毫火針合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎21例

陶 歡

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀、伴有功能限制和生活質(zhì)量降低的臨床綜合征[1]。目前病因尚不明確，但與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、遺傳和過度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。其患病率較高，不僅給患者帶來生理上的疼痛、功能障礙，還導(dǎo)致社會(huì)心理層面的焦慮、無助、抑郁、社交障礙等，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、社會(huì)功能及生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)醫(yī)療帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[2]。及早治療有利于緩解疼痛、阻止和延緩疾病進(jìn)展及改善患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療該病有非藥物治療、口服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、口服阿片類藥物、關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸、局部用藥、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等方式[3]，而中藥、針灸等治療手段近來也逐漸得到重視。2016年7月—2017年7月，筆者采用毫火針合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎21例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者42例，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組。治療組21例，男7例，女14例；年齡平均(63.0±11.1)歲；病程平均(43.2±7.0)個(gè)月。對(duì)照組21例，男9例，女12例；年齡平均(61.0±10.2)歲；病程平均(43.5±8.0)個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛，活動(dòng)后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解，關(guān)節(jié)腫大、晨僵、關(guān)節(jié)摩擦音(感)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，屈伸運(yùn)動(dòng)受限。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診治專家共識(shí)》[4]中關(guān)于寒濕痹阻證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥為關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減；次癥為腰身重痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡在40～85歲；③膝骨關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ的患者；④患者對(duì)該研究表示知情，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>85歲或<40歲者；②哺乳期、妊娠期婦女；③合并膝關(guān)節(jié)其他病變或損傷者，如韌帶拉傷、半月板損傷、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；④除膝骨關(guān)節(jié)炎，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者，如冠心病、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全等；⑤局部有軟組織感染或膿腫者；⑥治療期間及治療前7日內(nèi)已接受其他藥物或理療緩解癥狀或治療疾病者，如服用鎮(zhèn)痛抗炎藥；⑦血友病或有出血傾向的患者；⑧不愿加入本研究者并拒絕簽署知情同意書者。

3.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①不能耐受中藥、毫火針治療者；②主動(dòng)撤回知情同意書中途退出者。

4 治療方法

兩組均給予蠲痹湯，藥物組成：附子6 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，炙甘草6 g，肉桂10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g。加減：腰膝酸軟者，加肉蓯蓉、菟絲子；關(guān)節(jié)腫脹甚者，加豬苓、萆薢；小便不利，肢體浮腫者，加茯苓、澤瀉、車前子等。250 mL，2次/d，水煎服。對(duì)照組在蠲痹湯基礎(chǔ)上給予非穴位針刺治療，即膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端非穴位處予以針刺。操作方法：患者取坐位或仰臥位，充分暴露患側(cè)下肢，予750 mL/L酒精棉球消毒扎針部位，選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌直徑為0.35 mm、長(zhǎng)度為25 mm毫針，針刺點(diǎn)為以犢鼻為圓心、半徑6寸的圓內(nèi)的非穴位處，盡可能遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)和避開阿是穴，針刺5個(gè)非穴位點(diǎn)，留針15 min，進(jìn)針深度根據(jù)針刺部位的肌肉豐厚程度而定。治療組在蠲痹湯基礎(chǔ)上給予毫火針治療，取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉、梁丘，以及阿是穴。操作方法：患者取坐位或仰臥位，充分暴露患側(cè)下肢，予750 mL/L酒精棉球消毒穴位后，點(diǎn)燃950 mL/L酒精棉球，用其外焰處充分燒紅毫火針，迅速對(duì)準(zhǔn)穴位刺入，停留時(shí)間根據(jù)患者耐受程度而定，基本在5～30 s，深度根據(jù)針刺所在部位肌肉豐厚程度而定，在0.3～1寸之間，1 d 治療1次。兩組每周治療6次為1個(gè)療程，療程間隔1 d，兩組均治療3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

治療前后均需采用視覺模擬評(píng)分法[5](visual analogue scale，VAS)與美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(AKS)[6]進(jìn)行評(píng)定。前者對(duì)兩組患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，0表示無痛，10表示最大疼痛，由0至10的數(shù)字表示逐步遞增的疼痛感；疼痛范圍則使用軟皮尺測(cè)量長(zhǎng)寬或直徑以計(jì)算面積。后者由4項(xiàng)膝關(guān)節(jié)評(píng)分和3項(xiàng)活動(dòng)功能評(píng)分構(gòu)成，總分0～100分，分值越高，說明膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。以治療前后的疼痛最值為準(zhǔn)進(jìn)行記錄。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：治療后VAS疼痛評(píng)分為0分。顯效：治療后VAS疼痛評(píng)分降低≥4分。有效：VAS疼痛評(píng)分降低≥2分，但<4分。無效：VAS疼痛評(píng)分降低<2分，或無變化，或評(píng)分增加。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.33，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后VAS、AKS評(píng)分對(duì)比

見表2。

式中第一項(xiàng)反映了混凝土的抗劈裂承載力，第二項(xiàng)反映了混凝土榫的抗剪承載力，第三項(xiàng)則反映了貫穿鋼筋對(duì)混凝土的約束作用.對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)和公式結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表2.

