下頜骨邊緣性截骨術(shù)治療下頜牙齦鱗癌的相關(guān)研究

王作森 張 杰

牙齦鱗狀細(xì)胞癌是一種常見的口腔惡性腫瘤，排在口腔鱗癌好發(fā)部位的第三位，在口腔癌中約占10%~25%，其中下頜牙齦癌較上頜牙齦癌更為多見，發(fā)生比率約為2:1[1，2]。受限于口腔狹小的解剖環(huán)境，發(fā)生于下頜牙齦的鱗癌在早期即有可能破壞相鄰的骨組織，因此對于靠近或者已經(jīng)侵犯骨組織的鱗癌在手術(shù)中應(yīng)同時(shí)對下頜骨進(jìn)行有選擇的切除。臨床手術(shù)中下頜骨的處理可分為邊緣性截骨術(shù)與區(qū)段性截骨術(shù)兩類?？紤]到下頜骨的連續(xù)性和完整性對發(fā)音、進(jìn)食等功能十分重要，并且也影響到面部外觀，臨床中在不斷探究邊緣性截骨術(shù)的適應(yīng)指征與相應(yīng)的預(yù)后情況[3]。本研究回顧性分析因下頜牙齦鱗癌而接受下頜骨邊緣性截骨術(shù)的病例，探討影響邊緣性截骨術(shù)治療下頜牙齦鱗癌的患者局部復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)因素。

資料與方法

1. 研究對象與入組標(biāo)準(zhǔn)：選擇2015 年1 月至2019 年12 月北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院治療的下頜牙齦癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為鱗狀細(xì)胞癌；②所有病例入院時(shí)與治療過程中均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③原發(fā)灶和頸部在本次治療前未接受過其他治療；④手術(shù)方式均涉及下頜骨邊緣性切除；⑤每個(gè)病例均有完整的影像學(xué)資料；⑥術(shù)后隨訪時(shí)間不少于一年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式為區(qū)段性下頜骨切除；②臨床資料或術(shù)后隨訪資料有缺失的患者；③腫瘤復(fù)發(fā)患者；④具有免疫系統(tǒng)疾病的患者。

收集患者的常規(guī)信息，包括病例特征，影像學(xué)檢查，病理報(bào)告，隨訪情況等資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.臨床資料：研究納入患者46 例，其臨床病例特征如表1 所示。其中男20 例，女26 例，發(fā)病年齡43～85 歲，中位年齡64.5 歲。原發(fā)灶部位：以病灶后界為分界線對病灶位置進(jìn)行分類，如腫瘤后界未達(dá)到同側(cè)磨牙區(qū)，則認(rèn)為腫瘤位于下頜骨前部，如腫瘤后界達(dá)到或超過同側(cè)磨牙區(qū)，則認(rèn)為腫瘤位于下頜骨后部，本組病例中腫瘤位于下頜骨前部8 例，后部38 例；病變位于下頜牙齦頰側(cè)26 例，病變位于舌側(cè)5 例，病變跨越頰舌側(cè)15 例。圖1 所示為1 例腫瘤位于下頜骨后部患者的術(shù)前口內(nèi)病變及術(shù)中截骨情況。根據(jù)AJCC 于2017 年發(fā)布的第8 版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM 分期記錄：T1：12 例，T2：26 例，T3：3 例，T4：5例，其中分期為T4 的5 例患者病灶穿透骨皮質(zhì)，但浸潤骨髓腔的范圍仍局限在牙槽突水平，未向深部浸潤。病理分級為高、中、低分化鱗癌分別占22 例，22 例，2 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：陽性8 例，陰性38 例。所有病例進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)切除，手術(shù)方式為牙齦癌擴(kuò)大切除，下頜骨邊緣性截骨術(shù)。19 例患者的原發(fā)灶切除術(shù)為下唇裂開入路切開，27 例患者為經(jīng)口內(nèi)切除原發(fā)灶。視臨床及影像學(xué)檢查指征行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，頸淋巴清掃術(shù)34 例（均為選擇性頸清），12 例未行頸淋巴清掃術(shù)；術(shù)后軟組織病理選擇性切緣均為陰性。術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性，T3分期以上等高風(fēng)險(xiǎn)因素病例，采用補(bǔ)充放療。本研究中單純手術(shù)38 例，手術(shù)聯(lián)合放療8 例。

