不同程度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂差異化治療研究進(jìn)展

吳亙彬 俞銀賢

肩袖組織生理狀態(tài)下厚度為10～12 mm[1]，肩袖部分撕裂指肩袖組織一側(cè)（滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)囊側(cè)）或內(nèi)部（肌腱內(nèi)）的組織連續(xù)性中斷，其發(fā)病率達(dá)13%～40%，是引起成人肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因[2-3]。Park 等[3]對1 061 例肩袖損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肩袖部分撕裂者約占70%。根據(jù)撕裂部位不同，肩袖部分撕裂可分為滑囊側(cè)撕裂、關(guān)節(jié)囊側(cè)撕裂和肌腱內(nèi)部撕裂。Codman 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在肩袖部分撕裂患者中，滑囊側(cè)撕裂發(fā)生率最低，僅為關(guān)節(jié)囊側(cè)撕裂的1/2～1/3。但是，滑囊側(cè)肩袖撕裂診斷困難，治療失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率均最高[5]。

滑囊側(cè)肩袖撕裂好發(fā)于中老年人群，女性發(fā)生率較高[2]。盡管臨床診治技術(shù)不斷提高，但對于不同程度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的治療方式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們對此開展了較多研究，本文對滑囊側(cè)肩袖部分撕裂治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

臨床關(guān)于撕裂“治愈”的定義并非為肌腱完全恢復(fù)損傷前的完整性，而是恢復(fù)撕裂斷端連續(xù)性及局部穩(wěn)定的微環(huán)境。Fukuda 等[6]認(rèn)為，當(dāng)患者體征及癥狀消失，局部炎癥緩解，撕裂肩袖的功能被殘余肩袖組織或瘢痕纖維組織代償，即可定義為“臨床痊愈”?；覀?cè)肩袖部分撕裂治療方式的選擇受多種因素影響，包括患者的職業(yè)、年齡、發(fā)病原因、癥狀、肩關(guān)節(jié)功能、撕裂大小及范圍、撕裂部位等。

1 保守治療

滑囊側(cè)肩袖部分撕裂不同于肩袖全層撕裂，其不存在肌腱回縮、嚴(yán)重脂肪浸潤、肌萎縮等退變風(fēng)險，故臨床醫(yī)生一般認(rèn)為，即使根據(jù)病因及病理改變肩袖損傷分為許多類型，但治療初期仍推薦先進(jìn)行3～6 個月的保守治療。

Kim 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對于肩袖部分撕裂患者，經(jīng)規(guī)律保守治療后延期手術(shù)與早期即行手術(shù)相比，行延期手術(shù)的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分更好，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。與此類似，一些研究也表明早期手術(shù)并不能提高肌腱愈合率以及降低再撕裂發(fā)生率[8-9]。

常見保守治療方法為局部制動、物理治療、非甾體抗炎藥治療、局部封閉以及溫和的功能康復(fù)鍛煉，目的是保留及改善肩關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)及增加損傷肌腱的肌力。實(shí)施局部封閉治療時，應(yīng)用激素不應(yīng)超過3～4 次，在局部炎癥及癥狀緩解后可適當(dāng)增加物理治療強(qiáng)度。

由于滑囊側(cè)肩袖組織的血供較差，損傷后炎癥反應(yīng)重，存在結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)域（前外側(cè)部分），且滑囊側(cè)肩袖撕裂常由反復(fù)肩峰撞擊引起，因此滑囊側(cè)肩袖撕裂保守治療的療效往往不理想[10]，且撕裂加劇的風(fēng)險更高。

一些臨床及組織學(xué)研究結(jié)果顯示，肩袖部分撕裂后組織的自體修復(fù)能力弱，不具備自身愈合的可能性。Yamanaka 等[11]報道，肩袖部分撕裂患者經(jīng)保守治療1.1 年后，28%的患者發(fā)展為全層撕裂，80%的患者撕裂范圍加劇，同時滑囊側(cè)肩袖損傷后可造成肩峰下滑膜炎，會進(jìn)一步抑制自體組織的修復(fù)[12-13]。一些生物力學(xué)研究也表明，肩袖部分撕裂發(fā)生后可造成肩袖組織束帶結(jié)構(gòu)完整性被破壞，力偶發(fā)生偏移，造成撕裂部位形成力偶薄弱側(cè)，最終在力學(xué)反復(fù)作用下勢必造成肩袖撕裂范圍擴(kuò)大[14-15]。一旦發(fā)生撕裂擴(kuò)大，甚至發(fā)展為全層撕裂，可造成肌腱回縮、肌腱脂肪浸潤和萎縮，這預(yù)示即使再行手術(shù)治療，療效也大打折扣[16-17]。

