三級甲等醫(yī)院臨床護士敘事能力的影響因素

蘇曉芳,王慶華

濱州醫(yī)學院護理學院,山東256603

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出:“加強人文關懷,構建良好醫(yī)患關系”[1]。20世紀醫(yī)學發(fā)展重視數(shù)字證據(jù)和病人疾病,忽視病人疾病遭遇和內心感受,導致醫(yī)患關系緊張,急需人文關懷回歸[2]。有研究發(fā)現(xiàn),敘事護理可提高醫(yī)護人員人文關懷能力,有益于緩解緊張醫(yī)患關系[3]。敘事護理是指護士通過關注、傾聽、理解回應病人的故事和困境,重新解構疾病故事,為其提供相應護理措施[4]。敘事護理促進護患之間有效溝通,提高病人就醫(yī)滿意度,符合現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式和整體護理的發(fā)展[5]。目前,對護士敘事護理的研究主要集中于敘事護理知信行研究[6],對護士敘事護理能力研究較少,本研究采用橫斷面方法,調查護士敘事能力現(xiàn)狀,分析其影響因素并提出相應對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年4月—2022年7月,采用便利抽樣法,選取山東省某三級甲等醫(yī)院214名護士作為研究對象,其中,女性197人,男性17人,年齡(30.17±5.56)歲,工作年限(6.98±5.64)年。納入標準:獲得護士執(zhí)業(yè)資格證并完成注冊護士;工作滿6個月;知情同意,自愿加入本研究。排除標準:實習、進修護士;因產假、病假等原因不在崗位者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調查表:根據(jù)研究目的和研究內容自行設計,包括性別、年齡、婚姻狀況、是否有子女、工作醫(yī)院、工作年限、敘事護理熟悉度、家人關懷、朋友關懷、同事關懷等項目。②敘事能力自評量表(Narrative Competence Scale,NCS):采用南方醫(yī)科大學馬婉貞等[7]編制版本,共包含3個維度,為關注傾聽、理解回應、反思再現(xiàn)。各條目評分采用Likert 7級評分法,從完全不符合到完全符合依次計1～7分,總分27～189分,得分越高表示護理敘事能力越強。該量表Cronbach′sα系數(shù) 0.95,各維度Cronbach′sα系數(shù)為0.835～0.912,重測信度為0.717,各因子的重測信度為0.649～0.720,內容效度指數(shù)為0.89。

1.2.2 資料收集

采用問卷星網(wǎng)絡調查法,問卷星生成二維碼,進行微信發(fā)放,同一個IP地址只能提交1次。涉及的人口學資料和醫(yī)學敘事能力共16個變量,依據(jù)統(tǒng)計學變量分析樣本含量應滿足涉及變量數(shù)10倍的原則,加20%的失訪率,所需樣本量在192份以上。本次線上線下共收集數(shù)據(jù)226份,剔除回答時間<100 s,所有回答均為1個答案,答案前后有明顯邏輯錯誤,回收有效問卷214份,有效回收率為94.69%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本次研究實際調查研究對象214人,女197人(92.06%),男17人(7.94%);年齡(30.17±5.56)歲;工作年限(6.98±5.64)年;工作年限<5年96人(44.85%),≥5～10年83人(38.78%),>10～20年28人(13.08%),>20年7人(3.27%);婚姻狀況:未婚70人(32.71%),已婚144人(67.29%);是否有子女:是120人(56.07%),否94人(43.93%);最高學歷:?？?6人(12.15%),本科179人(83.64%),碩士9人(4.20%);職稱:護士61人(28.50%),護師72人(33.64%),主管護師77人(35.98%),副主任護師4人(1.87%);職務:護士長8人(3.74%),責任護士120人(56.07%),帶教老師13人(6.07%),專科護士22人(10.28%),無職務44人(20.56%),其他7人(3.27%)。敘事護理熟悉度:從未接觸68人(31.78%),不太熟悉111人(51.87%),熟悉23人(10.75%),非常熟悉12人(5.61%)。

2.2 護士敘事能力量表及各維度得分(見表1)

表1 護士敘事能力量表及各維度得分 單位:分

護士護理敘事能力總分為80～189(145.77±21.72)分,臨床護士敘事能力處于中等水平。

2.3 不同特征護士敘事能力得分

將研究對象按性別、婚姻狀況、是否有子女、年齡、工作年限、敘事能力熟悉程度、朋友關懷程度、同事關懷程度、家人關懷程度分類,分析其敘事能力程度情況,結果顯示,工作年限、敘事能力熟悉程度、朋友關懷程度、同事關懷程度、家人關懷程度敘事能力程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護士敘事能力多元性回歸分析

