藥物干預(yù)微創(chuàng)脊柱創(chuàng)傷術(shù)后疼痛的最佳劑量與最佳時機及鎮(zhèn)痛效果的單中心臨床研究

王敏娜 郭杰 于利峰 孫巍 龐嘵蒙

成功高效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對手術(shù)患者來說非常重要,尤其對于脊柱外科手術(shù)患者,無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后的鎮(zhèn)痛對于康復(fù)均具有重要作用和意義。盡管已有諸多藥物、途徑和模式應(yīng)用高于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的鎮(zhèn)痛領(lǐng)域,但其有效性及安全性仍有待提升[1-3]。既往研究提示,接受脊柱手術(shù)的患者有超過 50%存在術(shù)后疼痛控制不充分的問題,進而造成緩和臥床及住院時間延長、還有部分患者發(fā)展成為長期慢性疼痛[4,5]。而鎮(zhèn)痛藥物的使用中,還存在過度使用后出現(xiàn)副反應(yīng)以及不良事件的問題,統(tǒng)計數(shù)字提示,鎮(zhèn)痛藥物使用過度可引起比例高達23%的不良反應(yīng)或其他不良事件出現(xiàn)[6,7]。另一方面,鎮(zhèn)痛藥物的給藥時機,也會對鎮(zhèn)痛效果發(fā)生重要影響,如何盡可能地達到患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意效果,避免術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳以及引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥尤為重要[8-10]。本研究圍繞不同鎮(zhèn)痛方案干預(yù)脊柱創(chuàng)傷患者后疼痛改善效果情況展開分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于我院就診的脊柱創(chuàng)傷,并于本院接受微創(chuàng)手術(shù)治療患者120例。使用簡單隨機抽樣方法將受試對象隨機分入觀察組(觀察組又分為3個亞組)和對照組,每組60例。120例受試對象均為脊柱創(chuàng)傷患者,損傷原因主要包括交通事故傷68例,重物砸傷/高處墜落34 例,跌傷9例,以及其他原因9例。觀察組男33例,平均年齡(35.46±4.69)歲;對照組男46例,平均年齡(35.79±6.85)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 受試對象基本情況信息分布 例(%)

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:研究納入確診且接受微創(chuàng)手術(shù)的脊柱創(chuàng)傷患者,受試對象病例資料完整,能夠配合研究進行。(2)排除標準:排除合并脊柱感染、創(chuàng)傷、腫瘤性疾病的患者;排除既往已經(jīng)接受過腰椎手術(shù)的患者;排除原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者以及同時罹患嚴重的基礎(chǔ)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等而不能耐受手術(shù)的受試對象;研究排除各種原因不能夠配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組:受試對象再分為3個亞組,在不同時機給與不同高劑量的鎮(zhèn)痛干預(yù)方案。亞組1(20例):手術(shù)結(jié)束前注射2 ml 0.2%羅哌卡因與1 ml 地塞米松磷酸鈉注射液(1 ml∶5 mg,石藥銀湖制藥有限公司)的混合液;術(shù)后24 h內(nèi)使用 PCA 泵(PCA泵內(nèi)成分:舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))200 μg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))1 mg、地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司,5 mg)鎮(zhèn)痛。亞組2(20例):術(shù)前3 d口服尼美舒利,3 次/d,0.1g(1 片)/次;手術(shù)結(jié)束前注射2 ml 0.2%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)與1 ml 地塞米松磷酸鈉注射液(1 ml∶5 mg)的混合液;術(shù)后48 h內(nèi)使用 PCA 泵[PCA泵內(nèi)成分:舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司)5 mg]鎮(zhèn)痛。亞組3(20例):術(shù)前3 d口服尼美舒利(湖南威特制藥股份有限公司),3 次/d,0.1 g(1 片)/次;手術(shù)結(jié)束前注射2 ml 0.2%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)與1 ml 地塞米松磷酸鈉注射液(1 ml∶5 mg)的混合液;術(shù)后48 h內(nèi)使用 PCA 泵[PCA泵內(nèi)成分:舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司)5 mg]鎮(zhèn)痛。

1.3.2 對照組:給予常規(guī)鎮(zhèn)痛,弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用,以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標 收集患者手術(shù)相關(guān)情況,包括:術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等。收集并對比患者手術(shù)前后疼痛程度,利用視覺模擬評分法(VAS)進行評價:患者在0～10共11個刻度中選擇一個代表自己疼痛感受的數(shù)字,數(shù)字越大表示疼痛越明顯。并收集對比患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間信息。收集相關(guān)炎性因子表達水平,采集空腹靜脈血約2 ml, 3 000 r/min離心10 min,取血清,使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測2組患者血清白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。同時收集疼痛相關(guān)因子表達水平信息,包含ELISA法檢測5-羥色胺(5-HT)表達水平;放射免疫法檢測血清P 物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平。收集受試對象術(shù)后療效情況信息以及并發(fā)癥發(fā)生情況,包括:術(shù)后Cobb’s角水平、椎體壓縮百分比以及并發(fā)癥等情況;并進行完成健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life,HRQOL)問卷以輔助對臨床療效等進行評估。

