重組人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋對傳染性單核細胞增多癥合并肝功能異常患兒炎癥免疫和肝功能的影響Δ

儲開東,邵志莉,袁伯穩(wěn)

(1.南通大學附屬海安醫(yī)院兒科,江蘇 海安 226600;2.南通大學附屬醫(yī)院兒科,江蘇 南通 226001)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)是由EB病毒(EBV)引起的單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性或亞急性增生性感染性疾病,兒童為高發(fā)人群,臨床癥狀體征呈多樣化和不典型特征,增加了治療難度和不確定因素[1]。IM大多預后良好,極少數(shù)病例會發(fā)生肝功能損害,甚至出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血、急性肝衰竭和噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥[2]。IM大多為自限性疾病,預后良好,但有近2/3的患兒出現(xiàn)肝功能受損,極少數(shù)出現(xiàn)急性肝衰竭,嚴重威脅患兒的生命安全[3]。目前,臨床尚缺乏特效的治療手段,以對癥治療為主,常用的抗病毒藥為阿昔洛韋和更昔洛韋,但單獨使用時療效并不顯著[4]。尋找更為安全有效的治療方法,是兒科臨床研究的熱點。EBV感染可引起T淋巴細胞的免疫應答反應,導致炎癥細胞因子水平升高,促使免疫復合物生成,導致T淋巴細胞亞群功能紊亂,外周血出現(xiàn)大量的異型淋巴細胞和肝脾腫大[5]。重組人干擾素α1b是在眾多干擾素類型中我國首創(chuàng)的基因工程新藥,已被證實能誘導細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白和激活機體的免疫功能,發(fā)揮調節(jié)免疫、抗病毒和抗細胞增殖等作用,該藥具有自主知識產(chǎn)權,且符合我國兒科國情[6-7]。本研究對IM合并肝功能異?；純翰捎弥亟M人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋治療,觀察臨床療效及對患兒炎癥免疫和肝功能的影響,以期為兒科臨床治療IM提供可靠的參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

前瞻性選取2020年1月至2021年6月南通大學附屬海安醫(yī)院兒科收治的IM合并肝功能異常患兒130例作為研究對象。納入標準：根據(jù)流行病史、臨床癥狀體征、外周血異型淋巴細胞>10%和EBV DNA陽性,符合《兒科學》(第9版)中IM的診斷標準[8];丙氨酸轉氨酶(ALT)>50 U/L和(或)天冬氨酸轉氨酶(AST)>40 U/L;年齡≤14歲;患兒家屬知情同意,經(jīng)過醫(yī)學倫理批準(海人醫(yī)學倫理號20200023)。排除標準：病情危重合并噬血細胞綜合征者;免疫功能低下、患有血液性疾病,心、肝、腎功能明顯損害者;合并其他病毒感染者;原發(fā)性肝炎、自身免疫性疾病者;有本研究中藥物使用禁忌證者;1個月內(nèi)使用更昔洛韋、重組人干擾素α1b和免疫抑制劑者;智力、精神異常,依從性較差不能配合研究者。

所有研究對象均采用計算機和SAS軟件按照每組65例的比例,進行隨機數(shù)字分組,采用隨機、雙盲和對照的方法進行研究。觀察組患兒中,男性37例,女性28例;年齡4～14(6.18±2.27)歲;體重指數(shù)13.42～18.54(15.74±1.35) kg/m2;病程2～6(4.25±1.16) d;體溫36.2～38.7(37.24±0.75) ℃;心率62～118(83.65±9.14)次/min。對照組患兒中,男性36例,女性29例;年齡4～14(6.23±2.29)歲;體重指數(shù)13.38～18.62(15.78±1.37) kg/m2;病程2～6(4.21±1.14) d;體溫36.1～38.6(37.21±0.77) ℃;心率64～116(83.59±9.16)次/min。兩組患兒一般資料相似,具有可比性。

1.2 方法

本研究所有治療方案的制訂和實施均由同一主診組負責執(zhí)行,指定1名主治醫(yī)師負責安全性評價,1名主治醫(yī)師負責記錄各種數(shù)據(jù),統(tǒng)計分析由病案科統(tǒng)計人員共同完成,以上所有參與人員均不能提前獲知對方的研究結果。

兩組患兒均予以常規(guī)的綜合治療措施,包括臥床休息、清淡的流質飲食、退熱、適當防治感染、護肝及營養(yǎng)支持等治療。(1)對照組：給予注射用更昔洛韋鈉[規(guī)格：0.25 g(按C9H13N5O4計)]按5 mg/kg的劑量加入5%葡萄糖溶液100～150 mL中,靜脈滴注,1日2次。(2)觀察組：在對照組的基礎上加用注射用人干擾素α1b(規(guī)格：30 μg/支)按2 μg/kg的劑量加入0.9%氯化鈉注射液4 mL中,采用壓縮泵霧化吸入,1日2次,由醫(yī)護人員與患兒親屬共同配合,保證霧化吸入的依從性。療程為10 d。

