預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價(jià)與內(nèi)容分析

周 健,陸靜波

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437

術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus,POI)是結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙并發(fā)癥之一[1],其在結(jié)直腸手術(shù)后發(fā)生率為10%～20%[2]。術(shù)后腸梗阻的主要特點(diǎn)為術(shù)后胃腸道恢復(fù)延遲,臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音異常、排氣及排便時(shí)間延遲[3]。嚴(yán)重者可引起胃腸道停滯、脫水、電解質(zhì)紊亂或膿毒血癥[4]。一項(xiàng)針對美國結(jié)直腸癌手術(shù)是否出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻的回顧性隊(duì)列研究顯示,一旦發(fā)生術(shù)后腸梗阻可使住院時(shí)間延長,住院費(fèi)用增加,美國每年由于結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出高達(dá)14.7億美元[5]。據(jù)新西蘭奧克蘭醫(yī)院最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,擇期結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻病人住院費(fèi)用中位數(shù)增加達(dá)71%[6]。因此,術(shù)后腸梗阻已成為結(jié)直腸外科亟待解決的關(guān)鍵問題[7- 8]。雖然,我國也發(fā)布了多篇治療結(jié)直腸癌綜合指南,其中涉及了預(yù)防術(shù)后腸梗阻的部分內(nèi)容,但推薦意見有所差異,目前仍無最佳的預(yù)防術(shù)后腸梗阻策略。本研究通過評價(jià)結(jié)直腸癌相關(guān)指南并匯總推薦意見,為構(gòu)建預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻實(shí)踐方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索指南網(wǎng)站、學(xué)會網(wǎng)站及相應(yīng)數(shù)據(jù)庫,主要包括蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines Internationan Network,GIN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)、美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)、美國胃腸病學(xué)會(American Gastroenterological Association,AGA)、不列顛及愛爾蘭肛腸協(xié)會(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)、中國醫(yī)脈通指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Database)、維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、PubMed、Web of Science,檢索時(shí)限為2011年1月1日—2021年12月1日。

中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,檢索策略為:(SU=直腸腫瘤 OR SU=結(jié)腸腫瘤 OR SU=結(jié)直腸腫瘤 OR KY=結(jié)腸癌 OR KY=直腸癌 OR KY=結(jié)直腸癌 OR KY=大腸癌)AND(SU=腸梗阻 OR KY=腸道梗阻 OR KY=腸阻塞 OR KY=術(shù)后腸梗阻)AND TI=指南。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索策略為:(colorectal neoplasms[MeSH]OR colorectal cancer[Title/Abstract])AND(intestinal obstruction[MeSH]OR postoperative ileus[Title/Abstract]OR postoperative intestinal obstruction[Title/Abstract])AND (guideline*[Title] OR guidance*[Title])。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①國內(nèi)外公開發(fā)表的結(jié)直腸癌指南;②指南中包含預(yù)防術(shù)后腸梗阻的相關(guān)內(nèi)容;③指南語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①信息不全的指南;②重復(fù)指南或翻譯版指南;③指南的解讀、討論等文獻(xiàn)。

1.3 指南篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選對比,第3名研究者對發(fā)生分歧較大的文獻(xiàn)進(jìn)行裁定。對最終納入指南進(jìn)行信息提取,包括名稱、年份、國家、發(fā)布機(jī)構(gòu)、獲取途徑、推薦意見、推薦強(qiáng)度等。2名研究者對匯總的推薦意見進(jìn)行整合,存在相似的推薦意見則合并為一條推薦意見,若存在不同推薦意見,則以高質(zhì)量證據(jù)為準(zhǔn)進(jìn)行選擇。