鑒于以上原因，目前臨床醫(yī)生對于非創(chuàng)傷因素引起的滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者（肩袖撕裂＜50%），通常建議先進(jìn)行3～6 個月保守治療，但治療前需告知患者，采用保守治療存在癥狀無法緩解及撕裂加劇的風(fēng)險。此外，對于長期需要進(jìn)行過肩活動的運(yùn)動員，由于手術(shù)治療的康復(fù)時間較長，且存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動度降低，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無法恢復(fù)到傷前的運(yùn)動水平，因此對于一些滑囊側(cè)撕裂范圍達(dá)到肩袖75%的運(yùn)動員患者，仍可首選保守治療[18]。

2 手術(shù)治療

滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的手術(shù)治療在關(guān)節(jié)鏡下操作，主要術(shù)式包括單純肩關(guān)節(jié)清理、肩峰下減壓以及根據(jù)縫合方式或縫合技術(shù)不同進(jìn)行的各類型肩袖修補(bǔ)手術(shù)。

2.1 單純肩關(guān)節(jié)清理術(shù)

一般情況下，對于滑囊側(cè)肩袖部分撕裂范圍小于肩袖50%的患者（Ellman Ⅰ～Ⅱ度）、年輕或需要早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的患者，可以選擇單純肩關(guān)節(jié)清理術(shù)合并或不合并肩峰成形術(shù)。

單純肩關(guān)節(jié)清理術(shù)于肩關(guān)節(jié)鏡下對肩峰下增生的炎性滑膜進(jìn)行清理，將撕裂部分的肩袖組織成形并新鮮化，以充分減輕肩峰下壓力，消除病因，減輕局部炎癥，促進(jìn)肩袖愈合。與肩袖修補(bǔ)手術(shù)不同，單純肩峰下清理術(shù)具有術(shù)后疼痛程度輕、制動時間短以及能最大限度保留關(guān)節(jié)活動度等優(yōu)點(diǎn)[19-20]。Zhang 等[21]和Wang 等[22]的文獻(xiàn)報道，Ellman Ⅱ度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者行單純肩關(guān)節(jié)清理，具有術(shù)后早期療效良好的優(yōu)勢，術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)評分甚至高于行肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者，而術(shù)后18 個月的療效與行肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者則無顯著差異。

不過，目前僅有的1 篇關(guān)于Ellman Ⅲ度以上滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者行單純肩關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效分析文獻(xiàn)報道，與其他部位肩袖撕裂（關(guān)節(jié)囊側(cè)、肌腱內(nèi)）相比，滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者的術(shù)后療效最差，其手術(shù)失敗率達(dá)33%[23]。

2.2 肩峰成形術(shù)

滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的病因來自兩方面：肌腱內(nèi)部病變和損傷因素（如肩峰下骨贅或軟組織撞擊）。一些研究顯示，肩峰撞擊是造成滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的主要原因[24-25]。

目前，學(xué)者們對于肩峰成形術(shù)的必要性仍存在爭議。部分文獻(xiàn)報道，即便消除肩峰撞擊等外在損傷因素，仍無法阻止肌腱組織退變的進(jìn)程[26]。Rossi 等[27]也提出，單純肩峰成形術(shù)并不會影響整體手術(shù)預(yù)后。同時，另一些研究則強(qiáng)調(diào)了肩峰成形術(shù)的重要性。這些研究結(jié)果表明，肩峰成形術(shù)能夠顯著增加肩峰下間隙，而不充分的肩峰成形可能導(dǎo)致肩袖撕裂加劇，造成手術(shù)失敗[28]。

盡管許多文獻(xiàn)報道，Ellman Ⅱ度以下的滑囊側(cè)肩袖撕裂患者行單純肩關(guān)節(jié)清理及肩峰成形術(shù)能夠獲得較好療效[19,21-22]，但不可否認(rèn)的是，由于肩袖滑囊側(cè)組織的解剖結(jié)構(gòu)特殊性以及組織自體修復(fù)能力差，手術(shù)后仍存在較高的治療失敗及撕裂加劇的風(fēng)險。Cordasco 等[29]對Ellman Ⅱ度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者行單純肩關(guān)節(jié)清理及肩峰成形術(shù)，并將這些患者與關(guān)節(jié)囊側(cè)及肌腱內(nèi)部撕裂行手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者的術(shù)后療效最差。

因此，Ellman Ⅰ～Ⅱ度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的患者選擇肩關(guān)節(jié)鏡下單純肩關(guān)節(jié)清理及肩峰成形術(shù)時，盡管手術(shù)常能獲得較好療效，但手術(shù)前仍需要結(jié)合患者的年齡、撕裂程度及范圍、撕裂原因、肌腱病變等情況充分評估撕裂不愈合及撕裂加劇的風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

