預(yù)后以及對臨床療效的判定[5]。

PR-VEP主要是通過圖像交替變換對視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激,由于其具有時間以及空間頻率,因此能夠?qū)⒁暰W(wǎng)膜至視皮層各部位的視傳導(dǎo)電位變化準(zhǔn)確記錄下來[6,7];特征性的波形為P100波,P100 波峰時反映神經(jīng)傳導(dǎo)情況,振幅代表視敏度,提示對視刺激的反應(yīng)強(qiáng)度及視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是否存在異常,視神經(jīng)是否發(fā)育完善以及發(fā)育程度。其波形成分簡單,記錄較容易,無須主觀應(yīng)答,重復(fù)性好、客觀性強(qiáng)、波形穩(wěn)定[8],應(yīng)用廣泛,但亦存在局限性。

弱視是空間視力的缺陷,模式刺激會比非模式刺激更能發(fā)現(xiàn)正常眼和弱視眼之間電活動的精細(xì)差別[9]。PR-VEP的刺激圖形是翻轉(zhuǎn)的黑白棋盤格,SF-VEP的刺激圖形是不同空間頻率的條柵,均屬于模式刺激。有研究顯示當(dāng)刺激圖形的空間頻率為1.2 cpd時主要檢測區(qū)域?yàn)辄S斑旁,側(cè)重反映視神經(jīng)傳導(dǎo)的功能;2.4 cpd時兼顧黃斑中心凹及黃斑旁視網(wǎng)膜的功能;3.2 cpd時側(cè)重反映黃斑中心凹的功能,并兼顧了部分黃斑旁視網(wǎng)膜的功能;4.8 cpd時主要檢測區(qū)域?yàn)辄S斑中心凹,側(cè)重反映黃斑中心凹的視網(wǎng)膜功能,即多空間頻率的刺激才能更全面的反映視功能的狀態(tài)[12]。另外大腦皮層下的視覺加工通道主要分為大細(xì)胞通道和小細(xì)胞通道,它們在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的分離。視網(wǎng)膜外周部的感光細(xì)胞接收視覺信息輸入后主要傳至大細(xì)胞層,大細(xì)胞通道主要傳導(dǎo)低空間頻率信號,其對低對比度信息敏感,對色彩信息不敏感;視網(wǎng)膜中央凹附近的感光細(xì)胞則將所接收的視覺信息主要傳至小細(xì)胞層,小細(xì)胞通道主要傳導(dǎo)高空間頻率信號,其對低對比度信息不敏感,卻對亮度、色彩信息敏感。本研究中SF-VEP的刺激空間頻率多至6個,弱視兒童在較敏感的空間頻率不會出現(xiàn)最大信號值,可篩查出弱視,且間斷出現(xiàn)彩色卡通動畫,更貼合上述要求,可以更加全面的反映弱視兒童的視功能狀態(tài)。

VEP根據(jù)刺激速率不同產(chǎn)生瞬態(tài)VEP和穩(wěn)態(tài)VEP,當(dāng)分析時間≥250 ms,刺激的時間頻率在低時間頻率,即<2次/s時產(chǎn)生瞬態(tài)VEP,刺激波間斷產(chǎn)生,需要多次試驗(yàn),測試時間相對較長,并且受注視偏差的影響較大。我們?nèi)粘２捎玫腜R-VEP屬于瞬態(tài)VEP。穩(wěn)態(tài)VEP的刺激需要較高的時間頻率,不允許視覺系統(tǒng)返回到基線,從而導(dǎo)致皮層反應(yīng)的頻率與視覺刺激相同,產(chǎn)生連續(xù)的與刺激頻率相同的周期波。由于穩(wěn)態(tài)腦電圖測量具有良好的信噪比,不太容易受到眨眼和眼球運(yùn)動等人為因素和肌電噪聲干擾的影響,具有操作簡單、記錄電極少、訓(xùn)練及檢查時間短、信息傳輸率高及抗干擾能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),這使重復(fù)多次測量成為可能,是一種理想的臨床客觀監(jiān)測指標(biāo),在兒童人群中比瞬態(tài)VEP更有優(yōu)勢[13,14]。本研究采用的SF-VEP即屬于穩(wěn)態(tài)VEP。

PR-VEP檢查時,注視標(biāo)為紅叉,較枯燥,對于年齡較小的弱視兒童,配合度差,檢出率較低,檢查時間較長,對于最佳刺激條件,目前仍在研究中[15]。本研究中弱視總檢出率為76.27%,平均檢查時間為(8.68±3.23)min。與PR-VEP相比,SF-VEP采用六個空間頻率掃描,注視條柵轉(zhuǎn)換時會出現(xiàn)配有有趣聲音的彩色動物圖案,吸引兒童的注意,使其繼續(xù)注視,數(shù)秒內(nèi)呈現(xiàn)所有必要的空間頻率,大大縮短了檢測時間,提高了檢測效率。本研究中弱視總檢出率為88.98%、平均檢查時間為(7.32±1.90)min。人類視覺發(fā)育敏感期從出生開始,2～3歲可塑性最強(qiáng),6歲以后明顯減弱[16],9～10歲敏感期結(jié)束。年齡>12歲,視覺中樞的可塑性將下降,弱視的治療效果將明顯下降,因此對弱視兒童進(jìn)行早期確診并及早治療非常重要。本研究通過SF-VEP及PR-VEP的比較發(fā)現(xiàn),SF-VEP的弱視檢出率要高于PR-VEP,檢查時間低于PR-VEP,其中0.1～0.3組檢出率有明顯差異,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,尤其在3～6歲及7～9歲的兒童中,SF-VEP由于其更人性化的設(shè)計,體現(xiàn)了其在低齡兒童檢查中的優(yōu)勢。雖然10～12歲的檢測示兩種方法的檢出率及檢查時間對比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮到樣本量較小,結(jié)果有待進(jìn)一步研究。此外,SF-VEP檢查,不同年齡組組間相比及不同視力組組間相比,兩兩相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示SF-VEP檢查對于不同年齡段不同視力的弱視兒童均適用。

綜上所述,與PR-VEP相比,SF-VEP可縮短檢查時間,提高檢測效率,尤其是3-6歲及7-9歲的兒童,可輔助弱視兒童的早期診斷。但由于本文樣本量較小,<3歲及>12歲的兒童未納入研究,且檢出率仍較低,檢查時間仍較長,雙眼弱視的第二只眼是否因注意力不集中而使結(jié)果產(chǎn)生差異,且對不同種類及不同程度的弱視兒童未做詳細(xì)分析,有待于我們進(jìn)一步的改進(jìn)及研究。