王力寧教授分期辨治小兒反復(fù)呼吸道感染的臨證經(jīng)驗

姚勇志, 王力寧, 王廣青, 黃美芬, 李志峰

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTIs)是指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁,超過正常范圍[1]。RRTIs是兒童時期的常見病、多發(fā)病,有研究表明學(xué)齡前兒童RRTIs的發(fā)生率高達(dá)23.91%,其中反復(fù)上呼吸道感染為11.73%,反復(fù)下呼吸道感染發(fā)生率為17.64%[2]。因其具有反復(fù)患病、病程較長、纏綿難愈等特點,不僅影響小兒身心健康,并且對家庭和社會造成一定的負(fù)擔(dān)。兒科臨床將RRTIs作為兒科的一個獨立疾病來認(rèn)識已有幾十年的歷史,在中醫(yī)典籍中該病未見明確記載,散見于“虛人感冒”“自汗”等疾病中。中醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識和治療上有著獨特的優(yōu)勢,在整體觀念及辨證論治原則的指導(dǎo)下,中醫(yī)學(xué)對本病的防治積累了豐富的經(jīng)驗。王力寧教授在長期的臨床診療中重視從體質(zhì)論治小兒RRTIs,認(rèn)為不同體質(zhì)的兒童RRTIs的發(fā)生、發(fā)展、演變過程均有不同特點,并從調(diào)理脾肺立論,培土生金,因人制宜,治療上主張分期辨治,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃時宜運(yùn)忌滯,藥性以平和為貴,調(diào)理與生活、飲食調(diào)護(hù)相結(jié)合,以達(dá)增強(qiáng)其抗病能力,改善RRTIs患兒體質(zhì)[3-5]。

1 對RRTIs病因病機(jī)的認(rèn)識

小兒RRTIs的病因多為稟賦不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、顧護(hù)失宜、素稟體熱等。病機(jī)可分虛實兩端,虛證多由正氣不足,衛(wèi)外不固所致;實證因邪熱內(nèi)伏,遇感乃發(fā)。小兒體質(zhì)“稚陰未長,稚陽未充”,“稚陰稚陽”是小兒生理特點的高度概括,而五臟中又以“肺、脾、腎”三臟不足更為突出,因此小兒防病、御病能力差,易感外邪致病。受父母先天稟賦及后天環(huán)境等影響,小兒體質(zhì)特點因人而異,不同體質(zhì)的小兒所致RRTIs的發(fā)生、發(fā)展、演變過程均有不同特點。而喂養(yǎng)不當(dāng),精微攝取不足、調(diào)護(hù)失宜,外邪乘虛侵襲以及用藥不當(dāng),損傷正氣或因疾病所傷,正氣未復(fù)亦是RRTIs常見的病因病機(jī)變化。此外脾胃功能失調(diào)與小兒RRTIs的關(guān)系密切,脾虛氣血生化無源,肺氣不足則衛(wèi)外不固,土不生金,正氣虛弱,衛(wèi)外不固而致正虛易感或正虛邪伏,肺經(jīng)病癥反復(fù)而發(fā)。

2 RRTIs的臨床分期、意義及辨治要點

2.1 RRTIs的臨床分期及意義 小兒RRTIs臨床上應(yīng)分為急性感染期與感染間歇期。RRTIs患兒可以反復(fù)患病,但并不是簡單地反復(fù)發(fā)作,一年內(nèi)反復(fù)患呼吸道感染的次數(shù)雖多,但不一定是同一病原,兩次患病之間不存在必然的相關(guān)性,有異于哮喘“內(nèi)有伏痰宿根、遇特殊誘因引動而反復(fù)發(fā)作”的病機(jī),故RRTI的臨床分期與哮喘的發(fā)作期緩解期不同,應(yīng)分為急性感染期與感染間歇期。近十多年來,中醫(yī)藥防治小兒RRTIs的文獻(xiàn)比較多,但大多文獻(xiàn)的報道或診療標(biāo)準(zhǔn)沒有明確的分期概念,故對小兒RRTIs的防治缺乏有針對性的指導(dǎo)價值。2022年發(fā)布的《中西醫(yī)結(jié)合防治兒童反復(fù)呼吸道感染專家共識》中提出由于RRTIs臨床上不具有規(guī)律性,分期采用感染期和感染間歇期可能更利于臨床診治,感染期著重控制感染,感染間歇期側(cè)重于預(yù)防及免疫調(diào)節(jié)[6]。