圖1 腫瘤位于下頜骨后段患者1 例

3.下頜骨切除的影像學(xué)分析：通過術(shù)前全景片和CT 來分析牙齦癌的范圍和對下頜骨的侵犯程度：測量病灶大??；根據(jù)病灶與頜骨的位置關(guān)系，將腫瘤骨侵犯程度分為3 類（圖2）：第一類是腫瘤無明確骨侵犯，第二類是腫瘤侵犯下頜骨皮質(zhì)，第三類是腫瘤侵犯骨髓腔。納入患者中腫瘤原發(fā)灶位于下頜牙齦軟組織35 例，圖像顯示下頜骨無明確破壞，原發(fā)灶侵犯下頜骨皮質(zhì)6 例，原發(fā)灶突破下頜骨皮質(zhì)波及髓腔5 例。將術(shù)后的全景片與術(shù)前片配準(zhǔn)融合，測量受侵犯的下頜骨切除切緣距頜骨病變的前、后及垂直向距離，根據(jù)復(fù)查的CT 與術(shù)前CT 配準(zhǔn)融合，測量沒有頜骨破壞的下頜骨切除范圍和牙齦癌病變的距離。并測量截骨術(shù)后保留的下頜骨下緣的最窄高度（圖3）。

圖2 下頜牙齦鱗癌骨侵犯深度分類標(biāo)準(zhǔn)

圖3 手術(shù)前后截骨范圍測量

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法，生存時(shí)間按月統(tǒng)計(jì)（手術(shù)日至死亡日或末次隨訪日），生存時(shí)間比較采用時(shí)序檢驗(yàn)（Log-rank test）進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier 法計(jì)算累積生存率。對于影響局部復(fù)發(fā)率因素的分析，將腫瘤大小、位置、切口入路等手術(shù)情況等信息予以量化賦值，采用Cox 回歸模型進(jìn)行多因素分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

結(jié) 果

1.局部控制情況：隨訪時(shí)間為19～83 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為52.5 個(gè)月。隨訪期間，14 例原發(fā)灶復(fù)發(fā)，發(fā)生時(shí)間在6～37 個(gè)月，其中有8 例發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，有5 例發(fā)生在術(shù)后2～3 年，另有1 例發(fā)生在術(shù)后3 年零1 個(gè)月，3 年及5 年局部復(fù)發(fā)率分別為28.4%、34.6%。通過臨床及影像學(xué)判斷，14 例均為局部軟組織復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)病灶侵犯骨組織3 例；3 例復(fù)發(fā)灶侵犯下頜骨的患者中，1 例復(fù)發(fā)灶自升支前緣侵犯升支骨質(zhì)，波及骨髓腔，1 例復(fù)發(fā)灶沿遠(yuǎn)中向侵犯下頜骨體部后段，1 例沿垂直向侵犯下頜骨體。

復(fù)發(fā)患者中，原發(fā)灶軟組織最大徑在2 cm 以內(nèi)4 例，2～4 cm 共9 例，4～6 cm 1 例；原發(fā)灶無骨侵犯者10 例，侵犯骨皮質(zhì)1 例，侵犯骨髓腔3 例。

原發(fā)灶位于下頜骨前部（前牙區(qū)）2 例，位于下頜骨后部（后牙區(qū)）12 例；病變位于頰側(cè)牙齦7 例，病變跨越頰舌側(cè)牙齦7 例。5 例復(fù)發(fā)發(fā)生在手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中側(cè)，3 例復(fù)發(fā)發(fā)生在手術(shù)區(qū)近中側(cè)，4 例復(fù)發(fā)發(fā)生在手術(shù)區(qū)頰側(cè)，另有2 例患者復(fù)發(fā)病變沿原手術(shù)切緣周圍廣泛復(fù)發(fā)。