1.4 質(zhì)量評價(jià)方法

由2名研究者對指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。應(yīng)用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)評價(jià)工具,主要包括6個(gè)評估領(lǐng)域(23個(gè)重要條目),還有2個(gè)總體質(zhì)量評估。每個(gè)條目得分1～7分,分別計(jì)算6個(gè)評估領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分,其計(jì)算方法=[(實(shí)際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)]×100%。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化得分情況判斷級別:6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%,視為A級(強(qiáng)烈推薦);有至少3個(gè)領(lǐng)域得分≥30%,且有領(lǐng)域得分<60%,視為B級(修改完善后推薦);至少3個(gè)領(lǐng)域得分<30%,視為C級(不推薦)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0對2名研究者評價(jià)結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)進(jìn)行分析。若ICC>0.75則代表一致性好,<0.40則代表一致性差,處于0.40～0.75則代表一致性較好[9]。

1.6 證據(jù)描述及匯總

采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng),對所有納入的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級的劃分。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索流程與結(jié)果

初步檢索共獲得369篇文獻(xiàn),排除不相關(guān)指南326篇,閱讀剩余43篇文獻(xiàn),按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入5篇[10-14]文獻(xiàn)。指南篩選過程及結(jié)果見圖1。

圖1 指南篩選流程與結(jié)果

2.2 納入指南的基本信息

納入的5篇[10-14]指南中,4篇[10-11,13-14]來自國外,1篇[12]來自中醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會。納入指南的基本信息見表1。

表1 納入指南的基本信息

2.3 納入指南的質(zhì)量評價(jià)

5篇指南各領(lǐng)域平均分除應(yīng)用性(53.33%)外,其余皆>60%,2篇評定為A級,3篇評定為B級,見表2。指南ICC結(jié)果顯示:4篇指南ICC>0.75,1篇指南處于0.40～0.75,說明2名評價(jià)者間一致性較好。詳見表3。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)

表3 納入指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)

2.4 納入指南的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容分析

將5部指南中涉及預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的主要推薦意見進(jìn)行提取、匯總,歸納為兩大主題:術(shù)前評估與準(zhǔn)備(包括術(shù)前宣教、術(shù)前評估、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式)及術(shù)后預(yù)防腸梗阻的護(hù)理治療措施。詳見表4。

表4 預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻臨床實(shí)踐指南推薦意見匯總

3 討論

本研究經(jīng)系統(tǒng)檢索后,共納入5篇指南,使用AGREE Ⅱ?qū)χ改线M(jìn)行評價(jià),其各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分除應(yīng)用性得分較低外,其余得分均大于60%。5篇指南由于對術(shù)后早期活動及進(jìn)食未給出具體實(shí)踐意見,因而其應(yīng)用得分均較低。經(jīng)整理后主要分為兩大主題。

3.1 結(jié)直腸癌病人術(shù)前的評估與準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前宣教

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前為每一位結(jié)直腸癌病人及其家屬闡明應(yīng)用ERAS理念的必要性及注意事項(xiàng),尤其應(yīng)詳盡描述常見并發(fā)癥的處理,以此來降低或緩解病人的焦慮不安情緒[15]。同時(shí)也讓病人感受到自己在疾病治療過程中起著不可替代的作用,更好地配合術(shù)后的康復(fù)治療[16]。

3.1.2 術(shù)前評估

中老年是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群,精神壓力較大[17],機(jī)體自然狀態(tài)失衡,建議著重進(jìn)行心肺功能及營養(yǎng)評估,依據(jù)相應(yīng)評估結(jié)果針對性處理,減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

3.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

5篇指南均不推薦行術(shù)前腸道準(zhǔn)備,若行機(jī)械腸道準(zhǔn)備建議聯(lián)合口服抗生素。一項(xiàng)針對結(jié)腸癌擇期手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,接受術(shù)前腸道準(zhǔn)備的病人術(shù)后傷口感染和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率增加,同時(shí)使術(shù)后首次排氣的時(shí)間延長[18]。此外,口服抗生素對結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥影響的Meta分析結(jié)果顯示,腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素顯著降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[19]。因此,不推薦單純進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

