新生兒PICC管理臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)及內(nèi)容分析

王 俊,丁玲莉,梁慧杰,李暢妍,楊依然,吳珊珊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)的主要含義在于一種經(jīng)外周靜脈置入的導(dǎo)管,尖端定位具體位置在上腔靜脈下段或下腔靜脈[1]。這種方式的好處十分明顯,無須高頻率進(jìn)行更換,可以保持較長的留置時(shí)間,有效降低患兒的疼痛,減少刺激性藥物對(duì)血管的損傷,成為救治危重癥新生兒、早產(chǎn)兒輸液治療及腸外營養(yǎng)的重要通道[2]。雖然PICC的廣泛使用給臨床治療帶來了便利,但由于早產(chǎn)兒免疫力低下等特殊生理特點(diǎn),而PICC作為一種侵入性操作,如果操作和維護(hù)不當(dāng),極易出現(xiàn)并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、堵管等[3],從而縮短了導(dǎo)管的使用壽命,增加了患兒疾病治療的難度,甚至危及患兒的生命[4-5]。因此,新生兒PICC規(guī)范化管理顯得尤為重要。臨床實(shí)踐指南之所以具備如此高的權(quán)威性和科學(xué)性,主要是因?yàn)槠鋮R總了大量的干預(yù)措施,保留優(yōu)勢(shì),改進(jìn)不足,和實(shí)際臨床情況緊密結(jié)合,借助大量的證據(jù)得到較為真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀的指導(dǎo)意見[6]。但由于部分指南質(zhì)量參差不齊,且新生兒PICC管理與嬰幼兒及成人在某些方面存在差異,容易對(duì)臨床產(chǎn)生誤導(dǎo),不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的耗費(fèi),還可能給患兒帶來不必要的傷害[7]。因此,本研究借助臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)對(duì)PICC相關(guān)管理指南展開深入的分析,提取并整合符合新生兒PICC管理的推薦意見,為進(jìn)一步增強(qiáng)規(guī)范新生兒PICC管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、部分?jǐn)?shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站,主要有英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作組(Guidelines International Network,GIN)、BMJ Clinical Evidence、中國臨床指南文庫醫(yī)脈通等網(wǎng)頁、Joanna Briggs Institute(JBI)循證實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(JBI′s Evidence-based Practice Database)、Up To Date、PubMed、EBSCO、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括:經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管/經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管/中心靜脈導(dǎo)管/PICC、新生兒/早產(chǎn)兒;英文檢索詞包括:peripherally inserted central catheter/central venous catheter/catheterization/PICC、neonatal/premature infants/newbron 。以MeSH主題詞加自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行高級(jí)檢索。為了盡可能地保證結(jié)果的準(zhǔn)確性,減少誤差影響,盡可能地?cái)U(kuò)大樣本數(shù)據(jù)量,擴(kuò)大檢索范圍,因此,涵蓋了建庫至2021年10月的全部數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①必須是公開發(fā)表且得到國內(nèi)外的共同認(rèn)可的指南;②涉及新生兒PICC相關(guān)內(nèi)容的臨床實(shí)踐指南;③使用最新版本指南。排除標(biāo)準(zhǔn):①非原始指南,如指南解讀或應(yīng)用及評(píng)價(jià)等;②文獻(xiàn)的語種非中文、英文;③結(jié)構(gòu)或內(nèi)容不完整。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

首先,需要對(duì)海量的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,得到滿足使用需求的目標(biāo)文獻(xiàn),篩選工作由2名研究員獨(dú)立完成,避免結(jié)果受到主觀因素的影響,一旦二者之間無法達(dá)成共識(shí)則必須讓第3人共同參與討論解決。將篩選結(jié)果借助Excel表格提取。

