雙臂DSA引導(dǎo)下經(jīng)“凹側(cè)”椎弓根入路PKP治療脊柱側(cè)彎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床研究

班吉鶴,李鵬鵬,彭禮祿,劉云海

0 引 言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常見(jiàn)的骨折,以胸腰椎的壓縮性骨折為常見(jiàn),是導(dǎo)致老年患者殘疾和死亡的主要原因［1］。數(shù)據(jù)顯示,40歲以上人群退行性脊柱側(cè)彎(degenerative scoliosis,DS)發(fā)病率約為13.3 %,在老年人群中DS合并OVCF的發(fā)病率日益增長(zhǎng)［2］。該類患者若僅予以臥床、口服藥物等保守治療,易加劇骨質(zhì)流失,且易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓形成等并發(fā)癥,極大的影響患者的生存及生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)(percutanous kyphoplasty,PKP)是通過(guò)骨水泥凝固后椎體強(qiáng)化作用達(dá)到治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用手術(shù)方法［3］。近年來(lái)隨著透視設(shè)備的改進(jìn),PKP的治療方式逐步精準(zhǔn)化,對(duì)于DSA引導(dǎo)下經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)同時(shí)穿刺椎弓根入路均有臨床研究。本研究通過(guò)對(duì)伴有DS的OVCF患者在雙臂DSA引導(dǎo)下經(jīng)側(cè)彎“凹側(cè)”椎弓根的單側(cè)穿刺方式與雙側(cè)椎弓根穿刺方式PKP治療的安全性及臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析,探討雙臂DSA引導(dǎo)下單側(cè)穿刺PKP治療OVCF伴DS減少穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年7月至2021年7月于我院接受療的58例老年OVCF伴DS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲;②BMD≤-2.5 SD;③患者術(shù)前經(jīng)X線、CT、MR影像學(xué)診斷后為新鮮胸腰椎壓縮性骨折;④脊柱X線正位經(jīng)Cobb法測(cè)量,脊柱側(cè)凸Cobb角>10°,存在脊柱側(cè)彎畸形。本次研究選取T11、T12、L1、L2、L3、L4椎體骨折為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且不能耐受手術(shù)者;②有精神類疾病病史,無(wú)法配合手術(shù)者;③椎體骨折伴脊髓損傷患者;④因脊柱腫瘤或轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤引發(fā)的病理性骨折;⑤經(jīng)CT證實(shí)椎體后壁不完整者;⑥合并椎間盤突出、椎管狹窄、椎體陳舊性骨折、椎體滑脫、峽部裂、脊柱結(jié)核者。將納入研究患者按照不同手術(shù)方式分為單側(cè)穿刺(單側(cè)穿刺組)與雙側(cè)穿刺(雙側(cè)穿刺組)。單側(cè)穿刺組患者30例,其中男2例、女28例,平均(71.6±7.42)歲,T11骨折4例、T12骨折6例、L1骨折8例、L2骨折5例、L3骨折3例、L4骨折4例,平均骨密度STD值(-3.47±0.52),脊柱側(cè)凸Cobb角(20.3°±5.3°);雙側(cè)穿刺組患者28例,其中男3例、女25例,平均(73.1±7.15)歲,T11骨折4例、T12骨折5例、L1骨折7例、L2骨折5例,L3骨折4例、L4骨折3例,平均骨密度STD值(-3.4±0.5),脊柱側(cè)凸Cobb角(20.2°±4.5°)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法兩組患者均在雙臂DSA引導(dǎo)下完成手術(shù)。術(shù)前建立靜脈通道,術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征,囑患者取俯臥位于手術(shù)臺(tái),消毒鋪無(wú)菌巾,DSA透視定位責(zé)任椎體椎弓根,斷層成像,顯示進(jìn)針角度,以體表紅外線顯示皮膚穿刺點(diǎn)。

單側(cè)穿刺組患者接受脊柱側(cè)彎凹側(cè)責(zé)任椎體的椎弓根穿刺入路 PKP 治療。雙臂DSA同時(shí)于正、側(cè)位定位責(zé)任椎體及椎弓根入路進(jìn)針點(diǎn),對(duì)于退行性脊柱側(cè)彎椎體常伴有Ⅰ～Ⅲ度的椎體旋轉(zhuǎn),甚至伴有嚴(yán)重的Ⅳ度椎體旋轉(zhuǎn)。此時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整正位投射角度,以此看清雙側(cè)椎弓根影。局部麻醉后于椎弓根外緣骨皮質(zhì)延長(zhǎng)線、橫突交界處進(jìn)針,刺破皮質(zhì)后不急于繼續(xù)進(jìn)針,雙臂DSA行斷層成像,經(jīng)橫斷位、失狀位及冠狀位微調(diào)進(jìn)針?lè)较?確保完全在椎弓根釘?shù)纼?nèi),正側(cè)位同時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針位置,正位達(dá)到或超過(guò)椎體中線,側(cè)位達(dá)椎體前1/3時(shí),拔出內(nèi)芯,將外套筒適度后退至椎體后緣水平,置入球囊擴(kuò)張后,置入骨水泥套筒。骨水泥進(jìn)入拉絲期時(shí)即緩慢注入,初始將骨水泥套筒前端至于椎體前1/3處,旋轉(zhuǎn)推進(jìn)骨水泥推桿,避免骨水泥壓力過(guò)高、過(guò)快進(jìn)入病椎內(nèi),骨水泥套筒緩慢退至椎體后緣水平。雙臂DSA在正側(cè)位監(jiān)視防止骨水泥滲漏。骨水泥注入3～5 mL。待骨水泥固化后取出套筒,切口局部敷貼覆蓋。

