農(nóng)村慢性疾病自報率低，健康不平等如何影響我們？

王佳薇　劉歡

馬曉晨，北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理教授，副研究員，博士生導師。中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會公共衛(wèi)生經(jīng)濟專業(yè)委員會委員。2015年博士畢業(yè)于加州大學戴維斯分校，斯坦福大學聯(lián)合培養(yǎng)。

2020年，學者馬曉晨在基于北京大學中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）的數(shù)據(jù)分析城鄉(xiāng)居民共病的疾病譜差異時發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)之間中老年人自我匯報的慢性疾病有很大不同。在城市，排名前三的疾病是高血壓、糖尿病、高血脂，農(nóng)村自報比較靠前的則是疼痛類疾病，比如胃痛和關節(jié)痛。但實際上，從客觀的流行病學調(diào)查來看，高血壓、糖尿病這類疾病的發(fā)病率在城鄉(xiāng)是一樣的。這個發(fā)現(xiàn)，成為他正在主持的國家項目（《基于行為經(jīng)濟學理論的農(nóng)村心血管代謝疾病健康管理模式及政策優(yōu)化研究，2022/01-2025/12》）的其中一個線索。

農(nóng)村人群自我匯報的發(fā)病率為什么比城市低？

“這背后顯示出城鄉(xiāng)之間基本衛(wèi)生服務可及性差異所造成的疾病知曉率、治療率和發(fā)病率的差異。而且，疼痛在醫(yī)學關懷里屬于一個亟需解決的問題，不是簡單的創(chuàng)傷，為什么農(nóng)村的中老年人自報的都是疼痛類，這也引人深思。這些巨大的系統(tǒng)差異都反映了城鄉(xiāng)之間高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務可及性的差別?！瘪R曉晨說。

城鄉(xiāng)之間健康的系統(tǒng)性差異，也出現(xiàn)在他多年前對農(nóng)村兒童眼健康的調(diào)研中。

2011年，馬曉晨在西部農(nóng)村地區(qū)的學校調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，班上的孩子們喜歡瞇著眼睛看黑板。類似的場景與他在城市里觀察到的迥然不同，“城市學校每個班里總有幾個戴眼鏡的孩子?！彼闷孢@個差異背后的原因，與農(nóng)村學校的校長聊起，對方不以為意，“我們的孩子眼睛好得很?！?/p>

“其實真不是?！瘪R曉晨后來與團隊調(diào)研了西部地區(qū)的252所學校、超過兩萬名學生，結(jié)果顯示，近視的孩子中超過85%的人沒戴眼鏡。這與麥肯錫于2019年發(fā)布的報告《在一代人的時間內(nèi)消除不良視力——2050年如何消除未矯正的屈光不正？》里描述的情況相吻合。報告顯示，2018年全球共有27億人的不良視力未得到矯正，其中中國人群占比22%，約為5.9億人，位居全球第二。

2012至2014年，馬曉晨與研究團隊設計了一系列干預實驗：在西部地區(qū)免費分發(fā)眼鏡，做健康宣教幫助當?shù)貙W生改善視力和心理焦慮。后來他將這項實驗寫成博士論文，并以此獲得北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心的教職。

自2009年在美國攻讀經(jīng)濟學博士學位起，馬曉晨的研究始終圍繞健康不平等，“我們提倡全民健康，但怎樣讓更高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務覆蓋到更廣袤的農(nóng)村地區(qū)，還有很長的路要走?！辈恢皇寝r(nóng)村兒童的眼健康，最近幾年，在老齡化的背景下，他的視角同樣瞄準農(nóng)村人群多重慢病的管理模式及政策優(yōu)化。以他2023年正在做的關于農(nóng)村心血管共病的項目、2018至2020年針對農(nóng)村老人白內(nèi)障問題的項目為例，他發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)學在這些領域取得了巨大進步，但許多人患病后未能“早診早治”?！霸诩s定俗成的社會規(guī)范下，許多老人把自己的需求擺在相對靠后的位置，健康需求尤其更后?！狈N種觀察讓他看見數(shù)據(jù)背后的人性（humanity beneath the data），并愈來愈理解單一干預實驗不起效果的原因。

