自制金線蓮膏外敷治療難愈性創(chuàng)面的效果研究Δ

周文濤,王 錦,謝恩光,張文仕,彭君強(qiáng),羅 斌,何 國(guó),曾婷苑

(1.梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形創(chuàng)面修復(fù)科,廣東 梅州 514000;2.梅州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 梅州 514000;3.梅州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部,廣東 梅州 514000)

難愈性創(chuàng)面因原發(fā)病較為復(fù)雜、組織缺損較深等原因,常遷延難愈、反復(fù)發(fā)作,甚至有癌變的風(fēng)險(xiǎn),是目前創(chuàng)面修復(fù)科的常見(jiàn)難題[1]。西醫(yī)認(rèn)為,局部組織缺血缺氧、感染等是引起創(chuàng)面難愈的主要病因,抗菌消炎、改善創(chuàng)面缺血缺氧等措施有利于創(chuàng)面的愈合[2]。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),含銀化合物的外敷藥(如硝酸銀、磺胺嘧啶銀等)可通過(guò)損害微生物的呼吸酶、某些DNA功能等抑制細(xì)菌的活性,促使細(xì)菌凋亡,可有效控制感染,改善創(chuàng)面微循環(huán),促使創(chuàng)面愈合[3]?；前粪奏ゃy乳膏被廣泛用于燒傷、糖尿病潰瘍等疾病的治療,取得了一定的效果。但磺胺嘧啶銀乳膏治療可引起皮疹、肌肉疼痛等不良反應(yīng),且藥物被局部皮膚吸收后可引起血小板減少、炎癥反應(yīng)等,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[4]。中醫(yī)古籍中并無(wú)“難愈性創(chuàng)面”病名,但難愈性創(chuàng)面多由外傷、內(nèi)感等導(dǎo)致氣血瘀滯、濕熱下注,蘊(yùn)腐成膿,根據(jù)其癥狀表現(xiàn)、病因等可歸為“臁瘡”“瘡瘍”和“脫疽”等范疇[5]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中記載,“癰疽原是火毒生,經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”;《內(nèi)經(jīng)》中記載,“熱勝則腐”。因此,清熱解毒祛腐、活血化瘀生肌是治療難愈性創(chuàng)面的關(guān)鍵。金線蓮具有“藥王”“金草”之美譽(yù),具有清熱涼血、祛風(fēng)利濕、解毒止痛等作用,輔以瀉火解毒的黃連、清熱止痛生肌的冰片,制成藥膏,可清熱解毒、活血、生肌[6]。由此,考慮自制金線蓮膏外敷治療或可提高難愈性創(chuàng)面的治療效果。本研究旨在觀察自制金線蓮膏外敷治療難愈性創(chuàng)面的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

