多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用

卓珍珍 高文思 吳秀華 楊素娟 吳華麗

福建省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤外科,福建省福州市 350014

乳腺癌是全球高發(fā)惡性腫瘤之一,絕大部分乳腺癌患者需要行乳房切除術(shù)和化療輔助治療。乳房缺失增加了患者痛楚,形成嚴(yán)重自卑、內(nèi)疚心理,多數(shù)術(shù)后患者都存在嚴(yán)重病恥感,而且術(shù)后化療所產(chǎn)生的毒副作用會(huì)增加患者生理痛苦,易使患者產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,喪失治療信心,因此加強(qiáng)乳腺癌患者的臨床護(hù)理十分必要[1]。美國著名家庭治療師薩提亞曾提出“冰山理論”心理治療手段,該理論以“冰山”隱喻人類的自我,高聳在外的“冰山”只是人的表面行為,水下支撐才是人的深層次自我,暗指人們通常只看到人的外在行為,缺乏對(duì)內(nèi)在的理解,如同乳腺癌患者的負(fù)性情緒可受多方面因素影響,需要深入挖掘才能解決實(shí)際問題。多維度驅(qū)動(dòng)主要包括認(rèn)知維度、替代經(jīng)驗(yàn)維度、行為成就維度、身心狀態(tài)維度4個(gè)方面,將冰山理論與不同維度融合能夠驅(qū)動(dòng)和增強(qiáng)患者自我效能,使其擺脫消極應(yīng)對(duì)方式,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,從而積極主動(dòng)面對(duì)疾病。目前,基于冰山理論的護(hù)理干預(yù)已在國內(nèi)臨床多個(gè)研究領(lǐng)域中得到應(yīng)用,如宮頸癌[2]、血液透析[3]等。因此,本文旨在探討多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用價(jià)值,為臨床護(hù)理提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年5月—2022年5月在我院行化療的乳腺癌患者82例隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組,各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織檢查、影像學(xué)檢查確診,符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)病理分期Ⅰ～Ⅲ期;(3)行乳房切除術(shù)術(shù)后輔助化療;(4)年齡33～62歲,均為小學(xué)及以上文化程度,有正常溝通、理解能力。排除合并其他惡性腫瘤、癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、認(rèn)知障礙、精神障礙、合并重要臟器疾病、存活期不足3個(gè)月等患者。對(duì)照組年齡35～60(51.73±7.25)歲;Ⅰ期10例,Ⅱ期12例,Ⅲ期19例。研究組年齡33～62(50.95±7.64)歲;Ⅰ期11例,Ⅱ期13例,Ⅲ期17例。兩組臨床資料對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有比較性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理、健康教育等,以一對(duì)一口頭教育為主,發(fā)放教育宣傳手冊(cè)為輔,普及化療使用的藥物、療程、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等知識(shí)。