針對復(fù)發(fā)患者的原發(fā)灶切除手術(shù)中，9 例為口內(nèi)切除，5 例為下唇裂開切口。13 例為單純手術(shù)切除，1 例為手術(shù)聯(lián)合放療。8 例手術(shù)聯(lián)合放療的患者中，有2 例出現(xiàn)下頜骨放射性骨髓炎。

Cox 單因素分析結(jié)果提示納入研究的因素中，沒有明確的獨(dú)立因素影響病變的局部復(fù)發(fā)（P＞0.05），見表2。

表2 局部復(fù)發(fā)影響因素的單因素Cox 回歸分析

2． 局部復(fù)發(fā)部位與手術(shù)擴(kuò)大切除情況：35 例牙齦癌在影像學(xué)上沒有明確的頜骨受侵破壞，實(shí)施保留下緣的下頜骨方塊截骨范圍前、后、下界為牙齦軟組織病變擴(kuò)大1 cm 以上切除，隨訪發(fā)現(xiàn)10 例復(fù)發(fā)。

腫瘤侵犯下頜骨的11 例患者中，6 例為腐蝕型骨破壞，5 例為浸潤型，牙齦病變向下緣侵犯不深，僅為牙槽突水平，頜骨切除范圍也同軟組織病變切除范圍，頜骨擴(kuò)大切除范圍在6.7 mm～22.0 mm，中位距離13.7 mm，垂直向截骨范圍在6.5～11.8 mm，中位距離為9.85 mm；隨訪發(fā)現(xiàn)4 例復(fù)發(fā)。

本組病例中，無骨侵犯患者術(shù)后余留下頜骨最窄高度在10.4 mm～22.8 mm，中位高度15.9 mm；出現(xiàn)頜骨侵犯的患者術(shù)后余留下頜骨最窄高度在10.8 mm～19.4 mm，中位高度15.0 mm；共計(jì)有8 位患者手術(shù)同期植入鈦板。

復(fù)發(fā)患者病灶部位及手術(shù)情況如表3 所示。

表3 復(fù)發(fā)患者病灶位置及手術(shù)情況

3．淋巴轉(zhuǎn)移：隨訪期間發(fā)現(xiàn)4 例患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，時(shí)間3～37 個(gè)月，其中單純頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 例（切除原發(fā)腫瘤未行頸淋巴清掃術(shù)，隨訪期間發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），另有1 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的同時(shí)有原發(fā)灶復(fù)發(fā)。

4．生存分析：共觀察到10 例死亡，5 例死于局部復(fù)發(fā)未控，2 例死于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3 例死于其他原因。

3 年及5 年總體生存率分別為87.3%與72.8%；無病生存率分別為65.4%與59.4%。

討 論

下牙齦附著于下頜骨，下牙齦癌病變不可避免地會對下頜骨產(chǎn)生影響，下頜牙齦厚度一般在2 mm左右，而腫瘤進(jìn)展早期即可向牙槽突及頜骨浸潤[4～6]。通常認(rèn)為，如果腫瘤侵犯深達(dá)下頜骨下頜管或者牙齒根尖，就要考慮做下頜骨區(qū)段切除，如果沒有明確的頜骨破壞或者僅僅是牙槽突的頜骨受侵犯，可以做保留下頜骨下緣的方塊截骨，這樣可以保持患者下頜骨的連續(xù)性，使得剩余的下頜骨能維持原有的功能，相對于區(qū)段截骨后需要血管化腓骨等方式進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)方式簡單很多，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷也更小。而對于接受下頜截骨手術(shù)的患者，有研究表明局部復(fù)發(fā)率大約在15%～28%, 這些復(fù)發(fā)患者的5 年總體生存率大約在50%[7]。

