無痛分娩對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦圍生期血液流變學(xué)和血小板活化狀態(tài)的影響

申彥敏 馮巧榮 李文政 江振龍 王小娟 張海芬 趙二梅 侯艷芳 任安虎 宋學(xué)平

妊娠期高血壓疾病是臨床較常見的于妊娠期特有的并發(fā)癥,臨床檢查時(shí)以孕婦發(fā)生水腫、蛋白尿及高血壓等為主要特征,并多見于妊娠周期≥20周的產(chǎn)婦;此外患有該類疾病的孕產(chǎn)婦不同于健康孕產(chǎn)婦,在孕產(chǎn)過程中出現(xiàn)不良情況的比率較高[1]。且有相當(dāng)數(shù)量的不良反應(yīng)與凝血等方面的因素有關(guān)。在發(fā)病時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙狀況,破壞機(jī)體纖溶系統(tǒng)平衡,甚至造成多個(gè)臟器受到損傷;不僅會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康,還會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒畸形情況發(fā)生,嚴(yán)重危害母嬰安全[2,3]。因此,對(duì)患有妊娠期高血壓疾病的孕產(chǎn)婦應(yīng)重視早期準(zhǔn)確診斷,同時(shí)進(jìn)行循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)指標(biāo)的變化并給予科學(xué)的調(diào)控,根據(jù)診斷結(jié)果制定并實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療方案,在此基礎(chǔ)上減少對(duì)產(chǎn)婦及其胎兒安全產(chǎn)生的影響,這對(duì)產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局均有較大價(jià)值[4,5]。血流變化和血小板活化狀態(tài)是檢測循環(huán)狀況的重要指標(biāo),已有研究對(duì)其在產(chǎn)婦圍生期的表達(dá)變化進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)極有意義[6,7]。本研究篩選我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦臨床資料,對(duì)無痛分娩時(shí)該類產(chǎn)婦圍生期血液流變學(xué)和血小板活化狀態(tài)的影響進(jìn)行探討。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1 月至2020年12 月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的110 例妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦,均為單胎,產(chǎn)婦的生命體征和化驗(yàn)結(jié)果顯示均正常,無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。隨機(jī)分為無痛分娩組和常規(guī)分娩組。常規(guī)分娩組55例,年齡22～39 歲,平均年齡(26.85±3.66)歲;孕周36～42 周,平均孕周(38.30±2.38)周;孕次0～4次,平均孕次(1.43±1.08)次;產(chǎn)次0～4次,平均(1.25±0.89)次;收縮壓146～174 mm Hg,平均(165.33±13.76)mm Hg;舒張壓106～124 mm Hg,平均(113.02±9.97)mm Hg。無痛分娩組產(chǎn)婦55例,年齡21～40 歲,平均年齡(27.02±3.59)歲;孕周37～41 周,平均孕周(37.95±2.35)周;孕次0～4次,平均(1.37±1.01)次;產(chǎn)次0～4次,平均(1.26±1.00)次;收縮壓145～175 mm Hg,平均收縮壓(164.96±13.88)mm Hg;舒張壓105～125 mm Hg,平均(112.04±10.02)mm Hg。本次研究進(jìn)行前對(duì)所選產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)講解本研究內(nèi)容,保證其知情且均在入組前簽署知情同意書,2組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的一般資料 n=55,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[9](1)產(chǎn)婦均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)孕產(chǎn)期無對(duì)本研究藥物有影響的應(yīng)用歷史;(3)年齡20～45歲;(4)均為頭位、足月妊娠和單胎妊娠;(5)患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)知曉并提前簽訂知情同意書;(6)通過本院倫理委員會(huì)審核并批復(fù)準(zhǔn)許。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[10](1)有嚴(yán)重的心肝腎肺等臟器功能不全的孕產(chǎn)婦;(2)明確過敏體質(zhì)或藥物既往過敏史產(chǎn)婦;(3)意識(shí)交流障礙者;(4)擬行剖宮產(chǎn)者;(5)多胎者;(6)孕前即患有高血壓;(7)依從性差;(8)合并具有影響指標(biāo)判斷的病理或生理性病變;(9)中途退出。

1.5 方法 首先對(duì)所有產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛前實(shí)施胎心監(jiān)測。