研究組實(shí)施多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論,主要將冰山理論中各層次如行為、應(yīng)對(duì)措施、主觀感受等融合到多維度驅(qū)動(dòng)中,包括提高認(rèn)知、替代經(jīng)驗(yàn)、行為成就、身心狀態(tài)等維度,由責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)干預(yù)。方法如下：(1)認(rèn)知維度驅(qū)動(dòng)：①提高疾病認(rèn)知。在輔助化療前,護(hù)理人員根據(jù)患者的文化程度、理解能力采取相應(yīng)的宣教方式,對(duì)于文化程度偏低患者,采用口頭講解+宣傳冊(cè)或圖片+視頻播放等多元化方式宣教,重點(diǎn)講解化療的目的、方法、效果等,讓患者意識(shí)到積極配合化療的重要性,注意在講解過程盡量以通俗易懂的語言為主,確?；颊吣軌蛘嬲斫庀嚓P(guān)知識(shí)。對(duì)于文化程度相對(duì)高的患者,通過視頻播放或發(fā)放宣傳手冊(cè)方式進(jìn)行健康教育,教育內(nèi)容相對(duì)深入,包括乳腺癌發(fā)生機(jī)制、手術(shù)治療方法、靶向治療方法、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)、預(yù)后情況等,滿足患者對(duì)知識(shí)的需求,提高其對(duì)疾病的認(rèn)知。②增強(qiáng)自我效能認(rèn)知。護(hù)理人員通過列舉正、反面應(yīng)對(duì)形式疾病結(jié)局的真實(shí)案例,利用不同結(jié)局的反差效果讓患者意識(shí)到提高自我效能的重要性,使其潛移默化改變應(yīng)對(duì)措施。借助家屬的力量幫助患者認(rèn)知自我,邀請(qǐng)家屬共同參與到疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)中,使患者感覺到家庭溫暖與被尊重,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)替代經(jīng)驗(yàn)維度驅(qū)動(dòng)：在輔助化療期間,成立“自我效能加油站”微信群,方便患者之間的經(jīng)驗(yàn)交流。護(hù)理人員根據(jù)患者自我效能感高低將其分為抗癌明星、抗癌宣傳員、抗癌監(jiān)督員等,由自我效能感、自我認(rèn)知較強(qiáng)者擔(dān)任抗癌明星。具有較強(qiáng)自我效能感,且具備良好語言組織和表達(dá)能力者擔(dān)任抗癌宣傳員,定期在群內(nèi)科普相關(guān)知識(shí)?？拱┍O(jiān)督員主要負(fù)責(zé)與其他患者日常溝通,糾正患者錯(cuò)誤行為和觀念,由解決問題能力較強(qiáng)人員擔(dān)任。針對(duì)患者每天飲食情況、不良反應(yīng)情況記錄在日記中,要求患者每天9：00前在微信群打卡(已經(jīng)記錄日記)。針對(duì)當(dāng)天忘記打卡的患者,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行提醒,對(duì)于連續(xù)3d未打卡的患者,則私信聯(lián)系患者。除此之外,可開展微信打卡激勵(lì)活動(dòng),即連續(xù)完成8周及以上打卡的患者,可獲得1份精美禮品。每天7：30設(shè)置問題答疑環(huán)節(jié),時(shí)間為30min,患者可針對(duì)存在的問題進(jìn)行提問,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行答疑。(3)行為成就維度驅(qū)動(dòng)：①不良反應(yīng)監(jiān)測和記錄。乳腺癌化療患者常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。護(hù)理人員在患者入院當(dāng)天為其詳細(xì)解釋健康日記實(shí)施的目的、用處和記錄的重要性,取得患者的信任與配合,然后逐一發(fā)放健康日記本。護(hù)理人員可指導(dǎo)患者自行記錄每次出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括癥狀、程度、持續(xù)時(shí)間、頻次等,以便護(hù)理人員掌握不良反應(yīng)發(fā)作趨勢(shì)。日記本發(fā)放后鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持寫日記,為提高患者積極性,可以成立日記之星、日記監(jiān)督員等崗位,讓患者之間相互監(jiān)督,便于醫(yī)護(hù)人員開展后續(xù)干預(yù)。日記以書寫自己內(nèi)心真實(shí)感想為主,無特殊寫作水平要求,語言表達(dá)通暢即可。②制定針對(duì)性護(hù)理措施。結(jié)合患者年齡、病程、化療時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況制定相應(yīng)護(hù)理方案,對(duì)于頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍反應(yīng)者,可合理調(diào)整進(jìn)食次數(shù)、進(jìn)食時(shí)間、食物性狀及類型等。針對(duì)口腔潰瘍嚴(yán)重?zé)o法自主進(jìn)食者,可利用習(xí)慣進(jìn)食或靜脈營養(yǎng)支持。(4)身心狀態(tài)維度驅(qū)動(dòng)：護(hù)理人員通過反復(fù)多次健康宣教、案例示范等方式引導(dǎo)患者從認(rèn)知、替代經(jīng)驗(yàn)、行為成就等維度中獲得成就感體驗(yàn),使其能保持良好心態(tài)面對(duì)疾病,維持正性機(jī)制反饋心態(tài)。為更好地增強(qiáng)患者自我效能感,安排相同興趣愛好、性格特征患者在同一病房,增進(jìn)患者之間的交流,使其認(rèn)同自我價(jià)值,同時(shí)也可提高其社交能力。兩組均護(hù)理干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理彈性：責(zé)任護(hù)士分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后(隨訪)應(yīng)用心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估兩組患者心理彈性變化,包含堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)3個(gè)主要維度,總共有25個(gè)條目,采用5分制(0～4分),滿分100分,得分與心理彈性水平成正比。

1.3.2 應(yīng)對(duì)方式：責(zé)任護(hù)士分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后(隨訪)應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MCMQ)評(píng)估兩組患者應(yīng)對(duì)方式改變情況,包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)項(xiàng)目,共有20個(gè)條目,以1～4分評(píng)價(jià),分值20～80分,當(dāng)某種應(yīng)對(duì)方式得分越高表明患者更傾向于選擇該方式。

