實習護生用藥接近失誤報告障礙現(xiàn)狀及影響因素的路徑分析

朱建妹 梁志金 萬玫 馬歡歡

1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院,南寧市 530001; 2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,南寧市 530011

患者安全一直是醫(yī)療機構(gòu)關注的重點內(nèi)容。2019年世界衛(wèi)生組織第3次更新的《患者安全10個事實》[1]指出,不安全用藥和用藥錯誤是全球醫(yī)療保健領域一個可以預防的主要傷害。接近失誤是指已經(jīng)發(fā)生但并沒有到達患者的不良事件,其原因和發(fā)生路徑與不良事件相同[2]。護士是患者用藥安全的最后一道防線,但護士接近失誤發(fā)生率高[3],上報率低[4],不利于從差錯中學習。隨著“防患于未然”的前瞻性安全管理理念的興起,有必要對發(fā)生率高且未造成傷害的接近失誤進行研究,以識別、分析對患者安全構(gòu)成風險的潛在因素,并進行有效的防范,進而避免未來差錯的發(fā)生[5]。識別和上報是差錯積極管理的第一步,上報接近失誤有利于分析其背后的原因,并及時發(fā)現(xiàn)隱藏在醫(yī)療系統(tǒng)中的問題,在促進患者安全方面具有重要的價值。有研究表明,實習護生的接近失誤發(fā)生率高[6],但報告意向較低[7]。目前相關研究[8-9]顯示,護士用藥接近失誤報告障礙的影響因素主要為領導風格和差錯管理氛圍[9],但關于護生的相關研究較少。在實習階段,護生最直接的領導是帶教老師,帶教老師是實習護生最親密、最信賴的指導者。研究顯示,帶教老師對實習護生的人文關懷可降低護生的差錯發(fā)生率[10]。帶教老師對護生的包容性領導與關懷有利于護生針對差錯進行學習與溝通,進而營造良好的差錯管理氛圍。而差錯管理氛圍在一定程度上可對接近失誤報告障礙產(chǎn)生影響[11]。研究表明,實習護生感知到帶教老師的關懷可影響其反饋尋求行為[12],但其反饋尋求行為對用藥接近失誤報告障礙的影響尚不可知。本研究探討實習護生用藥接近失誤報告障礙的現(xiàn)狀,明確其影響因素,分析各影響因素間的相互作用,以提高實習護生用藥接近失誤上報率,改善醫(yī)院用藥管理系統(tǒng),保障患者用藥安全,同時為護生相關安全教育的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法,選取2022年1～4月在南寧市某三級甲等醫(yī)院實習的本科和大專實習護生作為調(diào)查對象。樣本量取量表條目數(shù)的5～10倍,用藥接近失誤報告障礙量表共21個條目,則樣本量為110～210人,預計10%的無效問卷,計算樣本量為 121～231人,結(jié)合實際情況,最終選取樣本量為231人。納入標準:(1)在校全日制護理學專業(yè)學生;(2)已經(jīng)完成在校課程學習,進入臨床實習中期階段,截至調(diào)查時已實習4個月及以上(已輪轉(zhuǎn)至少3個科室且參與過臨床用藥管理);(3)對本調(diào)查知情同意并自愿參與。排除標準:因各種原因中斷實習、因生理或心理原因無法完成調(diào)查、實習期間連續(xù)請假超過1個月的護生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設計,內(nèi)容包括性別、實習時長、在讀學歷類型、是否了解接近失誤的定義、是否發(fā)生過接近失誤、發(fā)生接近失誤后是否上報及其上報方式。

1.2.2 用藥接近失誤報告障礙量表:應用國內(nèi)學者于淼等[13]修訂的用藥錯誤報告障礙量表。該量表包括:用藥接近失誤認識不統(tǒng)一(6個條目)、管理者反應(4個條目)、面子(4個條目)、畏懼(4個條目)、權力等級(3個條目)、報告系統(tǒng)(3個條目),共6個維度、24個條目。本研究的調(diào)查對象為實習護生,不涉及報告系統(tǒng)的使用,因此本研究使用的用藥接近失誤報告障礙量表中不包括報告系統(tǒng)維度。采用Likert 6級評分法,由極其不同意到非常同意依次計1～6分,得分范圍為21～126分,得分越高表示用藥接近失誤報告障礙越嚴重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.951,重測信度為0.608～0.944。為了評價各維度得分的高低,增加維度間的可比性,本研究將各維度得分轉(zhuǎn)化為得分率,根據(jù)得分率對量表的各維度得分進行排序,得分率=實際得分/總分×100%。