表2 不同護士敘事能力得分比較 單位:分

2.4 護士敘事能力影響因素

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的護理敘事能力熟悉程度、朋友關懷程度、家人關懷程度、同事關懷程度、工作年限為自變量,敘事能力總分為因變量,進行多元線性回歸分析。自變量賦值:護士工作年限(≤5年=1,>5年～10年=2,>10～20年=3,>20年=4);敘事能力熟悉程度,從未接觸=1、不太熟悉=2、熟悉=3、非常熟悉=4;同事關懷程度,一般關懷=1、比較關懷=2、關懷=3、非常關懷=4是護理敘事能力的影響因素,見表2。

3 討論

3.1 臨床護士敘事能力處于中等水平

本研究顯示,護士護理敘事能力總分為80～189(145.77±21.72)分,臨床護士敘事能力處于中等水平,低于馬婉貞等[7]研究結果。其原因可能是本研究的研究對象是臨床護士,研究群體不同,國內敘事護理起步較晚,雖然近年來對敘事護理的培訓增多,醫(yī)院重視水平不一,接受水平不一,護士敘事能力仍需提高。敘事護理能力各維度從高到低依次為關注傾聽、反思再現(xiàn)、理解回應,分析其原因可能是本研究中納入的研究對象以工作年限低于10年、責任護士、工作環(huán)境為三級甲等醫(yī)院的護士為主體有關,尤其是研究中工作年限低于10年的護士占83.64%,工作積極性較高,職業(yè)倦怠發(fā)生率較低,醫(yī)院對該等級護士群體加強基礎護理和護患溝通的培訓,護士完成治療性護理工作反思自身的不足,護理管理者注重發(fā)現(xiàn)問題,及時幫助該群體護士反思總結,所以反思再現(xiàn)維度得分較高。

3.2 臨床護士敘事能力受多種因素影響

工作年限、敘事能力熟悉程度、同事關懷程度是護士敘事能力的影響因素,醫(yī)院培訓針對低年資護士注重技能培訓,敘事護理新理論培訓針對高年資護士及護理管理層。本研究中入職在5年以下護士占44.85%,工作年限>20年護士敘事護理能力低于入職5年護士,其原因可能是該部分護士接觸護理理論較多,出現(xiàn)倦怠,提示護理管理者應合理安排培訓項目,激發(fā)各等級護士工作主動性和積極性,護士敘事能力有較高的提升空間,管理者應引起足夠重視。本研究中68名(31.78%)護士從未接觸過敘事護理,111名(51.87%)不太熟悉敘事護理,只有12名(5.61%)護士非常熟悉并學習過敘事護理,與于翠香等[8]研究結果接近?？赡茉蚴悄壳伴_展敘事護理教育院校不多,敘事護理理論尚未普及,故敘事護理的知曉率偏低,護士僅從培訓知曉此理論,臨床應用較少。護士對敘事護理的熟悉程度是護士敘事護理能力的影響因素(P<0.05),護士對敘事護理熟悉程度越高,敘事能力越強,本研究結果與鄭啟秘等[9]結果一致。我國敘事護理處于起步發(fā)展階段,各醫(yī)學院校未開展敘事護理的課程[10],護士對敘事護理的認知水平較低。護士認為病人會表達自己的內心情感,但是由于缺乏溝通時間、敘事護理知識與敘事護理技巧,表現(xiàn)為說教性、隨意性、過度生硬的語句,造成護士敘事護理失效行為,不利于和諧護患關系的建立。提示護理教育者和管理者應加強敘事護理培訓,提升護士的敘事護理認知水平和實踐能力[11]。本研究結果表明,同事關懷程度是護士敘事能力高低的影響因素。同事關懷是指護士體會來自同事對自己家庭、生活、工作等多方面的支持與照顧,不僅提升護士組織契合度和科室融洽度,還可以緩解護士職業(yè)壓力,降低護士職業(yè)倦怠[12],提升護士職業(yè)滿足感和服務質量,促進敘事能力的提高,增強人文關懷能力。有研究表明提高護士感知的管理關懷有利于激發(fā)護士工作效率,提高人文關懷能力,營造和諧的醫(yī)療環(huán)境和提高病人就醫(yī)體驗[13]。本研究中性別、職稱、朋友關懷程度、家人關懷程度單因素方差分析中差異有統(tǒng)計學意義,但未進入回歸方程,其原因可能是朋友關懷、家人關懷中的一般關懷分別是15名(7.01%)、4名(1.87%)所占比例較少,男護士選取樣本量較少,后期可通過擴大樣本量驗證是否對護士敘事能力產生影響。