1.3 觀察指標

(1)免疫指標：治療前和治療10 d后,采集患兒空腹外周靜脈血樣進行預處理,采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+和CD19+等T淋巴細胞亞群水平。(2)炎癥指標：采用免疫散射比濁法檢測血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平,采用雙抗體夾心酶標免疫分析法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細胞介素1β(IL-1β)水平。(3)肝功能指標：使用BS-200型全自動生化儀檢測ALT、AST和γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)水平。(4)療效指標：記錄兩組患兒三聯(lián)征消失、肝脾腫大消退、異型淋巴細胞比率<5%恢復所需時間,以及治療1周的EBV DNA轉陰率。EBV DNA載量采用實時熒光探針定量聚合酶鏈反應技術檢測,>500拷貝/mL為陽性。(5)安全性指標：監(jiān)測和處理藥品不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 免疫指標比較

治療前,兩組患兒CD3+、CD4+和CD19+水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療10 d后,兩組患兒的CD3+水平較治療前降低,CD4+和CD19+水平升高,且觀察組患兒的改善程度顯著優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒治療前后免疫指標變化比較Tab 1 Comparison of changes in immune indicators between two groups before and after treatment

2.2 炎癥指標比較

治療前,兩組患兒SAA、TNF-α和IL-1β水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療10 d后,兩組患兒上述指標水平均較治療前降低,且觀察組患兒顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標變化比較Tab 2 Comparison of changes in inflammatory indicators between two groups before and after treatment

2.3 肝功能指標比較

治療前,兩組患兒ALT、AST和GGT水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療10 d后,兩組患兒上述指標水平均較治療前降低,且觀察組患兒顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標變化比較Tab 3 Comparison of changes in liver function indicators between two groups before and after treatment

2.4 療效指標比較

觀察組患兒三聯(lián)征消失、肝脾腫大消退和異型淋巴細胞恢復的時間均短于對照組,EBV DNA轉陰率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒療效指標比較Tab 4 Comparison of efficacy indicators between two groups

2.5 安全性評價

觀察組患兒出現(xiàn)惡心4例,輕度腹瀉2例,嗜酸粒細胞增多1例,不良反應發(fā)生率為10.77%(7/65);對照組患兒出現(xiàn)惡心3例,輕度腹瀉2例,胃部疼痛不適1例,不良反應發(fā)生率為9.23%(6/65)。兩組患兒不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.672,P=0.358)。

3 討論

EBV直接侵襲IM患兒的B淋巴細胞,快速增殖后誘導免疫應答反應,引起T淋巴細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)合成大量的細胞因子,誘發(fā)的細胞因子風暴導致T淋巴細胞亞群的CD4+和CD19+被大量消耗而水平降低,出現(xiàn)具有特殊形態(tài)的異型淋巴細胞使CD3+和CD8+水平升高[9]。干擾素α1b能激活NK細胞,提高巨噬細胞的吞噬功能和機體的免疫功能,通過抑制EBV的復制,降低CD8+的分泌,減少CD4+和CD19+的消耗,從而有效抑制和減少多種炎癥細胞因子的合成,減輕機體的炎癥狀態(tài)[10]。本研究結果顯示,觀察組患兒治療后CD3+、CD4+和CD19+水平改善情況優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示重組人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋能顯著調節(jié)IM患兒的免疫應答水平,促進免疫功能的恢復。畢晶等[11]對IM患兒采用干擾素1b聯(lián)合更昔洛韋治療10 d后,CD3+水平較治療前明顯降低,CD4+/CD8+水平明顯升高;戴莎莎等[12]對IM患兒采用重組人干擾素α1b輔助治療,CD4+和CD19+水平顯著升高,為本研究提供了有力的佐證。