1.5.1 常規(guī)分娩組:進(jìn)行常規(guī)分娩,在整個(gè)產(chǎn)程的過程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行耐心指導(dǎo),解答產(chǎn)婦及家屬的疑問,全程指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行合理地用力直至安全分娩。

1.5.2 無痛分娩組:給予無痛分娩,在產(chǎn)婦宮口開到3 cm的時(shí)候,進(jìn)行硬膜外穿刺,找到腰3～4間隙,穿刺成功后向上置管行硬膜外鎮(zhèn)痛。所用藥物為2%鹽酸利多卡因(生產(chǎn)廠家:上海朝暉藥業(yè)有限公司,規(guī)格:5 ml∶0.1 g),取3 ml于硬膜外穿刺間隙中注入,密切觀察產(chǎn)婦若3 min 內(nèi)未出現(xiàn)不適應(yīng)情況,后注入0.1% 羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:10 ml∶0.1 g)與0.4 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:5 ml∶250 μg),注入速度控制在8 ml/20 min,直至產(chǎn)婦分娩安全完成。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間生命體征變化。使用視覺模擬評(píng)分(VAS法[4])評(píng)價(jià)2組分娩疼痛情況?？偡?0 分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈,分別在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛開后10 min、鎮(zhèn)痛開后20 min、宮口擴(kuò)張至7～8 cm、宮口擴(kuò)張至10 cm時(shí)記錄。

1.6.2 于鎮(zhèn)痛前、宮口全開時(shí)和產(chǎn)后10 min分別采集2組產(chǎn)婦的靜脈血樣本,留取待測。以血流變學(xué)分析儀檢測2組血流變化(血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、血沉方程K值、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù))。以郭峰法檢測血小板活化指標(biāo)(CD61、GMP140、CD63)。分別檢測后收集數(shù)據(jù),分析并比較。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦生命體征比較 于術(shù)前、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后20 min、鎮(zhèn)痛后30 min、鎮(zhèn)痛后60 min和分娩后對(duì)2組生命體征指標(biāo)進(jìn)行比較,無痛分娩組的心率、血壓、脈搏血氧飽和度變化幅度均小于常規(guī)分娩組(P<0.05)。見表2。

表2 產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)比較 n=55,

2.2 疼痛情況比較 在鎮(zhèn)痛開始后10、20 min時(shí),無痛分娩組的疼痛評(píng)分優(yōu)于常規(guī)分娩組(P<0.05)。在宮口擴(kuò)張至7～8 cm時(shí),2組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分相比較,又趨于接近(P>0.05)。及至宮口擴(kuò)張至10 cm時(shí),無痛分娩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均低于常規(guī)分娩組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不同分娩時(shí)間的產(chǎn)痛評(píng)分比較 n=55,分,

2.3 2組血液黏度比較 鎮(zhèn)痛前2組的血液黏度指標(biāo)(血漿黏度、全血黏度及全血還原黏度)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),宮口開全時(shí)及產(chǎn)后10 min 2組均先升后降(P<0.05),且無痛分娩組均顯著高于常規(guī)分娩組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血液黏度比較 n=55,mPa·s,

2.4 2組間其他血流變化指標(biāo)比較 鎮(zhèn)痛前2組的其他血流變化指標(biāo)(血沉方程K 值、血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集指數(shù))差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),宮口開全時(shí)、產(chǎn)后10 min 2組均先升后降, 且無痛分娩組均顯著高于常規(guī)分娩組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組間血沉方程K值、血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平比較 n=55,

2.5 2組血小板活化狀態(tài)指標(biāo)比較 鎮(zhèn)痛前2組的血小板活化狀態(tài)指標(biāo)(CD61、GMP140及CD63)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),宮口全時(shí)及產(chǎn)后10 min 2組均先升后降(P<0.05), 且無痛分娩組均顯著高于常規(guī)分娩組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組血小板活化狀態(tài)指標(biāo)比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病作為一種產(chǎn)科并發(fā)癥,是一類以高血壓和蛋白尿?yàn)榕R床主要特征且為妊娠期孕婦特有的多系統(tǒng)綜合征,可給母嬰雙方的健康帶來直接影響,甚至可直接威脅生命健康,是導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒死亡的主要原因[8,11,12],且該病的發(fā)生機(jī)理尚未明確,誘發(fā)因素主要有纖維系統(tǒng)紊亂、凝血、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等,且妊娠期高血壓疾病患者多存在止凝血機(jī)制紊亂狀況,當(dāng)前的觀點(diǎn)主要以內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷學(xué)說為代表[13-15]。已有研究表明:原發(fā)性高血壓疾病患者的血管壁存在復(fù)雜的炎性反應(yīng), 這些反應(yīng)與高血壓又呈互相作用、相互影響的態(tài)勢[11-15]。在臨床上有研究顯示,炎性反應(yīng)可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病患者的血小板活化及血液流變學(xué)狀態(tài)發(fā)生異常改變[14,15]。因此應(yīng)重視血液相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測,以此提升防治效果。