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、AKS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

9 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于滑膜關(guān)節(jié)的退變引起的以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限為特征的退行性關(guān)節(jié)疾病，可分為原發(fā)性KOA和繼發(fā)性KOA。前者確切病因不清，可能與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、遺傳和過度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)；后者可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、股骨頭壞死、先天畸形或關(guān)節(jié)感染等[7]。我國(guó)約3%的人患有骨關(guān)節(jié)炎，其中大部分為膝骨關(guān)節(jié)炎，女多于男，以61～70歲這個(gè)年齡段的患病率最高。目前確切病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，影響因素或危險(xiǎn)因素有年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度、生活方式、遺傳等[8]。膝骨關(guān)節(jié)炎除了手術(shù)治療，還有口服NSAIDS、生物力學(xué)干預(yù)、皮質(zhì)類固醇激素注射、運(yùn)動(dòng)鍛煉、力量訓(xùn)練與體質(zhì)量控制等非手術(shù)治療方法[9]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痛”“歷節(jié)風(fēng)”范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥昂邿嶂薄盁嵋驘嵊谩钡闹委熢瓌t，雖不是為KOA專設(shè)，但臨征時(shí)均遵循該原則。《素問·氣穴論》有言：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，膝肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁。”專論骨痹的癥狀與病因病機(jī)。常見的證型有寒濕痹阻、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)、肝陰虛。聚類分析結(jié)果顯示：腎陽(yáng)虛、寒濕痹阻是在膝骨關(guān)節(jié)炎人群中出現(xiàn)頻率最高的證型，占47.5%，而另兩類證型中腎陽(yáng)虛、寒濕可與其他辨證要素相結(jié)合，如風(fēng)寒濕阻[10]。濕邪趨下，寒性凝滯，治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意祛濕散寒，通絡(luò)止痛。局部外治法有理筋、拔罐、小針刀等，其中不得不提及的即是毫火針。毫火針療法是將毫針作為傳統(tǒng)火針的替代針具，用火燒紅針體后，迅速刺入人體一定的腧穴或部位，以治療疾病的一種針灸治療方法[11]。與常規(guī)針刺相比，毫火針刺激較大。本研究為隨機(jī)、對(duì)照、單盲的臨床研究，分別采用毫火針聯(lián)合蠲痹湯與非穴位針刺聯(lián)合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，非穴位針刺的設(shè)置主要是為了排除針刺的安慰作用，使兩組的數(shù)據(jù)更具有對(duì)比性。結(jié)果顯示：治療后兩組有效率分別為95.24%和76.19%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后VAS評(píng)分降低，AKS評(píng)分升高，且治療組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組、AKS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，研究過程兩組患者均未見不良反應(yīng)，提示兩組均能緩解患者臨床癥狀(以緩解疼痛為主)、改善膝關(guān)節(jié)功能，且安全性可觀，而治療組的效果更為突出。這可能與毫火針提高患者痛閾值，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)無菌性炎癥代謝產(chǎn)物排出，阻斷病灶神經(jīng)感受器等機(jī)制有關(guān)[12]。

綜上所述，毫火針能明顯緩解寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者患處疼痛程度，起到良好止痛效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，建議進(jìn)一步推廣該治療方法。其起效機(jī)制則有待進(jìn)一步深入研究。

10 參考文獻(xiàn)

[1]CONAGHAN PHILIP G,DICKSON JOHN,GRANT ROBERT L,et al. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance[J].BMJ,2008,336(7642): 502-3.

[2]呂蘇梅，張瑞麗.中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)，2016，36(16)：4133-4135.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(6)：416-419.

[4]中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì).膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)[J].中醫(yī)正骨，2015，27(7)：4-5.

[5]郝雙林，趙俊.臨床疼痛的測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1993，14(4)：228-230.

[6]黃樂春，胡惠民，梁宇翔.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)述[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6(13)：50-53.

[7]SCHUH A,JEZUSSEK D,FABIJANI R,et al.Conservative therapy of knee osteoarthritis[J].Mmw-fortschritte Der Medizin,2007,149(25):31-32.

[8]申延清，劉風(fēng)霞，曹紅，等.膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)影響因素[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(9)：1643-1646.

[9]McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC,et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis and Cartilage, 2014,22(3):363-388.

[10]楊學(xué)義.中醫(yī)局部治療膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(25)：132-133.

[11]黃石璽.火針針具及臨床操作改良[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(3)：231-232.

[12]李姣姣，陳莉秋，朱勛兵.毫火針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14(2)：303-306.