1.2.3 帶教老師關懷氛圍感知量表:選取程利[14]研制的醫(yī)院關懷氛圍感知量表中“帶教老師給予自己的關懷感知”部分,共19個條目。采用Likert 5級評分法,由完全不同意到完全同意依次計1～5分,得分范圍為19～95分,得分越高表示關懷氛圍感知越好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.976。

1.2.4 差錯管理氛圍量表:選取由國外學者van Dyck等[15]編制的差錯管理氛圍量表中“正向差錯管理氛圍”部分,具體包括差錯學習(4個條目)、差錯思考(5個條目)、差錯能力(3個條目)、差錯溝通(4個條目),共4個維度、16個條目。采用Likert 5級評分法,由非常不同意到非常同意依次計1～5分,得分范圍為16～80分,得分越高表示科室的差錯管理氛圍越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.875。

1.2.5 反饋尋求行為量表:采用由國外學者Callister等開發(fā)、國內(nèi)學者鞏振興[16]翻譯并修訂,用于評估企業(yè)員工反饋尋求行為的反饋尋求行為量表。該量表包括:領導觀察式反饋尋求(2個條目)、領導詢問式反饋尋求(2個條目)、同事觀察式反饋尋求(3個條目)、同事詢問式反饋尋求(4個條目),共 4個維度、11個條目。因本研究調(diào)查對象為實習護生,故將量表中的“領導”調(diào)整為“帶教老師”,將“同事”調(diào)整為“同學”。該量表采用Likert 7級評分法,由完全不符合到完全符合依次計1～7分,得分范圍為11～77分,得分越高表示反饋尋求行為越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.890。

1.3 資料收集 本研究采用電子問卷和紙質(zhì)版問卷收集資料,問卷內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表、用藥接近失誤報告障礙量表、帶教老師關懷氛圍感知量表、差錯管理氛圍量表和反饋尋求行為量表。借助問卷星網(wǎng)絡平臺生成電子問卷鏈接和二維碼,并打印紙質(zhì)版問卷,問卷中采用統(tǒng)一的指導語并詳細解釋本研究的目的、意義、填寫方法等內(nèi)容,強調(diào)相關數(shù)據(jù)嚴格保密且僅供研究使用。

調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負責人的同意與配合,電子問卷通過微信、QQ 等平臺發(fā)放問卷鏈接或二維碼;紙質(zhì)版問卷采用現(xiàn)場發(fā)放方式,并當場回收。問卷填寫采取匿名方式,獲得護生知情同意由其自行填寫。電子問卷同一手機、電腦、IP地址僅能作答1次。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份,回收231份,將明顯規(guī)律作答、條目缺失值>5%、填寫時間<100 s的問卷視為無效問卷,予以剔除。最終本研究剔除無效問卷8份,獲得有效問卷223份,問卷有效率為96.54%。

1.4 統(tǒng)計學處理 由雙人采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗,多組間均數(shù)的比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)表示,比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析,影響因素分析采用多元線性回歸分析,采用AMOS 24.0軟件進行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 實習護生接近失誤認知與報告現(xiàn)狀 58.3%(130/223)的護生表示了解接近失誤的定義;57.8%(129/223)的護生表示發(fā)生過接近失誤;21.7%(28/129)的護生在發(fā)生接近失誤后會選擇上報,其中89.3%(25/28)的護生會選擇上報給帶教老師。

2.2 實習護生用藥接近失誤報告障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、實習時長、在讀學歷和接近失誤發(fā)生及其上報經(jīng)歷和方式的實習護生的用藥接近失誤報告障礙量表得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實習護生用藥接近失誤報告障礙的單因素分析 (n=223)

2.3 實習護生用藥接近失誤報告障礙、帶教老師關懷氛圍感知、差錯管理氛圍、反饋尋求行為量表得分 護生用藥接近失誤報告障礙量表總分為(69.33±14.90)分,各維度得分率從高到低分別為權力等級、畏懼、面子、管理者反應、用藥接近失誤認識不統(tǒng)一。帶教老師關懷氛圍感知量表總分為(71.35±10.87)分。差錯管理氛圍量表總分為(63.98±9.16)分,各維度得分率從高到低分別為差錯思考、差錯學習、差錯能力、差錯溝通。反饋尋求行為量表總分為(54.05±12.14)分,各維度得分率從高到低分別為同學觀察式反饋尋求、帶教老師觀察式反饋尋求、帶教老師詢問式反饋尋求、同學詢問式反饋尋求。見表2。