2.2 RRTIs臨床分期的辨治要點 在RRTIs的急性感染期例如感冒、外感咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性作、急乳蛾等疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中,是治療RRTIs的關(guān)鍵卻又容易被忽略的時期,如在辨治過程中發(fā)散太過、苦寒傷脾或不合理的抗菌藥物的使用等。因此此期治療需以“解表防過汗,攻邪兼扶正”為原則,急性感染期(肺系外感病證)的合理治療是防治RRTIs的關(guān)鍵時期,此時當(dāng)以祛邪治標(biāo)為主,但應(yīng)注意RRTIs小兒體質(zhì)多虛,加上久病纏綿,若用藥發(fā)散太過,汗出過多,易耗傷津液,容易傷陽敗胃,造成日后患兒正氣難復(fù),抗病力弱,病情反復(fù)。所以急性感染期治療應(yīng)以輕清發(fā)散,微汗為度,并佐以扶正之品。急性感染期多見的疾病包括:感冒、扁桃體炎(急乳蛾)、支氣管炎(外感咳嗽)、肺炎(肺炎喘嗽)等肺系外感病證為中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢病種,多以起病急、病程短、多伴發(fā)熱、咳嗽、流涕,或伴氣喘等為特點,以病毒感染為主,多數(shù)不需抗菌藥物治療。基于RRTIs與脾胃關(guān)系的特點,在辨治中需關(guān)注辨病識機(jī)、序貫治療、藥物口感、干預(yù)療程、合理忌口等方面的問題,在辨治過程中應(yīng)“辨病立法、辨證處方、辨病識機(jī)”,確定不同的治療大法。小兒病因多單純,患病也較為單純,治療更需把握目標(biāo)。

3 急性感染期辨治思路

RRTIs急性感染期的治療需注意:正確的調(diào)理即是治療。首先要合理用藥:(1)避免濫用抗生素:抗生素的濫用是小兒RRTIs的主要原因;(2)避免濫用中成藥:不辨證或多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致苦寒過用損傷脾胃;(3)避免不合理的中西藥物混用:如抗菌藥物合中藥清熱解毒,正氣受損;(4)避免濫用激素;(5)避免過用發(fā)散之品以防過汗耗傷氣陰;(6)避免過用苦寒傷正的藥物加重患兒體虛。其次需節(jié)制飲食,調(diào)理脾胃為醫(yī)中之王道,避免生冷寒涼、肥甘厚味,節(jié)制飲食為祛病之良方。此外RRTIs以體虛為主,屢感外邪,因此復(fù)感外邪時應(yīng)注意祛邪務(wù)盡,并及早扶正,除藥物治療外,可予推拿、艾灸、敷貼療法、香佩療法等外治療法配合治療。

3.1 小兒感冒(急性上呼吸道感染)的證機(jī)思辨與序貫治療 小兒感冒是兒科臨床最常見的肺系外感疾病,大多相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染,以病毒感染為主,占原發(fā)上呼吸道感染患兒的90%以上。目前尚無針對性的特異性抗病毒藥物,此外臨床中還存在過度、廣泛使用甚至濫用抗生素的現(xiàn)象。長期臨床實踐已證實中醫(yī)藥在防治小兒急性上呼吸道感染方面安全有效。小兒感冒臨證辨治基本病機(jī)與病位是關(guān)鍵:其基本病機(jī)為感受風(fēng)邪,病位在邪郁肌表。病機(jī)演變特點主要為:易由寒轉(zhuǎn)熱、易夾痰夾滯夾驚、易汗后表虛不固。因此小兒感冒治療原則以解表為主,但宜輕清疏表,不能過汗。疾病發(fā)展到了感染間歇期以虛證為主,可分為肺脾氣虛、營衛(wèi)失調(diào)、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型,應(yīng)分別采取健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)腎健脾及養(yǎng)陰益氣的治法,以達(dá)到培土生金、扶正固表、提高抗病能力的目的。在小兒感冒病程中過早使用苦寒、疊加使用解表或清熱中成藥;抗菌藥物的不合理使用;多藥味、大劑量、長時間處方;飲食不當(dāng)如進(jìn)食生冷、厚味、魚腥發(fā)物等成為影響RRTIs易感性的因素,最終影響脾胃功能而致“土不生金”,反復(fù)外感。感冒后續(xù)治療宜益氣養(yǎng)陰為主,若感冒病愈后食欲增加,尤其要注意防止食傷脾胃,常用玉屏風(fēng)散合異功散加減(抗復(fù)感1號——健脾益氣合劑)及生脈散加味(抗復(fù)感2號——養(yǎng)陰益氣合劑)[7]進(jìn)行辨治。