《南方人物周刊》近期采訪了馬曉晨，對話由他針對農(nóng)村兒童眼健康的一系列干預實驗開始，談及農(nóng)村兒童和老人的抑郁比例、醫(yī)療體制改革背景下公共衛(wèi)生治理的碎片化，以及一個研究者在健康不平等現(xiàn)實下的無力和自省。

人：人物周刊 馬：馬曉晨

城鄉(xiāng)的知曉率和治療率差異

人：一個經(jīng)濟學者，為什么會關注農(nóng)村兒童的眼健康？

馬：我博士讀的專業(yè)是發(fā)展經(jīng)濟學，這一領域有幾個重要的概念：一是劉易斯（William Arthur Lewis）的二元經(jīng)濟模型，意思是說發(fā)展中國家有兩個并存的部門，一個是發(fā)達的工業(yè)城市部門，另外一個是人口眾多但落后的農(nóng)村部門，這個模型放在中國也非常貼切；另外一個在發(fā)展經(jīng)濟學中非常受重視的概念是“人力資本”。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主詹姆斯·赫克曼（James Heckman）曾指出，一個國家的經(jīng)濟實力或者說經(jīng)濟發(fā)展的潛力取決于國家人力資本的水平。這兩個概念放在中國情境下，我們研究的出發(fā)點是縮小城鄉(xiāng)間的人力資本差距。

2011年還在讀博士時，我做過一項關于西部地區(qū)（陜西、甘肅、寧夏、青海等）農(nóng)村學校和東部地區(qū)打工子弟學校的調(diào)研。我們當時關注撤點并校（記者注：2001年起正式施行的“因地制宜調(diào)整農(nóng)村義務教育學校布局”的改革）政策下農(nóng)村小孩的營養(yǎng)與健康問題。那個夏天，我們在調(diào)研時看到城里學校每個班上總有幾個戴眼鏡的學生，但相同年級的農(nóng)村學校卻沒有一個學生戴眼鏡。作為研究者，我們很想探究這是為什么。

城鄉(xiāng)之間的人力資本差距，其中一個原因是健康準備（health readiness）的差異。眼科醫(yī)生認為，近距離用眼習慣及室內(nèi)燈光對視力很重要?？墒菍Ρ瘸青l(xiāng)校園的照明條件，農(nóng)村學校并沒有優(yōu)勢，而且很多學生是留守兒童，他們的近距離用眼也不一定規(guī)范。所以，我們當時覺得城市學生近視的發(fā)病率不一定會明顯高于農(nóng)村，可是當我們與農(nóng)村學校的校長、老師們聊天時，他們會說自己的學生眼睛好得很。

其實不是這樣的。我們2012年做的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過嚴格的驗光測試，農(nóng)村學校有近四分之一10歲左右的孩子是近視的——這個比例與城市的情況差不多。同眾多常見疾病一樣，城鄉(xiāng)之間的人群就發(fā)病率而言沒有顯著差異，但就知曉率和治療率而言，卻有很大不同。

馬曉晨在河北、云南等地調(diào)研農(nóng)村老人白內(nèi)障問題。圖/受訪者提供

人：為什么大家普遍認為孩子們“眼睛好得很”？

馬：一方面，他們覺得戴眼鏡會讓視力越來越差。另一方面，眼鏡質(zhì)量是否過關、戴眼鏡是否真的能讓視力提高，這些因素都存在著巨大的城鄉(xiāng)差異。更重要的一點是，很多學生根本不知道自己近視。我們當時針對西部地區(qū)的調(diào)研覆蓋了超過252所學校的兩萬人，結(jié)果顯示，近視的孩子中超過85%的人是沒戴眼鏡的。

如果我們認可一個國家的經(jīng)濟發(fā)展取決于它的人力資本水平這條邏輯，那么，目前中國存在著巨大的城鄉(xiāng)差距，背后的原因之一可能是農(nóng)村地區(qū)的健康準備不足。眼健康問題是普遍存在的、被忽視的，其實也非常容易被干預，順著這個邏輯，過去十幾年我們一直在關注眼健康領域。

我們除了分發(fā)免費眼鏡這類干預措施，還會針對老師和校長做一些健康宣教和科普。在這個過程里，老師最關心成績，學生最關心戴上眼鏡后會不會被同學笑話，家長最擔心孩子戴上眼鏡后變得越來越近視。做健康宣教時，我們要跟他們講明這些觀念是錯誤的，事實上，戴眼鏡讓孩子們的近視速度減緩了。已經(jīng)近視的人是不可逆的，我們只能減緩近視度數(shù)的增長。

