控制性階梯性減壓術(shù)在急性重癥顱腦損傷患者治療中的效果分析

牛玉潔 徐云峰

河南登封市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 登封 452470

急性重型顱腦損傷是神經(jīng)外科臨床常見的急危重癥之一,病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、進(jìn)展快,具有較高的病殘率及病死率;腦水腫是造成繼發(fā)性腦損傷的主要因素,若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,甚至導(dǎo)致患者死亡;清除顱內(nèi)血腫,避免血腫及繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致的持續(xù)性顱內(nèi)壓升高甚至腦疝的各種減壓術(shù),已成為目前臨床常采用的有效治療手段[1-3]。其中標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù),具有迅速降低顱內(nèi)壓和提升搶救成功率等優(yōu)勢,但術(shù)后容易發(fā)生腦水腫、出血等并發(fā)癥而導(dǎo)致再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,影響治療效果和患者的預(yù)后[4]。本研究擬通過病例對(duì)照分析,進(jìn)一步探討控制性階梯性減壓術(shù)在急性重癥顱腦損傷患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2022-03我院神經(jīng)外科行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的急性重癥顱腦損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷為單純閉合性顱腦損傷[4]。(2)GCS評(píng)分3～8分,受傷至就診時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全,以及循環(huán)、內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病者。(2)嚴(yán)重復(fù)合傷、創(chuàng)傷性休克者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性重癥顱腦損傷患者85例,按照不同治療方案分為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)組(對(duì)照組,40例)和標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合控制性階梯性減壓術(shù)組(觀察組,45例)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法患者入院后均行急診CT檢查,同時(shí)行脫水、利尿治療和顱內(nèi)壓監(jiān)測。氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,頭偏向健側(cè)45°,常規(guī)消毒、鋪巾。自顴弓上方耳屏前1 cm沿耳廓后上方,繞過頂結(jié)節(jié)延伸至前額部發(fā)際處的額中線做切口。切開頭皮后將皮瓣向前外翻開。對(duì)照組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：于正中線矢狀竇處做額顳頂大骨瓣,約12 cm×15 cm大小。咬除蝶骨棘,暴露前、中顱窩。放射狀剪開硬腦膜,將血腫及失活腦組織徹底清除。以自體筋膜修補(bǔ)減張縫合硬腦膜,恢復(fù)固定骨瓣,放置引流管,常規(guī)關(guān)顱。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)[5-6]：(1)選擇血腫最厚處錐孔置粗引流管,釋放適量硬膜下血腫。選擇腦室額角較大的一側(cè)行額角穿刺,釋放腦脊液,完成初步減壓。(2)完成頭皮切口及骨窗,常規(guī)懸吊硬膜的同時(shí)逐步多處網(wǎng)狀切開硬腦膜,血腫流出的同時(shí),用吸引器緩慢吸除部分硬膜下血腫和挫傷失活的腦組織,達(dá)到進(jìn)一步減壓。(3)若顱內(nèi)壓升高并出現(xiàn)急性腦膨出,則通過20%的甘露醇250 mL快速靜脈滴注,充分釋放出腦脊液,若無上述情況發(fā)生,可呈放射狀剪開硬腦膜,徹底清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織等,確認(rèn)止血滿意后再次減壓。(4)顱內(nèi)壓有效控制后予以減張修補(bǔ)縫合硬膜,經(jīng)外側(cè)裂深部置管引流。2組患者術(shù)后均常規(guī)給予脫水、控制出血、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸等處理。病情穩(wěn)定后適時(shí)開展康復(fù)鍛煉。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)前和術(shù)后2周時(shí)的顱內(nèi)壓水平、格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[7](NIHSS)評(píng)分：GCS用于評(píng)價(jià)患者昏迷程度,分值3～15分,得分越高代表恢復(fù)狀況越好。NIHSS評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能障礙程度,分?jǐn)?shù)范圍為0～42分,分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。(2)術(shù)后并發(fā)癥：腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、彌漫性腦腫脹。(3)術(shù)后6個(gè)月根據(jù) GOS 評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后情況[8]： GOS 5分,患者可正常工作、學(xué)習(xí),為良好。GOS 4分,生活可自理,為中度殘疾。GOS 3分,需家人照護(hù),為重度殘疾。GOS 2分,長時(shí)間處于昏迷,呈去皮質(zhì)、去腦強(qiáng)直狀態(tài),為植物生存。GOS 1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、GCS和NIHSS評(píng)分術(shù)前2組患者的顱內(nèi)壓水平、GCS和NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周時(shí)2組患者的顱內(nèi)壓水平、GCS和NIHSS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、GCS和NIHSS評(píng)分比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組;術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果良好率高于對(duì)照組,重度殘疾率和植物生存率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后效果比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著交通運(yùn)輸及建筑等事業(yè)的飛速發(fā)展,急性重癥顱腦損傷的發(fā)病率逐年增加,干預(yù)不及時(shí)可引起失代償顱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦水腫等繼發(fā)性損傷加重并形成惡性循環(huán),對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,甚至危及生命安全[9]。去骨瓣減壓術(shù)能在最短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓、消除顱內(nèi)占位效應(yīng)、恢復(fù)腦組織良好的血供、解除壓迫腦干、促進(jìn)神經(jīng)功能及時(shí)恢復(fù)、降低病殘率及病死率。但快速減壓可引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂、缺血再灌注損傷、減輕或消除壓力填塞效應(yīng),增加圍術(shù)期急性腦膨出、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合控制性階梯性減壓術(shù)后2周時(shí)的顱內(nèi)壓水平、GCS和NIHSS評(píng)分,以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、6個(gè)月時(shí)的預(yù)后優(yōu)良率等指標(biāo),均顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果相近,應(yīng)用效果肯定[10-11]。其原因在于：(1)通過控制性階梯性減壓術(shù),使顱內(nèi)壓保持平穩(wěn)逐步下降的趨勢,避免顱內(nèi)壓波動(dòng)劇烈,利于腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞通過自身有序調(diào)節(jié)以有效應(yīng)對(duì)血管外壓力變化而起到良好控制血流量,避免缺血再灌注損傷等作用,從而減輕對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的不良影響,有效降低了急性腦膨出發(fā)生率和壓力填塞效應(yīng)驟然消除引起對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)亦避免了腦組織明顯移位,從而防止局部腦蕈形成和降低出現(xiàn)大面積腦梗死等風(fēng)險(xiǎn),并有助于術(shù)野充分開放,減輕腦干受壓程度,進(jìn)一步改善患者預(yù)后。術(shù)中需要注意[12-13]：(1)通過早期鉆孔及時(shí)將血性腦脊液釋放和清除部分血腫,實(shí)現(xiàn)初步減壓,降低對(duì)腦干的壓迫程度,為患者生存贏得搶救時(shí)機(jī)。(2)骨瓣成形后避免過快去除,并同時(shí)通知麻醉醫(yī)生注意血壓水平的及時(shí)調(diào)整,防止骨瓣除去后血壓下降太快而增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3) 監(jiān)測顱內(nèi)壓每次下降避免大于5 mmHg,兩次間隔時(shí)間范圍控制在5～10 min,以便術(shù)中觀察病情變化更全面和處理更及時(shí)。

綜上所述,控制性階梯性減壓術(shù)在急性重癥顱腦損傷患者治療中能夠有效改善顱內(nèi)壓水平和降低遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提高患者預(yù)后恢復(fù)效果。