2.3 肩袖修復(fù)術(shù)

對于滑囊側(cè)肩袖部分撕裂達(dá)Ellman Ⅲ度以上、保守治療無效以及單純肩關(guān)節(jié)清理術(shù)失敗的患者，則需要行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器材的不斷改善，臨床醫(yī)生已有多種術(shù)式可供選擇。大量研究分析了各種手術(shù)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)[1-2,21,30]，目前關(guān)于不同肩袖修補(bǔ)術(shù)式的討論可歸納為以下幾方面：①原位修復(fù)與部分撕裂轉(zhuǎn)全層修復(fù)的比較；②全層縫合修復(fù)與損傷面表層修復(fù)的比較；③內(nèi)排錨釘無結(jié)縫合與內(nèi)排錨釘打結(jié)固定等的比較。

2.3.1 原位修復(fù)

原位修復(fù)技術(shù)的特點(diǎn)在于，能夠較好保留足印區(qū)的生理解剖，保留了肩袖外側(cè)止點(diǎn)，不需犧牲肩袖完整性便能重建、增強(qiáng)內(nèi)側(cè)撕裂薄弱區(qū)[31]。原位修復(fù)技術(shù)可分為兩種常見固定方式，單排錨釘固定和雙排錨釘縫合橋固定。

Katthagen 等[32]的系統(tǒng)綜述研究納入6 篇肩袖部分撕裂原位修復(fù)術(shù)后療效的研究，研究結(jié)果顯示，236 例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分及Costant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分均顯著增加，術(shù)后再撕裂率約12.5%，并發(fā)癥發(fā)生率約4.7%。Bruchmann 等[13]對Ellman Ⅲ度以上滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者進(jìn)行單排錨釘原位修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中未行肩峰成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪5 年。結(jié)果顯示，患者肩關(guān)節(jié)功能評分顯著改善，術(shù)后滿意率為92%；術(shù)后1 年影像學(xué)復(fù)查顯示，91%的患者肩袖完全愈合，5%進(jìn)展為全層撕裂，4%發(fā)生再次部分撕裂。Ranalletta 等[33]對74 例Ellman Ⅲ度以上滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者行原位縫合修復(fù)手術(shù)，分別采用原位單排錨釘修復(fù)和雙排錨釘修復(fù)，術(shù)后平均隨訪42 個月。他們發(fā)現(xiàn)，患者均獲得較好療效，術(shù)后ASES 評分為86.1 分，美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分為31.4 分，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)黏連，經(jīng)物理康復(fù)治療得到恢復(fù)。

對于范圍較大的滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者，部分學(xué)者主張使用雙排錨釘固定。Kim 等[34]對Ellman Ⅲ度以上滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者行雙排錨釘原位肩袖修補(bǔ)手術(shù)，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES 評分及Costant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后再撕裂率為3.3%。

雙排錨釘原位肩袖修補(bǔ)手術(shù)中，其內(nèi)排錨釘置入需穿過肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)的正常組織，Salem 等[35]對雙排錨釘原位肩袖修補(bǔ)手術(shù)提出改良，經(jīng)過充分的肩袖組織成形后，內(nèi)排錨釘于滑囊側(cè)肩袖組織撕裂最內(nèi)側(cè)緣置入（不穿透關(guān)節(jié)囊側(cè)肩袖組織），通過褥式縫合雙排固定對滑囊側(cè)部分撕裂的肩袖組織進(jìn)行修復(fù)固定。

雙排錨釘固定能夠使肩袖組織獲得更廣泛的足印區(qū)覆蓋，更符合肩袖的解剖生理。生物力學(xué)研究顯示，雙排錨釘固定較單排錨釘固定可增加60%以上的覆蓋面積，提高了肩袖愈合概率[36]。解剖學(xué)研究也證實(shí)，與單排錨釘固定相比，雙排錨釘固定時岡上肌在足印區(qū)的覆蓋寬度顯著增加[37]。

2.3.2 部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)

部分轉(zhuǎn)全層撕裂肩袖修補(bǔ)術(shù)，通過徹底清理滑囊側(cè)撕裂的肩袖來清理損傷中央最薄弱區(qū)域的殘余肩袖組織，以使滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)面組織相聯(lián)通，然后再進(jìn)行修補(bǔ)。該方法能夠徹底顯露撕裂組織，降低了肩袖內(nèi)部分層撕裂漏診的風(fēng)險。同時，徹底清除病變組織能夠使得組織新鮮化并減少炎癥介質(zhì)釋放。Katthagen 等[32]的系統(tǒng)綜述研究納入6 篇部分轉(zhuǎn)全層肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)的療效研究，他們發(fā)現(xiàn)，277 例患者肩關(guān)節(jié)ASES 評分由術(shù)前的42～49 分上升至術(shù)后的76～93 分，僅15.1%的患者術(shù)后出現(xiàn)再次撕裂，其它術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約4.2%。