純粹的健康宣教是無效的

人：你之前提到很多老師對戴眼鏡有誤解，溝通時要如何說服他們？

馬：我們準備了大量材料，分人群做了一批健康宣教工作，但后來通過對照實驗發(fā)現(xiàn)這些工作是無效的。它沒有改變?nèi)魏稳说男袨?，原因之一是學校老師也認為戴眼鏡會讓學生視力越來越壞。

這其實是非常典型的反事實，想要證明這件事最好是平行宇宙中有兩個人，一個戴眼鏡一個不戴，但我們做不到這點。大家能看到一個人戴眼鏡后視力越來越差，但看不到的是，同一個人不戴眼鏡視力其實會變得更差，當我們把這些講給老師聽，并告訴他們戴眼鏡有助于提升學生成績，他們會聽的。另外，我們還在后續(xù)的實驗中疊加了教師的激勵部分，請他們鼓勵和監(jiān)督學生戴眼鏡。當免費發(fā)放眼鏡和健康宣教的效果疊加，學生的眼鏡佩戴率達到了將近80%，并且依從率很高。

我們發(fā)現(xiàn)，整個過程里純粹的健康宣教是沒用的，比如我們提倡吸煙危害健康，這類倡議其實并不起太大作用，所以要講給對的人聽。在戴眼鏡的實驗里，很多孩子是留守兒童，我們跟他們的爺爺奶奶講戴眼鏡的作用常常無濟于事。老師才是真正起作用的人，當我們轉(zhuǎn)換語言，告訴老師戴眼鏡有助于提升學生成績，老師們會聽的。

人：這項研究后來有跟進嗎？

馬：比較困難的是，我們不好判斷他們戴的那副眼鏡是原來分發(fā)的還是后來新買的。比起老師，孩子可能比較容易改變，但不夠持久，需要老師的監(jiān)督。2013至2014年，我們的實驗開始培訓老師做視力篩查，如果篩查出學生的視力不佳，他們就可以督促家長帶孩子們?nèi)タh城配眼鏡。雖然學校有一年一度的體檢，但在視力篩查這方面落實得不那么嚴格。我們與北京同仁醫(yī)院、中山大學眼科中心合作，邀請他們?yōu)槔蠋熍嘤?。只要組織得當，老師完全可以勝任篩查視力的工作，這其實不是特別難的事，

農(nóng)村的異質(zhì)性太大，免費發(fā)眼鏡其實不可持續(xù)。我們后來做了一個實驗發(fā)現(xiàn)，有相當一部分人是愿意花錢買眼鏡的。2016年，我們成立了“看清未來”公益團隊，希望在縣城建立視光中心，為更多人提供可持續(xù)的優(yōu)質(zhì)的服務。

和很多重大公共衛(wèi)生問題一樣，眼健康有治理碎片化的問題。以兒童的近視為例，兒童的近視，很多地方是教育部門在管。眼鏡生產(chǎn)由工商質(zhì)監(jiān)部門管理，很多縣城的醫(yī)院沒有專門的視光服務，大家還得去眼鏡店測視力。眼鏡店呢，則由人社部門發(fā)證管理。這么簡單的一件事卻牽涉多個部門，這就會導致即使大家有了眼健康意識，但沒有相應的治療、控制，依然是無效的。而且，2009年，我們開始推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中之一是公立醫(yī)院要突出其公益性，不能從事任何盈利性的服務，這也導致一些縣城醫(yī)院能提供的視光服務受限。我們做過一項調(diào)研，發(fā)現(xiàn)許多農(nóng)村孩子配的眼鏡質(zhì)量非常差，驗光度數(shù)也不準。這些都是供方的問題。要解決也不難，我們把教育部門和衛(wèi)生部門的人聯(lián)系在一起，在縣醫(yī)院租了場地，負責培訓他們醫(yī)院的眼科醫(yī)生，這對他們也有利。對公立醫(yī)院而言，給老百姓提供一個質(zhì)量說得過去的眼視光服務很重要。2016至2020年，我們在全國4個省、23個縣開展這些工作。