2.結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)中情況分析 4組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院時間以對照組最長(12.26±3.57)d,觀察亞組2最短(6.04±3.01)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 受試對象手術(shù)情況分析

2.2 4組患者疼痛情況分析 4組患入院時疼痛呈度的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后對照組VAS水平最高,觀察組內(nèi)部3個亞組中亞組2水平最低,其中術(shù)前患者的VAS評分均在7.69～7.79,出院時對照組降至(5.88±2.05)分,觀察組亞組2,為最低分(1.62±0.67)分;術(shù)后疼痛持續(xù)時間,對照組最長為(7.33±3.08)h,觀察亞組2為(3.97±1.06)h,4組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 受試對象疼痛情況分析

2.3 受4組患者炎性相關(guān)因子情況分析 4組患者入院時入院時與疼痛相關(guān)的炎癥因子血清表達,包括TNF-α,IL-8 以及CRP水平均可見在出院時均有所減低,其中觀察亞組2改善最多(P<0.05)。見表4。

表4 受試對象炎性相關(guān)因子表達情況分析

2.4 4組患者疼痛介質(zhì)表達情況分析 4組患者疼痛介質(zhì)5-HT,SP 以及NPY的血清水平均可見在出院時均有所減低,其中觀察亞組2改善最多(P<0.05)。見表5。

表5 受試對象疼痛介質(zhì)表達情況分析 pg/ml,

2.5 4組患者療效等其他情況分析 4組患者治療前后后Cobb角水平差別均為見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后均表現(xiàn)明顯減低(P<0.05),另外椎體壓縮百分比也顯示類似趨勢。對并發(fā)癥發(fā)生率的比較則提示,觀察亞組2的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低(P<0.05)。見表6。

表6 受試對象療效等其他情況分析

2.6 4組患者生活質(zhì)量改變情況分析 4組患者生活質(zhì)量HGQOL評分水平在出院時均有所改善(P<0.05),也可見觀察亞組2改善最多,和前文各種表現(xiàn)與指標的變化趨勢相一致。見表7。

表7 4組生活質(zhì)量(HRQOL)評分情況分析 分,

3 討論

脊柱創(chuàng)傷手術(shù)后疼痛控制問題一直是臨床面臨的挑戰(zhàn)之一,中樞敏感化可放大疼痛體驗的提出,更新了現(xiàn)代疼痛神經(jīng)科學(xué)對疼痛與鎮(zhèn)痛的認識,讓我們意識其重要作用,并力圖更好地把控它以便提高患者的生存質(zhì)量[11,12],在脊柱疾患以及圍術(shù)期患者中,這個問題同樣存在,且更顯突出,既往有關(guān)于慢性腰痛的研究提示中樞敏感化放大疼痛體驗普遍存在于腰椎退變性疾病的人群中[13,14]。

本研究中使用了手術(shù)中(亦即手術(shù)結(jié)束前)聯(lián)合使用羅哌卡因和地塞米松完成鎮(zhèn)痛治療,地塞米松磷酸鈉注射液具有抗炎,抗過敏,抗病毒,解熱鎮(zhèn)痛,免疫抑制的作用,但其具有一些不良反應(yīng)比如庫欣綜合征,體重增加,下肢浮腫,出血傾向等。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物,用藥時間不宜過長,一般3 d左右即可停藥[15,16]。近年來,鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)方式逐漸興起,指患者感覺疼痛時,主動通過計算機控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注射事先設(shè)定的藥物劑量進行鎮(zhèn)痛。PCA具有諸多優(yōu)點,如使用鎮(zhèn)痛藥物能真正做到及時、迅速;可以基本消除不同患者對鎮(zhèn)痛藥物需求的個體差異,具有更大的疼痛緩解程度和更高的患者滿意度;同時還可以減少劑量相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生;也減輕了醫(yī)護人員的工作量[17]。