1.3.3 不良情緒：在干預(yù)前后均應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分評(píng)估兩組的心理狀態(tài),SAS、SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)量表均包含20個(gè)項(xiàng)目,采用1～4級(jí)評(píng)分法,總分均為100分,SAS量表以50分作為分界值,分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重。SDS以53分為分界值,分?jǐn)?shù)越高表明抑郁越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理彈性對(duì)比 干預(yù)前,兩組CD-RISC量表中各維度評(píng)分與總分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組CD-RISC量表各維度評(píng)分及總分較對(duì)照組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理彈性評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前,兩組MCMQ各維度評(píng)分對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組MCMQ量表的面對(duì)評(píng)分較對(duì)照組高,回避、屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比分)

2.3 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比 干預(yù)前,兩組的SAS、SDS評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理狀對(duì)比分)

3 討論

3.1 多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論有助于糾正乳腺癌化療患者應(yīng)對(duì)方式 冰山理論是國外比較先進(jìn)的一種心理輔導(dǎo)模式,該理論將人的“自我”比喻成冰山,立于水面的冰山只是人類的一小部分行為表現(xiàn),更多的支撐在水下,如同人對(duì)自我的更深層次需求(如感受、觀點(diǎn)、期待、渴望、自我、應(yīng)對(duì)方式等)。多維度驅(qū)動(dòng)理論主要以認(rèn)知水平、替代經(jīng)驗(yàn)、行為成就和保持良好心態(tài)4個(gè)維度為框架,并以認(rèn)知水平維度為基礎(chǔ)核心,認(rèn)為只有通過不斷提升患者的認(rèn)知水平,才能驅(qū)動(dòng)其自我效能感,使其擺脫消極情緒及應(yīng)對(duì)方式,主動(dòng)尋求他人幫助,從而保持樂觀心態(tài)面對(duì)疾病。多維度驅(qū)動(dòng)與冰山理論融合可激發(fā)患者自我潛在精神需求,幫助患者認(rèn)知自我價(jià)值,提高患者心理彈性。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組CD-RISC量表中的樂觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論干預(yù)可有效改善乳腺癌化療患者疾病應(yīng)對(duì)方式,與既往研究[5]相似。分析原因：多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論干預(yù)首先提高乳腺癌化療患者對(duì)疾病知識(shí)的了解,通過知識(shí)獲取能讓患者對(duì)乳腺癌化療有一個(gè)科學(xué)、客觀的認(rèn)知。在產(chǎn)生信念中,借助成功案例來增強(qiáng)患者的治療信心,并通過訪談來消除患者的負(fù)性情緒,使其保持樂觀的心態(tài),擺脫以往消極應(yīng)對(duì)方式,有較強(qiáng)自我效能感,從而積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。

3.2 多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論有助于提高乳腺癌化療患者心理彈性 王玉鳳等[6]學(xué)者基于冰山理論制定針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)乳腺癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),該護(hù)理模式的應(yīng)用明顯提高了乳腺癌患者的自護(hù)能力,改善了患者的自尊狀態(tài),促進(jìn)治療積極性提高。由此也側(cè)面說明了冰山理論對(duì)改善癌癥患者的心理狀態(tài)作用明顯。本文結(jié)果也顯示,干預(yù)后,研究組MCMQ量表的面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組,回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,觀察組的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。可見多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論確實(shí)能提高乳腺癌化療患者心理彈性,改善患者心理狀態(tài),與既往研究[7]相似。分析原因：多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論主要以認(rèn)知水平維度為主導(dǎo),積極向患者講解普及抗癌知識(shí),改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤觀念,使其意識(shí)到錯(cuò)誤觀念、消極心態(tài)對(duì)疾病的不利影響,從而自覺擺脫消極情緒與消極應(yīng)對(duì)行為,勇于面對(duì)化療過程中出現(xiàn)的生理問題,并主動(dòng)尋求外界的幫助,保持樂觀、積極的心態(tài),增強(qiáng)自我效能感。

綜上所述,對(duì)乳腺癌化療患者實(shí)施多維度驅(qū)動(dòng)融合冰山理論,可提高其心理彈性,降低不良情緒,有助于改善疾病應(yīng)對(duì)方式,積極面對(duì)疾病。