血液流變學(xué)指標(biāo)是反映機(jī)體血液流動(dòng)性、黏滯性、凝固性及變形性狀態(tài)的一系列因子[16,17]。監(jiān)測血流變學(xué)指標(biāo)變化情況,在臨床上對(duì)患者病情尤其是高血壓疾病患者的病情得到了廣泛應(yīng)用,并起著重要作用[17,18]。孕婦由于妊娠反應(yīng)的生理影響和明顯增高的激素水平的雙重調(diào)節(jié),其血容量會(huì)岀現(xiàn)一定程度的增加,血液濃度亦會(huì)相應(yīng)降低,隨之紅細(xì)胞壓積水平降低,血漿黏度逐漸下降,纖維蛋白原則逐漸升高[17-19]。然而,發(fā)生妊娠期高血壓疾病的孕婦會(huì)出現(xiàn)全身微小血管痙攣,這個(gè)變化同時(shí)又增加其自身外周循環(huán)阻力,改善缺氧,致患者紅細(xì)胞出現(xiàn)代償性地增多,此時(shí)與正常孕婦相比,該類孕婦的全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細(xì)胞比容及聚集指數(shù)等呈現(xiàn)明顯地升高趨勢[20],此種狀態(tài)又有誘發(fā)凝血功能障礙的很大可能,若診療不及時(shí)會(huì)對(duì)母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[13-17]。這些研究結(jié)論提示妊娠期高血壓疾病患者相較于正常妊娠女性,其凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,且妊娠期高血壓疾病患者隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展,凝血功能指標(biāo)水平的差異會(huì)愈加顯著,因此檢測血液黏度指標(biāo)有利于提升妊娠期高血壓疾病及病情程度診斷準(zhǔn)確性。

血小板在人體血栓形成過程中非常重要的因素之一。其狀態(tài)通常相對(duì)穩(wěn)定, 而一旦血小板轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢罨δ艿臓顟B(tài)時(shí), 血栓形成就成為人體內(nèi)一種必然趨勢。妊娠期高血壓疾病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞通常會(huì)呈現(xiàn)不同程度的損傷,臨床檢測時(shí)會(huì)表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)和血小板活化狀態(tài)[21,22]。

血小板通常情況下處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài), 一旦血小板轉(zhuǎn)化成為具有活化功能的情況時(shí), 血栓形成將成為一種趨勢。而血小板的活化也可以進(jìn)一步造成患者的微循環(huán)血栓障礙, 兩者互相促進(jìn)互相影響。

機(jī)體在自我保護(hù)各器官功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí),需要體內(nèi)的血液系統(tǒng)各成分能夠保持動(dòng)態(tài)平衡[21,22],而妊娠期高血壓的患者的血液常處于一種相對(duì)的高凝狀態(tài),雖然對(duì)胎盤剝離面的止血是有必要的,可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血,但高凝狀態(tài)在妊娠期總是處于較高水平,則會(huì)發(fā)生出血傾向和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[23],尤其是胎盤微循環(huán)的血栓形成就會(huì)嚴(yán)重威脅母子平安,為了能夠代償這種高凝狀態(tài)帶來的危害,血小板功能的作用就會(huì)非常重要,以免發(fā)生慢性彌漫性血管內(nèi)凝血,通過監(jiān)測血小板功能指標(biāo)的變化,并與凝血功能指標(biāo)比較,甚至與血清鈣離子指標(biāo)對(duì)照,就可以預(yù)知母嬰健康的情況。隨著孕期增加,在妊娠期高血壓患者體內(nèi),胎盤、羊水、蛻膜、胎糞等通過釋放大量促凝血活酶激活凝血系統(tǒng)[19-23],不僅激活纖溶系統(tǒng),也會(huì)影響到血小板參數(shù)的改變,一系列生理病理變化影響著機(jī)體的總平衡,到子癇前期患者,包括鈣離子水平在內(nèi)的凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)變化等,都會(huì)及時(shí)提示即將有不良妊娠并發(fā)癥發(fā)生[24-26]。因此,綜合這些所有指標(biāo)的變化。對(duì)妊娠期高血壓患者母子預(yù)后有著巨大的臨床價(jià)值。