一些研究表明，對于中高度（Ellman Ⅱ～Ⅲ度）滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的患者，單純原位修補(bǔ)術(shù)無法阻止肩袖撕裂的進(jìn)程，且由于固定薄弱，容易造成再撕裂。Yang 等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者，其肩袖組織病變不僅存在于撕裂的滑囊側(cè)肩袖，關(guān)節(jié)面尚未發(fā)生撕裂的肩袖組織也會發(fā)生退變，因此易造成病變組織清理不完全，導(dǎo)致術(shù)后再次撕裂。Yamakado 等[39]的組織學(xué)研究也證實(shí)，部分肩袖撕裂患者的殘余肩袖部分已存在病理性改變。因此，部分轉(zhuǎn)全層肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)不僅能夠充分清理病變組織，而且修補(bǔ)后能夠提供更好的肩袖組織覆蓋和堅強(qiáng)固定。Kim 等[34]對Ellman Ⅲ度滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的患者分別行部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)及單純原位修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行平均19.2 個月的隨訪。他們發(fā)現(xiàn)，行單純原位修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后再撕裂率為23.3%，高于行部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)的患者（3.3%）。

一些學(xué)者提出，由于殘余肩袖組織存在炎癥，行單純原位修補(bǔ)術(shù)可使術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬及疼痛的發(fā)生風(fēng)險增加。Karakus 等[40]對120 例肩袖損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，單純原位修補(bǔ)術(shù)與部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著增加，且患者肩關(guān)節(jié)功能及活動度恢復(fù)均較慢。

不過，行肩袖部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)時需要聯(lián)通滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)囊側(cè)肩袖，破壞了肩袖足印區(qū)的完整性。一些研究顯示，足印區(qū)的破壞也可能增加肩袖再撕裂以及不愈合的風(fēng)險。Kim 等[41]對原位修補(bǔ)術(shù)及部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者的療效進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 種術(shù)式術(shù)后的疼痛視覺模擬評分（VAS）、ASES 評分、Costant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分均無顯著差異，而部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂率顯著增加，約為12.5%，并發(fā)癥發(fā)生率約4.7%。

綜上所述，對于原位修補(bǔ)術(shù)和部分轉(zhuǎn)全層撕裂修補(bǔ)術(shù)治療單純滑囊側(cè)肩袖部分撕裂患者的療效尚無統(tǒng)一定論，兩種術(shù)式各有利弊，手術(shù)者在選擇治療方案時需充分考慮患者的個體差異和損傷類型。未來，對于兩種術(shù)式的術(shù)后療效或手術(shù)適應(yīng)證均需要開展進(jìn)一步的大樣本量研究。

3 生物治療

近年來，一些生物治療方法應(yīng)用于肩袖撕裂治療中，其目的是增加術(shù)后組織修復(fù)能力、減少瘢痕形成、增加肌腱組織強(qiáng)度、緩解甚至逆轉(zhuǎn)組織的退變進(jìn)程。

近期，可吸收生物引導(dǎo)型牛膠原植入物開始應(yīng)用于臨床治療，并在肩袖部分撕裂患者中獲得較好療效[42-47]。組織學(xué)研究證實(shí)，膠原植入物能促進(jìn)局部肩袖組織的新生[48]。臨床研究也顯示，通過術(shù)中置入膠原支架，肩袖損傷患者獲得了較好的療效。Bushnell 等[49]進(jìn)行了227 例患者的多中心大樣本研究，他們發(fā)現(xiàn)，膠原植入物能夠顯著改善肩袖手術(shù)預(yù)后。Bokor 等[50]的臨床研究顯示，膠原植入物可促進(jìn)肩袖損傷區(qū)域形成新生的類肌纖維組織，并可在損傷局部創(chuàng)造有利于組織修復(fù)的微環(huán)境。Dai 等[44]使用生物引導(dǎo)型膠原植入物治療肩袖部分損傷，他們發(fā)現(xiàn)生物植入物能夠顯著減輕患者的術(shù)后疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。

生物治療方法在肩袖部分損傷的治療中具有廣泛前景，不過目前臨床上仍缺乏足夠的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)研究，以充分評估植入物的安全性、長期術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

4 結(jié)語

滑囊側(cè)肩袖部分撕裂的漏診率高，撕裂進(jìn)展風(fēng)險大，其治療方式選擇一直存在爭議。對于滑囊側(cè)肩袖部分撕裂治療方式的干預(yù)時機(jī)及類型選擇，需要根據(jù)患者特點(diǎn)及損傷特征進(jìn)行個體化制定。