1.4 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

采用AGREE Ⅱ[8]系統(tǒng)得到評(píng)價(jià)結(jié)果,評(píng)價(jià)主要以范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性與獨(dú)立性6方面評(píng)價(jià),進(jìn)一步細(xì)分成不同的條目,分別按照1～7分進(jìn)行評(píng)分,數(shù)字越大表示同意程度越高,得到綜合后即可標(biāo)準(zhǔn)化處理。本次評(píng)價(jià)由4名通過指南評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立打分,然后計(jì)算出各維度的質(zhì)量分?jǐn)?shù),標(biāo)準(zhǔn)化處理各維度的質(zhì)量分?jǐn)?shù):如果計(jì)算結(jié)果顯示6個(gè)領(lǐng)域分?jǐn)?shù)已經(jīng)>60%那么其滿足A級(jí)標(biāo)準(zhǔn),這也就意味著無須進(jìn)行修改即可推薦;顯示3個(gè)以上的領(lǐng)域分?jǐn)?shù)已經(jīng)>60%而<3個(gè)領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)沒有超過30%那么其滿足B級(jí)標(biāo)準(zhǔn),這也就意味著需要簡(jiǎn)單進(jìn)行一定的修改;顯示3個(gè)以上的領(lǐng)域分?jǐn)?shù)沒有超過30%那么其滿足C級(jí)標(biāo)準(zhǔn),這也就意味著無法達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

初篩獲得 156篇文獻(xiàn),經(jīng)過篩選最終納入5篇文獻(xiàn)[10-14]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入指南的基本特征

最終納入5篇[10-14]指南,其中4篇來自國外,由于其發(fā)布機(jī)構(gòu)不同,其證據(jù)等級(jí)分級(jí)工具來源和推薦強(qiáng)度會(huì)有所差異,其中3篇是中心靜脈導(dǎo)管實(shí)踐指南,1篇是導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南,1篇是靜脈通路的兒童腸外營養(yǎng)指南。納入指南的基本情況見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

4名研究者對(duì)5篇循證指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),經(jīng)過計(jì)算結(jié)果可以清楚地看到范圍和目的百分比為84.8%,參與人員為78.1%,嚴(yán)謹(jǐn)性為78.0%,清晰性為82.1%,應(yīng)用性為79.2%,獨(dú)立性為82.8%,總體質(zhì)量評(píng)價(jià)較高,3篇推薦等級(jí)為A級(jí),2篇推薦等級(jí)為B級(jí),詳見表2。

表2 納入指南AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 新生兒PICC管理臨床實(shí)踐指南的推薦意見

納入的5篇指南對(duì)新生兒PICC管理臨床實(shí)踐的內(nèi)容主要包括適應(yīng)證、人員資質(zhì)、導(dǎo)管選擇、血管選擇、無菌技術(shù)及皮膚消毒、輔助用物、尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖管與封管、疼痛管理、PICC拔管、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等13個(gè)方面。詳見表3。

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入本研究的指南質(zhì)量整體較好,指南的制定機(jī)構(gòu)均為較權(quán)威的醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)或行業(yè)組織機(jī)構(gòu),對(duì)臨床實(shí)踐具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。納入指南6個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)結(jié)果分析:①范圍和目的,該領(lǐng)域平均得分為84.8%。納入指南均能較好描述指南的總目的、涵蓋的新生兒PICC管理臨床實(shí)踐問題及應(yīng)用目標(biāo)人群(新生兒)。②參與人員,該領(lǐng)域平均得分為78.1%,分值相對(duì)較低。1篇指南[11]未能考慮目標(biāo)人群(病人監(jiān)護(hù)人)的觀點(diǎn)和偏好,2篇指南[12-13]雖然考慮了目標(biāo)人群(病人監(jiān)護(hù)人)的觀點(diǎn)和偏好,但未明確哪些具體的觀點(diǎn)和偏好,3篇[10,12-13]明確界定了指南的用戶。③嚴(yán)謹(jǐn)性,該領(lǐng)域平均得分為78.0%,2篇文獻(xiàn)[10,13]采用較為全面的國內(nèi)外知名檢索平臺(tái)、數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)量大,時(shí)間維度大等系統(tǒng)的方法檢索證據(jù),1篇文獻(xiàn)[12]未能清楚描述形成推薦意見的方法,3篇文獻(xiàn)[10-11,13]形成推薦意見時(shí)考慮了健康獲益、副作用和風(fēng)險(xiǎn),2篇文獻(xiàn)[11,13]描述出推薦意見和證據(jù)之間有清晰的聯(lián)系,2篇指南[10,13]發(fā)表前接受過外部專家的評(píng)審,3篇文獻(xiàn)[10,13-14]提供了指南的更新程序,所有文獻(xiàn)推薦建議明確,不模棱兩可。④清晰性,該領(lǐng)域平均得分為82.1%,1篇指南[11]未明確列出針對(duì)某個(gè)情景或健康問題的不同選擇,2篇文獻(xiàn)[11-12]沒有描述指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)和阻礙因素,4篇文獻(xiàn)[10-11,13-14]提供了將推薦意見應(yīng)用于實(shí)踐中去的建議。⑤應(yīng)用性,該領(lǐng)域平均得分為79.2%,2篇文獻(xiàn)[10,13]考慮了推薦意見應(yīng)用中可能需要的資源,部分指南[10,13-14]提供了監(jiān)測(cè)和(或)審查標(biāo)準(zhǔn)。⑥獨(dú)立性,該領(lǐng)域平均得分為82.8%,所有指南未提及資金資助者的觀點(diǎn),并未公開指南制定小組成員的利益沖突情況,僅申明無利益沖突和不存在商業(yè)利益沖突。