看不見的焦慮

人：在實驗中，為了提升受訪者對免費眼鏡的使用率，你們設置的干預組中有一組是代金券機制，結(jié)果表明這一組人對眼鏡的使用率高于免費發(fā)放眼鏡的干預組。但有趣的是，當免費配發(fā)眼鏡與健康宣教相疊加時，免費配送眼鏡的成效反而更高。

馬：免費發(fā)眼鏡和健康宣教疊加時成本有效性更高。至于原因，我們猜想有兩種可能。從經(jīng)濟學角度而言，眼鏡券有事先和事后機制，事先機制幫助我們篩選出那些可能不會戴眼鏡的人，而事后機制會讓他們更加珍惜眼鏡，因為他們拿眼鏡券去店里兌換眼鏡付出了一定的勞動。但事先篩選機制可能會篩掉那些健康宣教起作用的人。另一種假說則是，健康宣教是一種信息，幫助家長和老師更重視戴眼鏡。但眼鏡券本身也是一種信息，兩者疊加不見得有額外的效果。

人：它的有效性要怎么衡量？

馬：最顯而易見的是學生戴了眼鏡后視力矯正是不是足夠好，另外的學業(yè)成績和心理健康則是下游指標。最近兩年由于疫情，在校學生的心理健康得到更多關注，但這些問題十年前就存在，并且在農(nóng)村地區(qū)十分普遍。我們的研究（使用國際通用的抑郁自測量表CES-D）發(fā)現(xiàn)，學生的抑郁傾向很大一部分來自于學業(yè)焦慮——擔心自己學不好以及和同學的對比。那么，戴眼鏡在提升學習成績的基礎上也可以幫助大家緩解焦慮。

人：你們在和孩子們接觸時也可以感受到他們的焦慮情緒嗎？

馬：這十年間有了很大的改善。十年前我去甘肅、陜西等地調(diào)研時，很多孩子非常怕生人，現(xiàn)在好很多了。我不是心理學家，沒辦法去評價，但這是我最直觀的感受。其實不僅是兒童，農(nóng)村中老年人群抑郁的現(xiàn)患率男性為35%，女性則為49%，這些都遠高于城市（參見北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心《城鄉(xiāng)差異視角下我國中老年人群多重慢病問題》）。

浙江東陽市東陽江鎮(zhèn)上陳村內(nèi)，志愿者為老人篩查白內(nèi)障。圖/視覺中國

“他真的理性嗎？”

人：如果說十年前農(nóng)村地區(qū)近視孩子的問題是大家對戴眼鏡有誤解，那么他們今天面臨的問題是什么？

馬：現(xiàn)在即使眼鏡價格很貴，家長也愿意花錢，但問題是眼鏡的質(zhì)量好不好。這其實不只是眼健康領域的問題。怎樣獲得優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務是農(nóng)村普遍面臨的困境。

過去十年，中國發(fā)生了很多變化。2009年，我去美國讀博，等到2015年畢業(yè)時，六年間中國的經(jīng)濟翻了一番。這太震撼了，我記得當時自己常跟來自全球各地的同學講。哪怕他們不是中國人，也會想來看一看。另一方面，我一直在做健康不平等方面的研究，我發(fā)現(xiàn)在這樣一個巨大的經(jīng)濟體中，許多人的生活沒有得到顯著改善，意味著這個蛋糕分配存在不平等。當然，這是一個世界性的難題，非中國獨有。未來國內(nèi)的老齡化和城市化進程不可逆轉(zhuǎn)，作為公共衛(wèi)生研究者，我們要思考的是如何在保障高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的同時又控制住成本。

人：提到老齡化，我注意到你其實也在做農(nóng)村老人白內(nèi)障相關的調(diào)研。有趣的是，對白內(nèi)障手術的認識常常偏信于不好的事情，其實也阻礙了大家做出一些實際的改變。

馬：阻礙他們改變的原因可能更復雜。在許多老年人的心中自我不是最重要的。比如你去河南農(nóng)村問一個老人最重要的事情是什么，他大概率會說，把錢省下來讓兒子娶上媳婦；或是把房子加蓋一層。在這種社會規(guī)范下，個人把自己的很多需求放在相對靠后的位置，健康需求甚至更加靠后。在這樣的邏輯下，眼健康更加容易被忽視，畢竟，和中風相比，從白內(nèi)障到失明是漫長的過程。

