呂延偉教授治療兒童螻蛄癤經(jīng)驗探析

李鑫, 宋珊珊

螻蛄癤是癤病的一種,為中醫(yī)瘡瘍外科常見病。本病多發(fā)生于小兒頭部,常為多發(fā)性,頭皮下膿腔相連,破后像螻蛄串穴,故名“螻蛄癤”。相當于西醫(yī)學頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎。本病常反復發(fā)作,纏綿難愈,屬于臨床疑難疾病。呂延偉教授經(jīng)多年實踐,取得良好療效?，F(xiàn)總結臨床心得如下。

1 呂延偉教授治療兒童螻蛄癤的學術思想

1.1 病因病機 呂延偉教授觀察到螻蛄癤患者就診時證候雖多表現(xiàn)為陽證瘡瘍的特點,但患此疾病兒童多體質虛弱。因此分析其發(fā)病是由于素體虛弱,衛(wèi)外不固,復感風濕熱邪,蘊結肌膚,日久化熱,肉腐成膿,膿毒流竄,相互貫通。部分患兒因癤腫治療不當、瘡口太小,流膿不暢,以致膿毒旁穿而成。故本病的發(fā)生以素體正虛為本,外感邪毒為標。因此,呂延偉教授強調應注意“虛”與“毒”的關系。其中,正虛包括衛(wèi)氣虛,衛(wèi)表不固則易感受外來邪毒;又有部分患兒脾氣虧虛,脾失健運,從而痰濕內生,阻隔經(jīng)絡,以致痰瘀互結,形成癤腫,郁久化熱,熱盛肉腐成膿。

1.2 疾病特點 螻蛄癤外形有兩種,一種是堅硬型,腫勢雖小,但根腳堅硬,潰破出膿而堅硬不退,常一處未愈,他處又生;另一種是多發(fā)型,瘡大如梅,相連三五枚,潰破膿出不易愈合,日久頭皮竄空,如螻蛄串穴之狀[1]。遷延日久,可傷及顱骨。

1.3 辨證要點 呂延偉教授認為,螻蛄癤有別于常見的癤病,臨床上常見的癤多表現(xiàn)為病位淺,范圍小,病情輕,病程短,膿出即愈。而螻蛄癤發(fā)病特點為多處發(fā)病,此愈彼起,彼此貫通,反復發(fā)作。患兒可伴有低熱、食少納呆、口干等。呂延偉教授指出本病病程纏綿,反復發(fā)作,符合濕性黏滯的特點,而其發(fā)病時局部紅腫熱痛,伴發(fā)熱口干等,則屬于熱毒蘊結之象,結合瘡瘍外科發(fā)病多因外感六淫相兼為患,認為本病發(fā)病多為感受濕熱之邪。臨床辨證多屬濕熱蘊結證。

1.4 治療經(jīng)驗 呂教授強調螻蛄癤的治療需“內外并重,標本兼顧,分期論治”。內外并重是指采用中醫(yī)內治法與外治法同步治療,以求迅速驅除病邪,取得療效。標本兼顧,旨在祛除病因,防止愈后復發(fā)。而分期論治,即按照疾病發(fā)展分為初、中、后三期,根據(jù)各時期的證候特點,施以相應的藥物和治法。

呂教授認為螻蛄癤發(fā)生的誘因多與發(fā)病初期失治誤治有關,從而造成毒邪擴散走竄。所以應盡早治療,采用消法,使初起的腫瘍得到消散,以防成膿。避免手術的應激以及創(chuàng)傷性,易被患者接受[2],即“以消為貴”。初期選用內服五味消毒飲清熱解毒,并外敷水調散以箍圍消腫。在疾病中期,即成膿期,當局部按之“應指”,應行切開引流,以“給邪出路”,如探查鄰近膿腔相通,需采取對口引流,達到最佳引流效果。并外敷油調膏消腫止痛。腐肉難脫者,摻九一丹提膿去腐。同時內治加以托法,以求托毒于外。選用五味消毒飲合托里消毒散加減。在疾病后期,當局部腫痛消退后,改用一效膏外敷祛腐生肌,待腐肉脫盡,施以象皮粉或生肌散促進收口。如瘡口愈合緩慢,內治法當采用補法以促進新生,對于病程纏綿或反復發(fā)作者,多有脾氣虧虛,方藥常選用四君子湯、參苓白術散等加減。如氣血虧虛者,則以八珍湯調補。

2 典型病例

患兒男,10歲。以“頭皮結塊、疼痛反復發(fā)作1年,加重1周”為代主訴于2022年8月29日就診?；純?年前出現(xiàn)頭皮部癤腫,起初未及時治療,繼而結塊增大,疼痛明顯,口服消炎藥后腫痛可減輕。但反復發(fā)作,腫塊逐漸增多。1周前,腫痛再次加重,伴發(fā)熱,體溫最高達37.8 ℃。遂來院就診。刻診:頭皮部多發(fā)結塊、疼痛,伴發(fā)熱,口干,食欲欠佳,大便干,小便可。