3.1.4 手術(shù)方式

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,因其具有創(chuàng)傷小、切口小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢深受病人好評。因此,建議病人在病情允許的情況下,盡可能選擇腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方法,更利于減輕病人痛苦、促進(jìn)早期胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率,減少病人住院天數(shù)[20]。

3.1.5 麻醉方式

目前,ERAS理念推薦全身麻醉聯(lián)合局部麻醉,包括切口浸潤、椎旁阻滯、腰叢阻滯等,從而減輕術(shù)后疼痛及阿片類藥物的用量[21]。亦可選擇表面麻醉、局部浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯等對生理功能干預(yù)較小的局部麻醉方法使病人早期清醒并早期活動[22]。

3.2 結(jié)直腸癌病人術(shù)后預(yù)防腸梗阻的護(hù)理治療措施

3.2.1 容量管理

研究表明,液體負(fù)荷過重易導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)延遲,因此,應(yīng)在術(shù)后做好容量管理[23]。給病人提供適量補(bǔ)液:限制晶體補(bǔ)液;控制補(bǔ)液滴速,以每小時(shí)1.5～2.0 mL/kg速率輸注;定時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP);對于手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量>10 mL/kg的病人,建議采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理方案,有助于加速胃腸功能恢復(fù),減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥[24]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)即通過監(jiān)測病人血壓、心率、心臟每搏輸出量等指標(biāo)控制輸液量達(dá)到個(gè)體化補(bǔ)液。研究已證明GDFT能減少腸梗阻、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生及縮短住院時(shí)間等。

3.2.2 多模式鎮(zhèn)痛

為避免術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等腸道恢復(fù)延遲癥狀,應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用。對于開腹手術(shù),術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛有助于腸功能恢復(fù),降低呼吸和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);而在腹腔鏡手術(shù)后采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有助于減少阿片類藥物的用量及加速胃腸道功能恢復(fù)[25]。術(shù)后早期短時(shí)使用非甾體抗炎藥(NSAIDs),可以促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)后胃腸功能恢復(fù),減少不必要阿片類止痛藥物的用量及并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。使用NSAIDs時(shí),應(yīng)警惕出血、潰瘍、腎功能損害等潛在風(fēng)險(xiǎn)。Rollins等[27]研究發(fā)現(xiàn),在結(jié)直腸手術(shù)前靜脈輸注利多卡因可減輕疼痛和阿片類藥物的需求,并加速胃腸道恢復(fù)。因此,對于NSAIDs過敏的病人推薦應(yīng)用利多卡因。最終術(shù)后疼痛的管理目標(biāo)為:①疼痛評分表評分≤3分;②應(yīng)用止痛藥物后不良反應(yīng)發(fā)生率較低;③在有效鎮(zhèn)痛的情況下,病人能夠進(jìn)行早期下床活動和進(jìn)食[22]。

3.2.3 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐會造成水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生,從而延長住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。第4版術(shù)后惡心嘔吐管理的共識性指南指出惡心嘔吐多發(fā)生在術(shù)后24～48 h,實(shí)施多模式術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防可最大限度地降低其發(fā)生率[28]。在術(shù)前惡心嘔吐的評分中最常用的是APFEL評分法,包括4項(xiàng)危險(xiǎn)因素:女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不吸煙、有術(shù)后惡心嘔吐史或暈動病史[29]。對于高危病人(3種及以上危險(xiǎn)因素),應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中給予3種或4種止吐藥,其他病人一般給予2種或3種止吐藥[30]。預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的措施包括術(shù)前1～3 h給予東莨菪堿經(jīng)皮貼片或口服阿瑞匹坦40 mg;術(shù)中靜脈注射氟哌利多0.625～1.250 mg、地塞米松8～10 mg,手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射昂丹司瓊4 mg;術(shù)后亦可采用音樂療法、放松療法、針灸等方法降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[31]。