本研究PCA泵中藥物使用了較為常規(guī)的舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛5 mg組合。4組患基線疼痛呈度的VAS評分差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其中對照組VAS水平為4組最高,觀察組內(nèi)部3個亞組又可見亞組2水平最低,其中術(shù)前患者的VAS評分均在7.69～7.79。經(jīng)藥物干預(yù)出院時對照組降至(5.88±2.05)分,最低分數(shù)出現(xiàn)在觀察組亞組2,為(1.62±0.67)分;以上結(jié)果提示此鎮(zhèn)痛方案控制程度的效力最高。本研究還同時統(tǒng)計了術(shù)后疼痛持續(xù)時間,也可見對照組疼痛持續(xù)時間為(7.33±3.08)h,為4組中最長者,最短者為觀察亞組2,其時間為(3.97±1.06)h,4組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步從疼痛持續(xù)時間角度印證了觀察亞組2所用鎮(zhèn)痛方案效果最優(yōu)。為佐證疼痛狀態(tài)的改變情況,本研究還參考相關(guān)文獻[18]引入了炎性因子以及疼痛介質(zhì)的血清指標對比,4組患者與疼痛相關(guān)的炎性因子血清表達,包括TNF-α,IL-8 以及CRP水平均可見在出院時均有所減低,其中觀察亞組2改善最多(P<0.05)。

4組患者疼痛介質(zhì)5-HT,SP 以及NPY的血清水平均可見在出院時均有所減低,其中觀察亞組2改善最多(P<0.05)。4組患者生活質(zhì)量HGQOL評分水品在出院時均有所改善,也可見觀察亞組2改善最多,和前文各種表現(xiàn)與指標的變化趨勢相一致。

本研究中所使用的主要鎮(zhèn)痛藥物,除了PCA中的常規(guī)藥物組合外,尼美舒利和羅哌卡因是兩個主要藥物。尼美舒利是一種選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑,屬于非甾體類的解熱鎮(zhèn)痛藥,同時具有抗炎作用,常用于慢性關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的治療之中;同時對于手術(shù)和急性創(chuàng)傷以后的疼痛也具有一定的緩解功效;但是其長期使用,鎮(zhèn)痛療效不夠滿意,對于中樞敏感性疼痛擴大體驗,也難于發(fā)揮更多作用;多數(shù)情況下,加巴噴丁因等藥物在脊柱疾病的鎮(zhèn)痛療效不佳患者中會被推上神經(jīng)性疼痛等治療的一線藥物行列[19]。無論是哪一種鎮(zhèn)痛藥物,均具有一些目前尚不能解決的不良反應(yīng),比如常會導(dǎo)致惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘等;長期服用還可能出現(xiàn)不同程度的胃粘膜損傷,這些不良反應(yīng)嚴重影響鎮(zhèn)痛治療的有效開展以及后續(xù)患者術(shù)后的快速康復(fù)[20]。羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體長效酰胺類局麻藥,作用機制是抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道,進而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo),研究已經(jīng)明確其麻醉作用,特別是對運動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān),濃度為0.2%僅對感覺神經(jīng)阻滯較好;0.75%則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。臨床上還常常使用羅哌卡因與其他藥物聯(lián)合,已在不同情況下發(fā)揮最佳的麻醉作用或鎮(zhèn)痛效果,比如和以與布比卡因聯(lián)合使用,如加用腎上腺素等等;目前羅哌卡因與其他藥物聯(lián)合,在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域發(fā)揮了越來越重要的作用[21]。

本研究除了從疼痛體驗本身出發(fā)進行了分析討論外,研究還對各組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間進行了比較,但無差異(P>0.05)。住院時間以對照組最長(12.26±3.57)d,觀察亞組2最短(6.04±3.01)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示在觀察亞組2鎮(zhèn)痛方案影響下,該組患者住院時間最短,從這個側(cè)面表明其鎮(zhèn)痛作用更優(yōu)。此外對比各組患者其他治療效果以及病情狀況,可見各組患者治療前后后Cobb角水平差別均為見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后均表現(xiàn)明顯減低(P<0.05),表明各組治療均有效,鎮(zhèn)痛方案對于療效本身影響不多。另外椎體壓縮百分比也顯示類似趨勢。對并發(fā)癥發(fā)生率的比較則提示,觀察亞組2的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低,(P<0.05)。且各組患者生活質(zhì)量HGQOL評分水品在出院時均有所改善,也可見觀察亞組2改善最多,和前文各種表現(xiàn)與指標的變化趨勢相一致。

綜上,對于微創(chuàng)脊柱創(chuàng)傷手術(shù)患者來說,鎮(zhèn)痛使用“術(shù)前口服尼美舒利+術(shù)中注射較小劑量羅哌卡因(聯(lián)合地塞米松磷酸鈉)+術(shù)后48 h內(nèi)PCA泵”的鎮(zhèn)痛效果最佳?？梢杂行Э刂铺弁闯潭?、時間并減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。