3.2 指南相關(guān)的推薦意見各方面的推薦內(nèi)容在細(xì)微之處有所區(qū)別

納入指南在適應(yīng)證、人員資質(zhì)、置管部位及靜脈選擇、無菌技術(shù)與皮膚消毒、輔助用物及尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖封管、疼痛管理、拔管及并發(fā)癥的預(yù)防與處理等方面的推薦內(nèi)容在細(xì)微之處有所區(qū)別。在置管適應(yīng)證方面,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)循證專業(yè)委員會(huì)[13]將超早產(chǎn)兒、需要輸注高滲或具有刺激性質(zhì)的液體或藥物的嬰兒、需要持續(xù)5 d以上靜脈治療的嬰兒作為置管指征,而NANN[10]在此基礎(chǔ)上另外考慮到當(dāng)嬰兒外周血管條件不足時(shí)應(yīng)提前考慮進(jìn)行PICC置管,這與《中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(shí)(2019版)》[15]中的適應(yīng)證相一致;在資源準(zhǔn)備方面,ASA[14]指出PICC置管時(shí)應(yīng)有助手雙人配合進(jìn)行操作,并且在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管放置和維護(hù)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備以及置管核查表以規(guī)范操作,這在臨床操作中有利于醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范進(jìn)行PICC穿刺置管和維護(hù),控制每一個(gè)細(xì)節(jié),降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[16],此項(xiàng)建議已在臨床廣泛應(yīng)用。在消毒劑的選擇方面,納入指南中都提出了使用氯己定溶液作為皮膚消毒的首選,除非對(duì)氯己定有禁忌證時(shí)使用碘伏消毒;由于多項(xiàng)研究表明氯己定會(huì)增加新生兒皮膚的刺激性和吸收性,因此,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)循證專業(yè)委員會(huì)[13]和ESPGHAN等[12]不建議使用氯己定消毒而建議使用碘伏消毒,但ASA[14]表示對(duì)于新生兒可使用含氯己定溶液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備,也建議使用含氯己定的透明或海綿敷料,這與其他指南[11-13]提出的使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋的意見也不一致,國內(nèi)也有研究表明無菌紗布或無菌透明/半透性敷料覆蓋導(dǎo)管部位可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[4],但對(duì)于消毒劑選擇的研究報(bào)告仍需要大量的研究數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

本研究最終篩選出5篇推薦指南,3篇為A級(jí)推薦,2篇B級(jí)推薦。循證指南整體質(zhì)量較高,推薦意見涵蓋面主要包括適應(yīng)證、人員資質(zhì)、導(dǎo)管選擇、血管選擇、無菌技術(shù)及皮膚消毒、輔助用物、尖端定位、輸液接頭、敷料更換、沖管與封管、疼痛管理、PICC拔管、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等13個(gè)方面,內(nèi)容較為豐富,對(duì)提高PICC置管與維護(hù)管理指導(dǎo)臨床實(shí)踐有一定的參考意義,為降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)循證專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作與管理指南(2021)》是較為全面系統(tǒng)的臨床實(shí)踐指南,可用于指導(dǎo)我國新生兒PICC管理臨床實(shí)踐。納入指南大部分來自國外,針對(duì)新生兒皮膚消毒劑的使用存在國內(nèi)外的差異,仍需大量的數(shù)據(jù);因國內(nèi)各醫(yī)院在超聲、腔內(nèi)心電等技術(shù)設(shè)備等醫(yī)療環(huán)境方面存在差異,且對(duì)于使用超聲引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得超聲技術(shù)的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[17-19],因此,在指導(dǎo)臨床實(shí)踐過程中需要充分考慮我國國情和各地的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境,切實(shí)推動(dòng)PICC實(shí)踐科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化,以促進(jìn)新生兒的健康。