EBV作為嗜血B淋巴細胞DNA病毒,侵襲IM患兒的呼吸道、淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)后產(chǎn)生強烈的免疫應答反應,轉化為細胞毒性T細胞和機體的炎癥應激反應,導致多種炎癥細胞因子水平明顯升高[13]。SAA是炎癥細胞因子刺激后由肝臟巨噬細胞合成的急性時相反應蛋白,TNF-α是具有多種生物學作用的多肽調節(jié)因子,IL-1β是巨噬細胞合成的細胞趨化因子,與IM患兒的炎癥反應、EBV DNA的拷貝數(shù)及氨基轉移酶升高呈正相關[14]。重組人干擾素α1b是參與先天免疫應答的調節(jié)蛋白,通過調節(jié)淋巴細胞免疫功能抑制細胞毒性T細胞的轉化,減輕Toll樣受體和細胞因子介導的炎癥應激反應,降低炎癥細胞因子水平[15]。本研究結果顯示,觀察組患兒治療后SAA、TNF-α和IL-1β水平的降低幅度高于對照組(P<0.05),提示重組人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋能有效抑制IM患兒的炎癥應激反應,降低機體的炎癥水平。戴莎莎等[12]的研究結果顯示,重組人干擾素α1b顯著降低了IM患兒的IL-6和TNF-α水平,改善了免疫功能;邱慧明等[16]的研究結果顯示,重組人干擾素降低了重癥手足口病患兒的SAA和IL-1β水平,減輕了機體的炎癥狀態(tài),促進了臨床癥狀的緩解,均與本研究結果一致。

國內(nèi)外學者報道,IM可導致不同程度的肝功能損害,以氨基轉移酶輕度升高為特征,很少出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)[17-18]。相關機制至今尚未明確,可能是EBV感染后浸潤肝膽管,釋放大量的促炎細胞因子導致肝細胞損傷,影響肝竇和小膽管的轉運功能[19]。由于EBV導致機體的脂質過氧化和炎癥應激反應,產(chǎn)生的大量氧自由基對肝組織細胞發(fā)生毒性反應;CD3+和CD8+等T淋巴細胞亞群及NK細胞水平升高,機體免疫調節(jié)功能紊亂導致肝細胞損害等[20]。重組人干擾素α1b無需依賴抗病毒靶點,可直接誘導機體細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白,抑制EBV的復制并予以有效清除,還能激活細胞免疫功能,增強機體的免疫防衛(wèi)能力[21]。王可等[22]對IM患兒在更昔洛韋的基礎上加用重組人干擾素α1b治療,發(fā)揮了抗病毒和調節(jié)免疫系統(tǒng)的雙重作用,治療10 d后患兒的總蛋白含量明顯升高,AST和ALT水平明顯降低,顯著改善了患兒的肝功能。本研究結果顯示,觀察組患兒治療后的ALT、AST和GGT水平降低幅度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示重組人干擾素α1b與更昔洛韋聯(lián)合應用能發(fā)揮協(xié)同抗EBV的作用,從而更好地保護IM患兒的肝功能。

本研究結果顯示,觀察組患兒的臨床癥狀消失時間短于對照組,EBV DNA轉陰率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示重組人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋對IM患兒的治療效果更佳。更昔洛韋主要通過競爭性抑制DNA聚合酶結合和延長DNA結合位點,從而阻止皰疹病毒的復制,但部分EBV并不分泌胸腺嘧啶激酶,降低了更昔洛韋的療效,易致病情復發(fā)[23]。重組人干擾素α1b不僅能通過誘導激活細胞多種抗病毒蛋白表達,直接抑制感染細胞內(nèi)病毒復制,還能促進T淋巴細胞增殖,激活NK細胞和吞噬細胞的功能,發(fā)揮調節(jié)淋巴細胞的免疫功能和提高清除病毒的能力[24]。畢晶等[11]對IM患兒采用干擾素1b聯(lián)合更昔洛韋治療,顯著縮短了病程,提高了治療效果;王可等[22]采用重組人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋治療IM患兒,治療總有效率和EBV DNA轉陰率顯著高于單用更昔洛韋組,均佐證了本研究結果。

本研究中,兩組患兒不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示聯(lián)合治療并未增加藥品不良反應,用藥安全性較高。將重組人干擾素α1b采用壓縮泵霧化為直徑<5 μm的微粒,經(jīng)鼻霧化吸入后直接作用于口、鼻、咽喉等呼吸道,并在肺泡內(nèi)迅速吸收,不僅提高了藥物治療效果,減少了全身用藥的不良反應,而且利于患兒接受,提高了用藥安全性[21]。畢晶等[11]的研究中,IM患兒采用干擾素1b聯(lián)合更昔洛韋治療的不良反應發(fā)生率為12.5%,與單用更昔洛韋組的不良反應發(fā)生率(10%)相近,顯示出較高的安全性,與本研究結果一致。

綜上所述,對IM合并肝功能異?；純翰捎弥亟M人干擾素α1b聯(lián)合更昔洛韋治療,能顯著改善T淋巴細胞的免疫功能,減輕機體的炎癥反應,改善肝功能,促進臨床癥狀恢復,是一種療效確切、安全可靠的臨床治療方法。本研究也存在不足,如未能按照患兒不同年齡和病情嚴重程度進行分組、未考慮到患兒霧化吸入的依從性等。有待今后進一步深入研究,為臨床安全用藥提供更科學的證據(jù)。