既往史:否認。

體格檢查:體溫:37.6 ℃,心率96次/分,呼吸18次/分,血壓110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。查體合作,皮膚及黏膜無黃染,心肺聽診及肝脾觸診無異常。

?？茩z查:頭部多發(fā)結塊腫脹,皮色暗紅,局部頭發(fā)脫落,皮溫增高,觸痛陽性,其中兩處有波動感。舌質紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)11.83×109/L,中性粒細胞比率78.5%。

中醫(yī)診斷:螻蛄癤(濕熱毒盛證);西醫(yī)診斷:頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎。

治則:以清熱解毒,消腫散結。

方藥以五味消毒飲加減。方藥組成:金銀花、蒲公英、紫花地丁、連翹、夏枯草各10 g,野菊花、紫背天葵子、黃芩、牡丹皮、赤芍、生地黃各5 g,薏苡仁15 g。水煎服,日一劑;成膿處局麻下行膿腫切開引流術,探查相鄰膿腫彼此連通,置入凡士林紗條摻九一丹行對口引流,并提膿去腐。外敷油調膏(黃柏、煅石膏)。

2022年9月7日二診。局部腫痛減輕,無發(fā)熱,結塊減小,瘡面內少許腐肉,滲出稀薄,皮溫略高,觸痛減輕,舌質紅,苔薄黃,脈滑。內服藥去赤芍,加黃芪、當歸,局部繼續(xù)以油調膏外敷,保持引流通暢。

2022年9月14日三診。局部腫痛明顯好轉,瘡面腐肉基本脫盡,可見明顯新生肉芽組織,色紅活,瘡周皮色皮溫正常,觸痛輕微。舌質淡紅,苔薄白,脈滑。內服藥去紫花地丁、蒲公英,加黨參、山藥、茯苓、白術等,局部以一效膏摻象皮粉外敷去腐生肌。

2022年9月24日四診。局部腫痛消失,瘡口趨于收斂,瘡周皮色皮溫正常,無明顯觸痛。舌質淡紅,苔薄白,脈滑。

3 討論

螻蛄癤之名出自《外科大成·螻蛄癤》,曰:“螻蛄癤,胎中受者小而悠遠,生后受毒者大而易愈。”《醫(yī)宗金鑒》云:“未破如蟮拱頭,破如螻蛄串穴。”本病好發(fā)于兒童。其病程纏綿,反復發(fā)作,給患兒帶來極大痛苦。

呂延偉教授認為螻蛄癤多由小兒素體虛弱,衛(wèi)外不固,感受濕熱之邪,蘊熱成膿,或癤腫失治,流膿不暢,膿毒流竄而發(fā)病。其病位在肌膚,病性屬本虛標實。其正虛毒盛,不能托毒外達,是纏綿難愈的主要原因。治療當從病機入手,祛邪扶正,標本兼治。呂教授認為本病初期多為濕熱毒盛之證,應以五味消毒飲加減治療。五味消毒飲具有清熱解毒、利濕消腫等功效[3]。實驗研究表明其具有增強機體免疫力、抗菌作用[4]。方中金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁等清熱解毒,牡丹皮、赤芍等涼血解毒,夏枯草消腫散結。待腫痛減輕后,加黃芪益氣托毒,加當歸活血消腫,腐肉基本脫盡后,加黨參、山藥、茯苓、白術以補益脾胃,促進新生。對于病情反復發(fā)作的患兒,需視病情適當延長療程益氣健脾,利濕化濁,以預防復發(fā)。同時,呂教授建議應調攝飲食,避免進食肥甘厚味,以防濕熱火毒內生而致病。

呂延偉教授指出“外科之法,最重外治”。螻蛄癤病位表淺,故外用藥物可直達病所。根據(jù)發(fā)病的不同時期施以相應治療。初期選用水調散外敷箍圍消腫,方中黃柏味苦性寒,有清熱解毒的功效。黃柏抗菌有效成分為小檗堿,對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌等常見化膿性球菌具有非常明顯的抑制作用[5],煅石膏有清熱收斂的作用。能通過減少炎性因子白細胞介素-1β的釋放,抑制炎性介質白細胞介素-6的升高及降低前列腺素E2的表達等方面減輕炎癥反應[6]。二藥合用,以箍圍消腫。中期成膿,需切開排膿,并外敷油調膏,或摻九一丹等提膿去腐,解毒消腫,后期應用一效膏摻象皮粉等促進愈合。一效膏中含朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉等[7]。爐甘石有生肌、止血、防腐、收斂的功效[8],滑石粉外用具有清熱收濕之功。冰片、朱砂可清熱解毒、斂瘡生肌[9]。象皮粉具有良好的止血和創(chuàng)面保護作用,象皮粉制劑外用可促進表皮細胞增生分化,改善局部組織供血,促進肉芽組織生長[10]。象皮粉與一效膏合用,可以促進瘡面愈合。