3.2.4 各類導(dǎo)管護(hù)理

在結(jié)直腸癌術(shù)后無須常規(guī)留置鼻胃管,有助于降低惡心、嘔吐、肺炎的發(fā)生率,改善術(shù)后胃腸功能[32]。無須常規(guī)留置腹腔引流管,并不增加術(shù)后腸梗阻及吻合口瘺等并發(fā)癥[33]。術(shù)后24 h內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管,可較好地預(yù)防尿潴留的發(fā)生[34]。

3.2.5 術(shù)后早期活動

自從ERAS理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)以來,大量研究證實(shí)術(shù)后早期活動有助于防止腸粘連的發(fā)生。中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)中建議病人于術(shù)后第1天下床活動而后每天增加活動量,但并未提到如何具體活動及活動量[12]。根據(jù)一項(xiàng)對術(shù)后早期下床活動需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有47.7%的病人想知道“如何安排活動量”,因此,對病人進(jìn)行術(shù)后活動指導(dǎo)很有必要[35]。建議病人于術(shù)后第1天在醫(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下,先在床邊坐3～5 min,之后協(xié)助病人下床站立3～5 min,觀察無頭暈、心悸、胸悶、氣急等不適,再協(xié)助病人在病房內(nèi)步行,每天2次或3次,每次10～20 min;在術(shù)后第2天協(xié)助病人在病房、走廊內(nèi)活動4～6次,每次10～20 min;在術(shù)后第3天協(xié)助病人(可在扶行器的幫助下)在病房、走廊內(nèi)活動8～10次,每次10～20 min[36]。活動期間應(yīng)視病人耐受程度安排活動,確保病人安全,防止跌倒的發(fā)生。同時(shí)有研究通過病人手機(jī)APP同步手環(huán)信息監(jiān)測每天的活動量,有效提高了病人活動的依從性[37]。

3.2.6 術(shù)后早期進(jìn)食

術(shù)后早期(24 h內(nèi))進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道蠕動,有助于術(shù)后恢復(fù)[38]。Meta分析結(jié)果表明,與傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食相比,結(jié)直腸癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)病人排氣、排便,減少惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生,降低了炎癥反應(yīng)[39]。術(shù)后咀嚼口香糖可以模擬人體進(jìn)食行為,增加腸道蠕動,減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),緩解焦慮[40-42]。因此,推薦病人清醒后即可開始咀嚼口香糖,每次10～15 min,每天2次或3次,直至通氣。指南中還提到使用愛維莫潘可加快結(jié)直腸手術(shù)后的胃腸功能恢復(fù),美國食品藥品監(jiān)管局已批準(zhǔn)使用愛維莫潘,但其在我國的使用受到限制[43]。因此,推薦意見中26條不適合在我國使用。此外,Yang等[44]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期飲用咖啡能夠加速腸道蠕動并縮短住院時(shí)間,是一種簡單有效預(yù)防或治療術(shù)后腸梗阻的方法。最近的研究顯示無論咖啡因含量如何都能起到相同的功效[45]。由于文化的差異,可在我國背景文化下開展相關(guān)研究。關(guān)于術(shù)后病人飲食流質(zhì)或半流質(zhì)的選擇,指南中未給予詳細(xì)的指導(dǎo),需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥,本研究對現(xiàn)有的指南進(jìn)行總結(jié)分析,得出建議包括結(jié)直腸癌病人術(shù)前的評估與準(zhǔn)備、結(jié)直腸癌病人術(shù)后預(yù)防腸梗阻的護(hù)理治療措施兩大方面,為醫(yī)護(hù)人員制定預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻實(shí)踐方案提供了依據(jù)。但本研究納入的指南只有一部是我國,其余均為國外,故相關(guān)證據(jù)需進(jìn)一步補(bǔ)充優(yōu)化,如術(shù)后早期活動和飲食護(hù)理方面,還需考慮我國人民文化背景、生活、飲食習(xí)慣等進(jìn)一步形成本土化的推薦意見。因此,還需綜合國內(nèi)外其他高質(zhì)量證據(jù),構(gòu)建預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻循證管理方案。