2.4 實習護生用藥接近失誤報告障礙與帶教老師關懷氛圍感知、差錯管理氛圍、反饋尋求行為的相關性分析 Pearson 相關分析結(jié)果顯示,用藥接近失誤報告障礙與帶教老師關懷氛圍感知、差錯管理氛圍、反饋尋求行為均呈負相關(均P<0.05)。見表3。

表3 用藥接近失誤報告障礙量表總分與帶教老師關懷氛圍感知量表總分、差錯管理氛圍量表總分、反饋尋求行為量表總分的相關性分析 (r)

2.5 實習護生用藥接近失誤報告障礙影響因素的多元線性回歸分析 以用藥接近失誤報告障礙(賦值:實測值)為因變量,以單因素分析和Pearson相關性分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析,自變量賦值情況見表4。采用逐步回歸法進行自變量篩選(α入=0.05,α出=0.10)。結(jié)果顯示,實習時長、是否發(fā)生過接近失誤、帶教老師關懷氛圍感知、差錯管理氛圍、反饋尋求行為對用藥接近失誤報告障礙均有影響,共同解釋用藥接近失誤報告障礙總變異的50%,且存在顯著的線性關系(P<0.001)。見表5。

表4 自變量賦值

2.6 差錯管理氛圍和反饋尋求行為在帶教老師關懷氛圍感知與用藥接近失誤報告障礙間的中介作用 運用AMOS軟件建立中介模型,并對模型進行修正,模型擬合結(jié)果表明該模型擬合合理:χ2/ν=1.643,擬合優(yōu)度指數(shù)=0.894,修正后擬合優(yōu)度指數(shù)=0.839,比較擬合指數(shù)=0.962,增量擬合指數(shù)=0.963,近似誤差均方根=0.071。中介作用擬合模型見圖1。應用Bootstrap法檢驗中介效應的顯著性,對原始數(shù)據(jù)隨機抽取5 000次,結(jié)果顯示:帶教老師關懷氛圍感知可直接負向影響用藥接近失誤報告障礙(β=-0.260,P<0.05);差錯管理氛圍(β=-0.148,P<0.05)、反饋尋求行為(β=-0.301,P<0.05)的中介效應顯著,部分中介了帶教老師關懷氛圍感知與用藥接近失誤報告障礙(總的間接效應值為-0.449,占總效應的63.3%)。兩條路徑的中介效應相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,95%可信區(qū)間:-0.210～0.562)。見表6。

表6 差錯管理氛圍和反饋尋求行為在帶教老師關懷氛圍感知與用藥接近失誤報告障礙間的中介效應檢驗

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,實習護生用藥接近失誤報告障礙量表總分為(69.33±14.90)分,低于護士的(97.8±20.21)分[8]和兒科護士的(98.1±21.46)分[9]。有研究表明報告過程費時是護生報告障礙的影響因素之一[17],本研究中的實習護生大多采用口頭上報給帶教老師的方式,不涉及報告系統(tǒng)的使用,過程簡單,故報告障礙得分較低。本研究中,實習護生用藥接近失誤報告障礙量表的5個維度中,得分率較高的維度是權力等級和畏懼,與護士和兒科護士[8-9]的結(jié)果不一致。權力等級維度得分較高的原因可能為臨床上實習護生做的任何決定或操作都需要經(jīng)過帶教老師的同意。畏懼維度得分較高的原因可能為實習護生與臨床護士發(fā)生接近失誤的后果不同,護生害怕醫(yī)院將自己的差錯上報給學校,自己會同時受到醫(yī)院和學校的懲罰,影響實習和畢業(yè),所以選擇隱瞞不報。本研究中發(fā)生接近失誤的實習護生采用的上報方式均為口頭上報,可能存在上報內(nèi)容不夠全面的問題,這提示醫(yī)院應積極構(gòu)建針對實習護生接近失誤上報體系,方便發(fā)生接近失誤的實習護生直接上報。在護生實習過程中,護理管理者應使其知曉目前的差錯管理方法具有非懲罰性與匿名性,以減輕護生心理負擔,提高其主動上報接近失誤概率,以便及時發(fā)現(xiàn)隱藏的不安全因素,并采取相應的措施防止接近失誤的再次發(fā)生,確?；颊甙踩?。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示,實習時長、是否發(fā)生過接近失誤、帶教老師關懷氛圍感知、差錯管理氛圍和反饋尋求行為是實習護生用藥接近失誤報告障礙的主要影響因素。本研究顯示,實習時間較長的護生更愿意上報用藥接近失誤。原因可能為:實習進展到中后期,護生已初步形成了臨床觀念,具備較強的安全意識,更加了解接近失誤上報的意義,因此也更愿意上報接近失誤。這與其他研究[8]結(jié)果“工作年限越長,護士感知的報告障礙也越少”類似。沒有發(fā)生過用藥接近失誤的實習護生上報接近失誤的障礙比發(fā)生過的更小,這可能是因為發(fā)生過接近失誤的護生的心理壓力更大,故不愿意上報接近失誤。