人：經(jīng)濟學家怎么看待這種社會規(guī)范？

馬：其實沒有特別好的解決方案，我們能做的是描述和刻畫現(xiàn)狀，更多地了解他們真正的需求。說回我們剛剛聊的干預研究，干預其實建立在“人都是‘理性的”這一假設基礎上。當我們針對認識不足、條件受限的對象進行干預時，我們以為他會做出改變，事實上并沒有。這時候我們會想：他真的理性嗎？要推翻自己的假設嗎？

其實可能是我們作為研究者太傲慢了，對他們在意的事情了解得不夠。另外，我們也要認識到認為“每個人都會做出理性選擇”的假定可能很狹隘。很多時候，人不可能一直最大化自己的利益，人的理性會受到各樣的限制，比如偏見。我之前在斯坦福的同事做的研究與非洲瘧疾有關，這是當?shù)氐湫偷慕】祮栴}，它也很好預防，掛上蚊帳就可以了，但大部分人都不掛，他們用蚊帳去捕魚。即使免費分發(fā)蚊帳給他們，也只有不到50%的人會領取。原因很大一部分來自于“現(xiàn)時偏誤”（present bias，即對即時滿足的渴望）——健康是需要當下付出成本而在未來獲得收益的產(chǎn)品，而對某些更偏好“當下”的人而言，如果當下付出的東西不會立刻看到成效，他們就不做了。另外一點則源于大家對風險的厭惡，比如很多老年人因為擔心結(jié)果而不愿做腫瘤篩查，那是他們權衡后作的選擇。有許許多多的原因可以解釋干預為什么沒有效果，當我們湊近觀察，那些冰冷的數(shù)據(jù)背后，人是這樣鮮活。

人：你什么時候意識到這件事？

馬：2016年做白內(nèi)障項目的時候，我每隔一段時間回到田野，就會發(fā)現(xiàn)樣本里有幾個人去世。有時候他們突然中風死掉?？墒且毦繛槭裁赐蝗恢酗L，可能他患糖尿病十多年自己都不知道，服用高血壓的藥也是斷斷續(xù)續(xù)，病情一直未能得到很好的控制，結(jié)果過早猝逝。這些對我沖擊很大，那些場景和做兒童眼健康時的歡樂場面完全不同。無力感是難免的，這也促使我們在數(shù)據(jù)面前更謙卑，不要自以為讀了幾篇國際文獻就可以指點江山。

健康不平等影響每一個人

人：你的研究圍繞健康不平等。我們要怎么定義它？

馬：不平等的東西永遠存在。在健康方面的差異中，有一部分是我們沒辦法改變的，比如基因、遺傳等差異。我們稱之為健康不平等的是另外一些系統(tǒng)性差異，其可以通過社會經(jīng)濟等政策的改變而得到很大的程度的消除，比如城鄉(xiāng)差異——這背后很大原因是戶籍制度，及其帶來的基本公共服務可及性的差異，這些不平等是可以通過政策改進消除的，這些是我們所關心的。

人：農(nóng)村面臨的健康不平等處境會怎樣影響城市，以及影響每一個人？

馬：表面上我們好像分得開城市和農(nóng)村，實際上分不開。2021年我們戶籍人口的城鎮(zhèn)化率是46.7%，但常住人口的城鎮(zhèn)化率是64.7%，也就是說，大部分人現(xiàn)在都住在城里，只是一些人沒有戶口。另外，從時間概念上講，未來中國相當一部分的勞動力供給還是來自于農(nóng)村，他們的人力資本水平很大程度上決定了是否能實現(xiàn)中華民族偉大復興，這與我們息息相關。2015年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者安格斯·迪頓（Angus Deaton）有一個很好的觀念，大意是：不平等不僅影響處于劣勢的那部分人，事實上，它影響我們每一個人。

人：意識到不平等的現(xiàn)實，我們能做什么？

馬：互聯(lián)網(wǎng)給了很多人可及性，當我們看到一些人遭遇了不公平的對待，我們可以為此發(fā)聲。不要冷漠，不要習以為常，這些都與我們息息相關。此外，不平等的話題還涉及到“比較”，假如我們平時遇到生活不如意的人，不要一上來就建議對方要怎么做，應該謙卑地看看他們背后的約束條件。做這么多年研究，如果真的說給了我什么，大概是作為一個人要更加謙卑。