妊娠期高血壓疾病不僅對(duì)產(chǎn)婦有很明顯的危害,還會(huì)對(duì)胎兒(新生兒)有相當(dāng)?shù)奈：?且發(fā)生率逐漸上升[24]。在的相關(guān)研究中,關(guān)于妊娠期高血壓疾病患者血液及循環(huán)方面的研究也是重要的一方面,有此類研究提示,隨著妊娠期的增長,孕婦自身的相關(guān)凝血指標(biāo)明顯變化,至臨產(chǎn)期這種變化會(huì)更凸顯,會(huì)對(duì)圍生期不利[26]。因此,探究罹患妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的圍生期血液及循環(huán)相關(guān)指標(biāo)變化,并給予及時(shí)、有效的治療與糾正,尤為重要。

此外,臨床對(duì)血液流變學(xué)及血小板的相關(guān)指標(biāo)目前均研究較多,表明在臨產(chǎn)產(chǎn)婦中多呈現(xiàn)明顯升高的狀態(tài)[27],而這種異常的狀態(tài)對(duì)機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)有不良影響[25-28],因此對(duì)患有妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦進(jìn)行血流變化及血小板活化狀態(tài)的變化研究意義重大。

本研究分析妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦行無痛分娩時(shí)血液流變學(xué)水平和血小板活化情況的影響,所得的結(jié)果數(shù)據(jù)顯示,應(yīng)用無痛分娩對(duì)該類產(chǎn)婦的有較為合適的優(yōu)勢,主要表現(xiàn)在無痛分娩時(shí)產(chǎn)婦的血液流變學(xué)指標(biāo)(血液黏度及其他血流變化指標(biāo))及血小板活化相關(guān)指標(biāo)(CD61、GMP140及CD63)均處于較小波動(dòng)幅度,而均低于常規(guī)模式分娩的產(chǎn)婦,說明無痛分娩對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦凝血與循環(huán)異常情況有積極的改善作用。分析其發(fā)生的原因,可能與無痛分娩有效控制了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛過激及疼痛介質(zhì)導(dǎo)致的機(jī)體不良應(yīng)激有關(guān),且此過程中疼痛相關(guān)的炎性疼痛狀態(tài)也控制得較好[28],另有研究顯示,血流變化受疼痛及炎性刺激等的影響后,會(huì)出現(xiàn)升高的情況,如將其有效控制則有助于血流變化的正向改善[29]; 此外,人體中血小板活化狀態(tài)也會(huì)受有效應(yīng)激的控制而呈現(xiàn)出相應(yīng)的狀況,控制有害應(yīng)激反應(yīng)是血小板活性的有效影響因素之一[30],因此在本研究中對(duì)其監(jiān)測的臨床意義較高。

本研究中,2組生命指征指標(biāo)比較,無痛分娩組的心率、血壓、脈搏血氧飽和度變化幅度均小于常規(guī)分娩組,無痛分娩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均低于常規(guī)分娩組產(chǎn)婦。表明無痛分娩在妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的順利分娩過程中安全、可靠。并且2組的血液黏度指標(biāo)(血漿黏度、全血黏度及全血還原黏度、血沉方程K 值、血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集指數(shù))和血小板活化狀態(tài)指標(biāo)無痛分娩組均顯著高于常規(guī)分娩組(P<0.05)。表明無痛分娩對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的圍生期血液黏度和血小板活化狀態(tài)指標(biāo)無不良影響。

綜上所述.與正常妊娠女性比較,妊娠高血壓疾病患者的血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、血沉方程K值、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平會(huì)有所變化,發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別更高,通過監(jiān)測這些指標(biāo)的變化可指導(dǎo)該類患者的診療,以減少患者分娩風(fēng)險(xiǎn)。此外無痛分娩對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦圍生期血流變化和血小板活化狀態(tài)的影響相對(duì)更好,應(yīng)用價(jià)值較高。