本研究結(jié)果顯示,帶教老師關懷氛圍感知可直接影響實習護生的用藥接近失誤報告障礙,差錯管理氛圍在其中起部分中介作用,表明帶教老師關懷氛圍感知可通過差錯管理氛圍間接地影響用藥接近失誤報告障礙。有證據(jù)表明,教師的差錯管理行為可促使護生從差錯中學習[18]。包容性領導具有容錯性[19],護生感受到來自帶教老師的關懷、鼓勵與支持,而擁有更大自主權的護生會更多地進行探索與反思,這可促進護生從接近失誤中學習,進而有利于形成良好的差錯管理氛圍;良好的差錯管理氛圍不僅有利于組織快速發(fā)現(xiàn)差錯[13],而且對差錯上報具有積極影響。鑒于此,護理管理者應重視積極轉(zhuǎn)變自身的領導風格,著力于科室差錯管理氛圍的構(gòu)建,這可促進護生接近失誤的上報。鼓勵護生進行差錯溝通,有助于護生之間形成共享的差錯知識結(jié)構(gòu)與差錯處理方式。倡導對接近失誤進行分析,在接近失誤發(fā)生后,更加關注導致其發(fā)生的系統(tǒng)問題而不是對犯錯的個人進行問責,努力創(chuàng)造對接近失誤進行思考與學習的環(huán)境,通過良好的差錯管理氛圍強化帶教老師關懷氛圍感知對用藥接近失誤報告障礙的影響。

本研究結(jié)果顯示,反饋尋求行為在帶教老師關懷氛圍感知與用藥接近失誤報告障礙間起部分中介作用。研究表明,實習護生感知到的關懷越多,其反饋尋求行為越好[12]。反饋尋求行為是指為適應組織和個人發(fā)展,個體積極主動地尋求組織中有價值的信息的行為[20]。在發(fā)生接近失誤后,護生感知到來自帶教老師的關懷和照顧,更容易融入集體,從而具備更好的觀察或詢問帶教老師、同學的條件,提高其反饋尋求行為;而且護生在發(fā)生接近失誤后,會存在不同程度的心理壓力,這時候若能感知到來自帶教老師或同學的關心和照顧,護生會更加積極主動地告訴帶教老師自己發(fā)生的接近失誤,希望通過尋求反饋來解決問題,減輕心理壓力,從而促進接近失誤的上報。這提示醫(yī)院管理者應重視營造整體的關懷氛圍與反饋氛圍,提高帶教老師的關懷意識與能力,鼓勵護生積極地尋求反饋,并建立線上反饋平臺,支持、指導護生的反饋行為,使護生更加積極地進行反饋,促進接近失誤的上報。

綜上所述,帶教老師關懷氛圍感知可直接負向影響用藥接近失誤報告障礙,還可通過差錯管理氛圍或反饋尋求行為對用藥接近失誤報告障礙間接產(chǎn)生影響。醫(yī)院應積極構(gòu)建良好的差錯管理氛圍,提高護生的反饋尋求行為,進而提高實習護生對用藥接近失誤的上報率。但本研究的樣本量較小,且為單中心研究,未對其他地區(qū)和不同等級的醫(yī)院進行調(diào)查研究,故未來還需對結(jié)果進一步探討。