雙側(cè)穿刺組患者病椎雙側(cè)椎弓根外上方穿刺入路,椎弓根投影左側(cè)為10點(diǎn)方向、右側(cè)為2 點(diǎn)方向,術(shù)中操作步驟與單側(cè)操作一致,術(shù)中需行斷層成像,確保穿刺針在椎弓根內(nèi),無(wú)內(nèi)壁損傷。兩側(cè)各注入2～3 mL骨水泥。兩組患者術(shù)后臥床1 h即可下床活動(dòng),常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療,術(shù)后2～3 d出院。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)效果:手術(shù)時(shí)間,骨水泥灌注量,術(shù)中累計(jì)術(shù)者暴露放射劑量(DSA機(jī)器自動(dòng)統(tǒng)計(jì)),骨水泥滲漏率;②側(cè)、后凸Cobb角:術(shù)前X線和術(shù)后第1次復(fù)查X線測(cè)量脊柱側(cè)凸 Cobb 角以及脊柱后凸Cobb角;③術(shù)前及術(shù)后第1天以視覺(jué)模擬法(VAS)測(cè)量疼痛程度,術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)用日常生活能力量表(BI指數(shù))評(píng)價(jià)日常生活能力。

2 結(jié) 果

58例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未出現(xiàn)球囊破裂、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、氣胸、及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)穿刺組2例骨水泥滲漏,1例為椎體前方溢出,1例為少量滲出至椎旁血管內(nèi);雙側(cè)穿刺組2例骨水泥滲漏,均少量滲出至椎旁血管內(nèi)。4例患者均無(wú)不良反應(yīng)。兩組患者手術(shù)效果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中累計(jì)術(shù)者暴露放射劑量、骨水泥灌注量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但組間患者骨水泥滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后第1天的疼痛VAS評(píng)分、BI指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表 1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴退行性脊柱側(cè)彎患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后脊柱側(cè)凸Cobb角和脊柱后凸Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表 3 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴退行性脊柱側(cè)彎患者手術(shù)前后Cobb角比較

3 討 論

OVCF是導(dǎo)致老年患者殘疾和死亡的主要原因。老年女性人群骨質(zhì)疏松尤為嚴(yán)重,逐漸形成的脊柱后凸畸形導(dǎo)致長(zhǎng)期腰背痛,隨著椎間盤以及椎體間小關(guān)節(jié)非對(duì)稱的退變、肌力失衡等因素又會(huì)導(dǎo)致脊柱退行性側(cè)彎形成,脊柱冠狀面?zhèn)韧?Cobb 角常大于10°［4-5］。PKP是一種廣泛應(yīng)用于OVCF治療的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)技術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后佳的優(yōu)點(diǎn)［6］。PKP技術(shù)利用骨水泥在椎體內(nèi)聚合過(guò)程中釋放高溫,可致椎體中感覺(jué)神經(jīng)末梢壞死減輕椎體骨折疼痛,及利用骨水泥硬化后強(qiáng)化椎體以此增強(qiáng)椎體及脊柱的穩(wěn)定性［5］。大多基層醫(yī)院采取C臂機(jī)透視引導(dǎo)下行PKP手術(shù),由于C臂為單平面操作,為增強(qiáng)操作安全性和精準(zhǔn)性需轉(zhuǎn)換透視維度,尤其在骨水泥的相對(duì)固定的硬化時(shí)間內(nèi),留給術(shù)者的操作時(shí)間并不多。雙臂DSA引導(dǎo)下兩個(gè)維度同時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺和骨水泥注射過(guò)程,可明顯的縮短手術(shù)操作時(shí)間,并極大提高術(shù)中操作的精準(zhǔn)性和安全性,減少骨水泥滲漏［7-9］。