3.2 小兒肺炎的證機(jī)思辨與序貫調(diào)治 小兒肺炎包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等,其中病毒是兒童肺炎尤其社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。世界衛(wèi)生組織報道稱肺炎仍是5歲以下兒童最主要的死亡原因,嬰幼兒時期以病毒感染為社區(qū)獲得性大葉性肺炎的主要原因[8],呼吸道感染患兒中肺炎支原體感染所占比例較高,并且與年齡有關(guān)[9]。而臨床中西醫(yī)治療兒童肺炎存在一定局限,例如支原體感染性肺炎使用抗支原體藥大多有耐藥性,且抗支原體藥物的不良反應(yīng)越來越受到關(guān)注。中醫(yī)在肺炎急性期的治療及早期干預(yù)、恢復(fù)期調(diào)理及改善預(yù)后等方面有獨到的優(yōu)勢。肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肺炎喘嗽”范疇,肺炎喘嗽的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。小兒為“稚陰稚陽”之體,肺常不足,脾常不足,腎常虛是小兒的生理特點,小兒肺臟尤嬌,衛(wèi)表不固,最易感受外邪致病。王力寧教授根據(jù)長期臨證經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為小兒肺炎病機(jī)演變分為三個階段:一是初期感受外邪,邪氣閉肺;二是極期邪熱熾盛,痰熱閉肺;三是正虛邪戀,氣陰耗傷;并根據(jù)該病機(jī)演變特點創(chuàng)新性地提出“早期:清熱開閉化痰(肺炎開閉湯)——中期:清泄余痰余熱(加味瀉白二陳湯)——后期:扶正祛邪(養(yǎng)陰益氣合劑)”治療小兒肺炎的三步序貫診療思路。小兒肺炎病程中以疊加使用清熱類中成藥、抗菌藥物的不合理使用、中藥與西藥疊加使用;多藥味、大劑量、長時間處方以及飲食不當(dāng)如嗜食生冷、厚味、魚腥發(fā)物等為影響RRTIs易感性的因素。因此在辨治過程中需注意以下問題:(1)小兒肺炎患者多有體質(zhì)虛弱、正氣不足,感邪后在急性感染期多表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺與痰熱閉肺,治療以清肺化痰開閉為主,用藥多偏寒涼,故應(yīng)密切觀察病情變化,及時隨病機(jī)轉(zhuǎn)化而調(diào)整處方;(2)如有抗菌藥物使用指征且已在應(yīng)用抗菌藥物,可及時運(yùn)用扶正之品以防攻邪太過而傷正;(3)若為肺炎支原體感染肺炎,在用抗支原體藥物的同時運(yùn)用健脾扶正之法如健脾益氣合劑,可有效防止胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生[10];(4)因小兒肺炎病因多比較單純,處方藥味宜少而精,且不宜大劑量長時間守方應(yīng)用。

4 感染間歇期的辨治思路

RRTIs的感染間歇期有如先天稟賦不足,后天喂養(yǎng)不當(dāng)、顧護(hù)失宜所致肺脾氣虛;素體陰虛或疾病后期邪去正傷氣虛衛(wèi)表不固所致氣陰兩虛;平素嗜食肥甘辛辣或素體內(nèi)熱者所致肺胃實熱等表現(xiàn),最終都與脾胃功能失調(diào)有關(guān),故在感染間歇期治療思路以調(diào)理脾胃為主。間歇期的辨證思路首分虛實,繼辨臟腑。虛證患兒形體瘦弱,常見多汗、氣短、倦怠乏力、納差、生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn),面色蒼白,氣短懶言,語聲低微,舌淡嫩,邊有齒痕,脈細(xì)無力者屬氣虛;手足心熱或低熱,盜汗,咽干,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)者屬陰虛。實證患兒體質(zhì)壯實,平素嗜食肥甘厚膩,常見咽微紅、口臭或口舌易生瘡、大便偏干等。RRTIs的間歇期以正虛為主,根據(jù)臨床表現(xiàn)多分為肺脾氣虛、氣陰兩虛、營衛(wèi)失調(diào)、脾腎陽虛、胃腸積熱等證候。此階段的調(diào)治目的是扶助正氣,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài),減少復(fù)感。感染間歇期是RRTIs調(diào)治的最佳時機(jī),但同時也是容易被家長忽視的時期。有相當(dāng)一部分患兒是因為服藥困難等原因,不能堅持治療,因此積極推廣簡便有效的中醫(yī)外治在防治RRTIs中將起到重要作用。