下頜骨受侵犯情況按浸潤深度一般為三類，分別為侵犯牙槽突，波及骨髓腔以及下頜神經(jīng)管受侵三個(gè)不同的浸潤程度，而受侵方式也分為局部侵蝕和骨髓腔浸潤[8，9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)下牙齦癌復(fù)發(fā)主要原因?yàn)檐浗M織病變，即牙齦癌復(fù)發(fā)[7，10]。本研究根據(jù)復(fù)發(fā)病變軟組織和骨組織病變范圍來推斷，14 例均為軟組織復(fù)發(fā)，而其中3 例又侵犯了下頜骨，因此保證軟組織充足的切除范圍是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

在邱宇等人對82 例因下頜牙齦癌行邊緣性或區(qū)段性截骨手術(shù)的患者預(yù)后研究中，發(fā)現(xiàn)對于下頜骨僅為牙槽突局部受侵的患者，保留下頜骨下緣的頜骨切除對于腫瘤局部控制和遠(yuǎn)期生存率都無影響，這也與其他學(xué)者的意見一致[11～13]。臨床中，重要的是如何來根據(jù)臨床檢查，影像學(xué)診斷及術(shù)中實(shí)施情況來判斷選用這一術(shù)式，以及截骨的范圍的判定[14，15]。和下頜骨中央癌不同，牙齦癌中病變波及的軟組織范圍要大于腫瘤的骨破壞范圍，甚至很多牙齦癌骨破壞不明確，或者僅為牙槽突侵犯，筆者在臨床中實(shí)施的保留下緣的下頜骨方塊截骨范圍前后界通常和牙齦軟組織病變一樣，擴(kuò)大1 cm 切除，在頜骨侵蝕類型大大超出了頜骨受侵的范圍，存在范圍擴(kuò)大化的可能，如果為浸潤性頜骨破壞，腫瘤范圍有時(shí)會超過影像學(xué)骨破壞范圍[7，16，17]，這種情況需要多模態(tài)影像分析，各個(gè)界最少擴(kuò)切1 cm，骨髓腔受侵深過牙根，一般建議區(qū)段截骨。本研究11 例骨明確破壞患者，截骨范圍前后為6.7～22.0 mm，下界為6.5～11.8 mm，剩下35 例沒有明確骨破壞者，截骨均以牙齦組織病變擴(kuò)大切除為界，均未導(dǎo)致下頜骨病變復(fù)發(fā)，3 例復(fù)發(fā)骨破壞患者，影像學(xué)顯示以軟組織病變?yōu)橹?，侵蝕了下頜骨邊緣。因此，影響牙齦癌的復(fù)發(fā)因素和目前的截骨范圍沒有關(guān)系，同時(shí)也預(yù)示目前實(shí)行的截骨范圍足夠安全，是否可以更精確設(shè)計(jì)截骨范圍，保存更多的下頜骨結(jié)構(gòu)和功能，需要進(jìn)一步研究。

可能影響牙齦癌復(fù)發(fā)因素還有很多，腫瘤大小，位置，切除腫瘤的入路，術(shù)后是否放療均會影響腫瘤的局部控制情況[18~20]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小并非影響局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，而不同原發(fā)位置的腫瘤之間在復(fù)發(fā)情況上還是有差異的，復(fù)發(fā)的腫瘤12 例位于后部磨牙區(qū)，2 例位于前牙區(qū)，如果腫瘤位于后部，經(jīng)口內(nèi)切除，可能會影響部分切緣，本研究9 例復(fù)發(fā)的患者為經(jīng)口內(nèi)切除，5 例為下唇劈開入路。對于指南推薦的符合術(shù)后輔助放療適應(yīng)證的患者，建議患者術(shù)后放療，提高患者的局部控制率，本組復(fù)發(fā)病例中13 例為單純手術(shù)，1 例為術(shù)后輔助放療。

國內(nèi)既往研究統(tǒng)計(jì)的口腔內(nèi)牙齦癌的5 年生存率約為62.5%[21]。本組病例3 年及5 年總體生存率分別為87.3%、72.8%；無病生存率分別為65.4%、59.4%。本研究僅納入下牙齦鱗癌，考慮到臨床上，邊緣性截骨術(shù)多用于腫瘤分期較早、無明顯下頜骨組織破壞的病例，這本身就是相對有利的預(yù)后影響因素，可能是總體生存率較高的原因。