本次研究?jī)山M患者均采用雙臂DSA引導(dǎo)下穿刺,能夠同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察正側(cè)位影像,也可做斷層掃描和三維重建成像,在橫斷面、矢狀面、冠狀面評(píng)價(jià)穿刺針位置,可以確定工作通道位于椎弓根內(nèi),尤其單側(cè)椎弓根穿刺時(shí)可盡最大角度使穿刺針在橫斷面達(dá)到或超過(guò)椎體中線,以此能夠使得球囊在椎體中心部位做有效撐開,使得骨水泥有效在椎體中心彌散,達(dá)到最優(yōu)骨水泥分布效果［10］。雙臂DSA監(jiān)視下,術(shù)中注射骨水泥時(shí),雙臂應(yīng)用可同時(shí)觀察正位、側(cè)位骨水泥彌散情況。對(duì)于雙側(cè)椎弓根穿刺的治療效果臨床中已得到眾多文獻(xiàn)驗(yàn)證。即滿足單側(cè)椎弓根穿刺能達(dá)到理想的椎體位置以及良好的骨水泥分布時(shí),均可得到良好的臨床效果。Wang等［11］研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)及雙側(cè)均具有良好的安全性,其中單側(cè)方法并發(fā)癥更少。Chen等［12］在最新的meta分析發(fā)現(xiàn)患者生存質(zhì)量、VAS及ODI評(píng)分及骨水泥滲漏方面相比單側(cè)椎弓根穿刺入路與雙側(cè)椎弓根穿刺入路的椎體成形術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在手術(shù)操作時(shí)間、骨水泥體積上相比兩者存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。技術(shù)成熟的單側(cè)椎弓根穿刺入路可以作為OVCF的一種安全有效的治療方式。本研究結(jié)果同樣說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組治療臨床療效與雙側(cè)穿刺組的臨床療效一致,但手術(shù)時(shí)間和術(shù)者接受的放射線劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單側(cè)經(jīng)椎弓根入路 PKP 術(shù)是近年提出的外科技術(shù)。相關(guān)研究表明,若選取合適的穿刺角度,同時(shí)需確保骨水泥過(guò)椎體正中線。由于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,單側(cè)入路注入拉絲期骨水泥也能獲得很好的骨水泥分布效果［13-14］。在矯正側(cè)凸畸形方面,對(duì)于有脊柱側(cè)彎情況的壓縮性骨折椎體常伴有椎體旋轉(zhuǎn),透視下常會(huì)有側(cè)彎凹側(cè)椎體椎弓根顯影模糊的現(xiàn)象,因此多會(huì)選擇側(cè)彎凸側(cè)椎弓根進(jìn)針。由于受力不均,凹側(cè)的椎體壓縮程度重于凸側(cè),如果凸側(cè)進(jìn)針,球囊未能達(dá)到椎體中線附近,球囊撐開時(shí)凹側(cè)面椎體高度恢復(fù)的效果可能不及凸側(cè)面,術(shù)后甚至加重側(cè)彎Cobb角。本研究采用雙臂DSA引導(dǎo),在側(cè)彎凹側(cè)椎弓根穿刺,通過(guò)球囊撐開能夠糾正凹側(cè)傷椎椎體丟失的部分高度,雖然術(shù)前術(shù)后側(cè)凸Cobb角對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從數(shù)值上可看出較術(shù)前好轉(zhuǎn),究其原因在于側(cè)彎形成并不是一個(gè)椎體因素導(dǎo)致。因此經(jīng)DS凹側(cè)椎弓根穿刺雖不能糾正側(cè)彎Cobb角,但從臨床效果上可以改善或延緩脊柱側(cè)彎加重。在矯正后凸畸形方面,由于術(shù)前測(cè)量的Cobb角是椎體壓縮骨折后測(cè)量,因側(cè)彎致終板受力不均勻,壓縮骨折時(shí)凹側(cè)壓縮程度重于凸側(cè),致使Cobb角測(cè)量大［15］。本研究中兩組術(shù)前后凸Cobb角對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,通過(guò)俯臥復(fù)位及球囊撐開復(fù)位,后凸Cobb角較術(shù)前得到明顯改善,術(shù)后兩組間的后凸Cobb角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這說(shuō)明兩組有效糾正因壓縮骨折造成的后凸畸形具有一致的臨床效果。

綜上所述,使用雙臂DSA引導(dǎo),對(duì)于合并有脊柱側(cè)彎的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者,采用側(cè)彎凹側(cè)面的單側(cè)椎弓根入路PKP能夠得到與雙側(cè)椎弓根入路一致的臨床效果。單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中暴露的放射線劑量少,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),雙臂DSA引導(dǎo)監(jiān)視下可以提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性,安全性,但限于雙臂DSA設(shè)備昂貴,不能在基層醫(yī)院推廣,但值得在已有此設(shè)備的醫(yī)院推廣應(yīng)用。本研究不足之處是病例尚少,隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng),有待于積累多中心、大樣本數(shù)據(jù)。