感染間歇期中醫(yī)辨治思路:(1)肺脾氣虛證以反復(fù)外感,面黃少華,形體消瘦,肌肉松軟,少氣懶言,氣短,食少納呆,口不渴,多汗,動則易汗,或大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈無力,指紋淡為表現(xiàn)。當(dāng)補(bǔ)肺固表、健脾益氣,主方以玉屏風(fēng)散合異功散加減(抗復(fù)感合劑1號——健脾益氣合劑);(2)營衛(wèi)失調(diào)證以反復(fù)外感,惡風(fēng)、惡寒,面色少華,四肢不溫,多汗易汗,舌淡紅,苔薄白,脈無力,指紋淡紅為主要表現(xiàn)。治法以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表,主方選用黃芪桂枝五物湯加減。常用藥:生黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、大棗、生姜等。汗多者加生龍骨、生牡蠣固表止汗;兼有咳嗽者加杏仁、炙冬花宣肺止咳;身熱未清加青蒿、銀柴胡清宣肺熱;咽紅、扁桃體腫大未消加玄參、射干利咽化痰消腫;咽腫便秘加瓜蔞仁、枳殼、生大黃化痰解毒通腑。(3)脾腎兩虛證以反復(fù)外感,面色萎黃或面白少華,形體消瘦,肌肉松軟,雞胸龜背,腰膝酸軟,形寒肢冷,四肢不溫,發(fā)育落后,喘促乏力,氣短,動則喘甚,少氣懶言,多汗易汗,食少納呆,大便溏爛,或五更泄瀉,夜尿多,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)無力為特點。當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽、健脾益氣,主方選用金匱腎氣丸合理中丸加減。常用藥:熟地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、白術(shù)、干姜、太子參等。五遲者加鹿角霜、補(bǔ)骨脂、生牡蠣補(bǔ)腎壯骨;汗多加黃芪、煅龍骨益氣固表;低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱;陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。(4)肺脾陰虛證以反復(fù)外感,面白顴紅少華,食少納呆,口渴,盜汗自汗,手足心熱,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔少或花剝,脈細(xì)數(shù),指紋淡紅為主要表現(xiàn)。治法以養(yǎng)陰潤肺、益氣健脾,主方選用生脈散加減(抗復(fù)感2號——養(yǎng)陰益氣合劑)。常用藥:太子參、麥冬、沙參、桑椹子、百合、烏梅、黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金。(5)肺胃實熱證以反復(fù)外感,咽微紅,口臭,口舌易生瘡,汗多而黏,夜寐欠安,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)為主要特點。治法以清瀉肺胃,主方選用涼膈散加減,常用藥:連翹、淡豆豉、黃芩、牛蒡子、薄荷、生石膏、大黃、淡竹葉、蘆根、甘草。咽易紅者,加胖大海、金果欖;扁桃體易腫大者,加僵蠶、玄參;口舌易生瘡者,加梔子、通草;舌苔厚者,加焦山楂、雞內(nèi)金。

此外可根據(jù)RRTIs病情、病程特點,合理配用序貫外治如藥物溻漬療法(敷背散)、溫熨療法(溫藥熨包)、穴位貼敷療法(納氣敷臍散)、香佩療法(壯藥防病香囊)等中醫(yī)外治療法進(jìn)行治療。

5 討論

中醫(yī)藥防治小兒RRTIs有其獨到的特色及優(yōu)勢,對小兒RRTIs的防治研究也在不斷的探索和進(jìn)步。但因RRTIs在急性感染期、感染間歇期的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)各不相同,中醫(yī)辨證及治療方法也差別較大,以及臨床上部分醫(yī)師對小兒RRTIs的分期辨治認(rèn)識不足,尤其是關(guān)鍵的急性感染期容易被忽視,因此在對RRTIs的患兒治療過程中存在過用苦寒、發(fā)汗太過、不合理使用抗生素等問題,從而導(dǎo)致患兒素體陰陽俱損,正氣難復(fù),最終導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。

感染間歇期是RRTIs調(diào)治的最佳時機(jī),此階段以扶助正氣為主,以期調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài),減少復(fù)感。臨床中無論是中藥辨證內(nèi)服治療還是中醫(yī)外治的運(yùn)用,眾多醫(yī)家對該階段的辨治已有深刻的認(rèn)識及大量的臨床研究,但此階段存在患兒長期服藥困難,或是受限于家庭、工作等現(xiàn)實等因素影響導(dǎo)致治療不能堅持,是容易被家長忽視的時期。因此積極對家屬進(jìn)行宣教、推廣簡便有效的中醫(yī)外治方案在防治RRTIs中有著重要的現(xiàn)實意義。

總而言之,“動態(tài)辨證序貫治療”的診療思路應(yīng)貫穿到整個RRTIs的防治過程中,急性感染期以“解表防過汗,攻邪兼扶正”為原則,感染間歇期當(dāng)以“扶正固表,預(yù)防復(fù)感”為指導(dǎo),調(diào)理脾胃貫穿全程。臨床上需結(jié)合小兒體質(zhì)特點,根據(jù)證候的病機(jī)轉(zhuǎn)化進(jìn)行動態(tài)辨證,根據(jù)辨證動態(tài)調(diào)整治療處方,是臨床上防治RRTIs保證療效及安全的重要思路。