4 臨床護士敘事能力提升對策

4.1 開展敘事護理教育

敘事護理熟悉程度是護理敘事能力的重要因素,敘事護理知識熟悉度較低,多數(shù)護士從未接觸敘事護理,知曉率低,且護士“重疾病輕人文”的現(xiàn)象屢見不鮮,導致護患矛盾發(fā)生率激增,護理人文教育面臨缺乏相關知識體系且與專業(yè)課相分離現(xiàn)象[14]。護生人文關懷能力水平的高低決定臨床護理質量水平。提升在校護生人文關懷能力是目前護理教育的重心。敘事護理教學富含人文關懷要素,敘事教學借用案例等創(chuàng)建真實的模擬環(huán)境,培養(yǎng)護生創(chuàng)新意識,提升同理心,從而提高人文關懷能力。目前,國內高校對敘事教學尚處于探索時期,于海容等[15]構建敘事護理學課程知識體系,但目前尚未進行課程教學。護生面臨專業(yè)課與選修課的多重學習壓力,學習興趣下降,學習自主性降低,護理教育者可依據(jù)現(xiàn)階段大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”進行教授。混合式教學和虛擬仿真技術提升護生自主性和學習興趣,有研究表明虛擬仿真平臺的建立可提升護生自主學習能力和實驗技能。提示高?？筛鶕?jù)實際教學課程內容增添敘事護理,通過反思日記、真實案例、情景模擬、虛擬仿真等教學方法,提升護生醫(yī)學敘事能力,進而提升護生人文關懷能力。敘事護理教育是培養(yǎng)敘事能力的起始點,讓護生在學習階段形成良好的敘事護理知識,轉變醫(yī)學態(tài)度,促進敘事護理技術的發(fā)展。

4.2 加強敘事護理培訓

護士敘事護理能力是制約敘事護理發(fā)展的因素之一,提升敘事護理技巧有助于護士敘事能力的提高。目前醫(yī)院著重以護理技術培訓為主,缺乏人文關懷培訓課程,李爽等[16]以布魯姆目標分類理論及敘事教育學理論為依據(jù),創(chuàng)建規(guī)范化敘事護理培訓課程,為臨床敘事護理培訓提供指導,但目前尚未進行實證研究。護理管理者可制訂覆蓋全護士、全崗位、全職稱的系統(tǒng)化人文關懷培訓方案,持續(xù)優(yōu)化供給側培養(yǎng)方式,改革培訓方式。護理管理者可通過以下方式提升護士敘事護理能力:①傾聽。有效傾聽是以病人為中心感知病人需求,并產生共鳴的能力。希波克拉底曾說過:“治療疾病的有兩樣,一是語言,二是藥物,語言是獲取有效交流溝通的工具?！弊o士傾聽培訓可通過閱讀經(jīng)典文學作品、醫(yī)學視頻、影視作品等敘事材料,總結敘事護理要素,幫助護士提升共情能力,站在病人角度考慮病人利益和面對疾病的內心情感變化。還需注重護士語言、表情、肢體動作,確保護士真正傾聽病人,接受病人的故事,達到共情狀態(tài)。②理解。理解回應是對病人所表達的內容進行回應。護理培訓可通過角色扮演、默劇表演、情景實踐等多種途徑,了解病人表情、手勢、姿態(tài)所代表的含義,通過臨床實踐提升理解能力并加以總結。③反思。反思是醫(yī)療實踐技能的核心。書寫平行病例和反思性日記是有效提升護士反思再現(xiàn)能力的方式。反思性日記記錄護士在護理工作中對自己行為的反思記錄,或其他人對護士某些習以為常進行記錄,護士自身反思自己的行為,改變自身行為。平行病例是護士在記錄日常護理活動時,記錄護士和病人的故事以及他們的所見、所聞、所感,護理管理者可建立微信群、公眾號、面對面交流等形式,鼓勵護士分享日記和平行病例。用病人和護士的故事拉近護患關系,提升護士職業(yè)認同感,形成護患同心的治療關系。

4.3 提供多方位社會支持

社會支持是在社會環(huán)境中得到來自社會各方面物質及精神支持,本研究中同事關懷程度是影響護士敘事能力的因素。護理管理者應注重社會支持對社會敘事能力的提高作用。營造良好的人文關懷環(huán)境:根據(jù)醫(yī)院、科室環(huán)境,建立多渠道、多方面線上線下護理關懷環(huán)境,合理應用手機APP、微信(公眾號、朋友圈、微信群)、宣傳欄、面對面交流開展敘事護理及人文關懷活動。建立護士關懷中心,提供護士敘事護理感想交流會、攝像、圖片等多途徑交流方式;在值班室放置花草和墻壁科室合影照片等,營造良好的工作環(huán)境;關注護士身體健康及家庭情況,提供護士工作餐,夜班后減少培訓及教育,關注護士最近家庭是否重大事件發(fā)生,給予幫助和支持。

5 小結

綜上所述,護理管理者應關注臨床護士思想動態(tài),解決護士工作難題,提供低年資護士更多理論學習及實踐機會,提高護士福利待遇,關注低年資護士心理變化,提升護士心理健康。高年資護士工作年限長,面對病人有自己的處理方式,可定期舉辦談心交流會,授權高年資護士,講述他們的護理經(jīng)驗,提升護士自信心,降低職業(yè)高原發(fā)生。完善職稱晉升體系、考核制度和激勵措施,提升護士合理競爭意識和職業(yè)榮譽感。