參照王莎等[7]的研究,P為臨床總有效率,P1≈0.92,P2≈0.73,考慮到臨床脫落率約為10%,臨床研究總樣本量約為100例。

選取2020年1月至2021年12月我院收治的難愈性創(chuàng)面患者100例為研究對(duì)象,患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷符合《皮膚性病學(xué)》(第9版)[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)體格檢查或組織病理等檢查確診。(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《周?chē)芸瞥Ｒ?jiàn)疾病證候診治指南(2015)》[9]、《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]“臁瘡”中脈絡(luò)濕瘀陰瘍證,①主癥,瘡面色暗,膿水淋漓,四周色素沉著,皮膚粗糙;②次癥,伴有濕疹(痛癢發(fā)作),便溏,納食腹脹,面色萎黃;③舌脈,舌淡紫、苔膩、脈沉。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);創(chuàng)面引流通暢且無(wú)死腔;創(chuàng)面未愈合時(shí)間>4周;意識(shí)清晰,可正常交流,且依從性良好,可配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性皮膚潰瘍、梅毒潰瘍和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍者;有瘺道、漏管、死骨形成者;伴有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;血糖無(wú)法有效控制的糖尿病性潰瘍者;妊娠期或哺乳期婦女;過(guò)敏、瘢痕體質(zhì)者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏,需換藥治療者;研究進(jìn)程中出現(xiàn)重癥急病者;因外部原因退出本研究者。采用擲硬幣法分為對(duì)照組、觀察組,每組50例。兩組患者的基線資料具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)局部清創(chuàng)：采用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行輕輕擦拭,若滲液較多且炎癥明顯,使用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液濕敷20 min;存在壞死組織,需進(jìn)行清除;存在肉芽組織隆起,采用高滲鹽水濕敷20 min左右。擦拭時(shí)不可擦拭創(chuàng)面及創(chuàng)緣上皮,避免出現(xiàn)損傷。(1)對(duì)照組患者清創(chuàng)后,將1%磺胺嘧啶銀乳膏(規(guī)格：500 g∶5 g)均勻涂抹于無(wú)菌單層紗布上(用量約為每1 cm2創(chuàng)面約0.5 g藥膏),然后敷于創(chuàng)面,最后用膠布固定,1日換藥1次,連續(xù)治療21 d。(2)觀察組患者清創(chuàng)后,將制備好的金線蓮膏組方,具體組成如下：金線蓮50 g、黃連30 g和冰片5 g打粉,加基質(zhì)(硬脂酸、氫氧化鉀、甘油、羥苯乙酯和純化水)]制成藥膏,按照每1 cm2創(chuàng)面0.5 g的用量將藥膏均勻涂抹于無(wú)菌紗布上,然后敷于創(chuàng)面,最后用膠布固定,1日換藥1次,連續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)創(chuàng)面愈合率：于患者治療前,治療7、14和21 d時(shí),在換藥前采用“酷視特”insight三維傷口測(cè)量記錄儀對(duì)傷口進(jìn)行3 D測(cè)量?；颊呷∽换蚺P位或其他合適的位置,充分暴露創(chuàng)面位置,在insight三維傷口測(cè)量系統(tǒng)上點(diǎn)擊創(chuàng)建新傷口,選擇“Measure Wound”按鈕,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行對(duì)焦,然后拍照;根據(jù)拍攝的圖像,手動(dòng)繪制傷口與周?chē)つw,然后由系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量并生成創(chuàng)面面積,計(jì)算創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-測(cè)量時(shí)創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。(2)創(chuàng)面疼痛情況：于患者治療前,治療7、14和21 d時(shí)(治療后于敷料移除時(shí)評(píng)估),采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[11]評(píng)估,總分0～10分,疼痛程度與分值呈正相關(guān)。(3)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：于患者治療前,治療7、14和21 d時(shí)進(jìn)行1次創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng),采集患者的創(chuàng)面分泌物(采集前需進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍧?采集新鮮分泌物,立即送檢),記錄細(xì)菌陽(yáng)性數(shù),計(jì)算創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率。細(xì)菌陽(yáng)性率=細(xì)菌陽(yáng)性數(shù)/總病例數(shù)×100%。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),如惡心嘔吐、皮疹等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“臁瘡”與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中皮膚科疾病的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。中醫(yī)證候評(píng)分：將患者主癥以無(wú)、輕、中及重度分別計(jì)為0、2、4及6分,次癥以無(wú)、輕、中及重度分別計(jì)為0、1、2及3分,舌脈按有無(wú)分別計(jì)1、0分,總分0～37分,分值越高表示病情越嚴(yán)重。中醫(yī)證候評(píng)分減分率=治療前后中醫(yī)證候評(píng)分差值/治療前評(píng)分×100%。(1)臨床痊愈：潰瘍創(chuàng)面面積縮小≥95%,瘡面色暗,膿水淋漓,四周色素沉著等癥狀、體征均消失,且中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥95%;(2)臨床顯效：70%≤潰瘍創(chuàng)面面積縮小<95%,中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤中醫(yī)證候評(píng)分減分率<95%;(3)臨床有效：50%≤潰瘍創(chuàng)面面積縮小<70%,臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),50%≤中醫(yī)證候評(píng)分減分率<70%;(4)臨床無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(總病例數(shù)-臨床無(wú)效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較

2.1.1 兩組患者不同時(shí)間的創(chuàng)面愈合率：基于廣義估計(jì)方程分析,與對(duì)照組比較,觀察組患者治療7、14和21 d時(shí)的創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2、圖1。

圖1 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面愈合率情況Fig 1 Wound healing rate between two groups at different time points

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較Tab 2 Comparison of wound healing rate between two

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合率的廣義估計(jì)方程分析Tab 3 Generalized estimation equation analysis of wound healing rate between two groups

2.2 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

治療前,兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7、14和21 d時(shí),與對(duì)照組比較,觀察組患者創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率均較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[例(%)]Tab 4 Wound bacterial culture results between two groups [cases (%)]

2.3 兩組患者創(chuàng)面疼痛情況比較

2.3.1 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面疼痛情況：基于廣義估計(jì)方程分析,與治療前比較,兩組患者的VAS評(píng)分在治療后各時(shí)間點(diǎn)均呈降低趨勢(shì),且觀察組患者降低更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5、圖2。

圖2 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面疼痛情況比較Fig 2 Comparison of wound pain between two groups at different time points

表5 兩組患者不同時(shí)間創(chuàng)面疼痛情況比較[M(P25,P75),分]Tab 5 Comparison of wound pain between two groups at different time points [M (P25,P75),points]

表6 兩組患者創(chuàng)面疼痛情況的廣義估計(jì)方程分析Tab 6 Generalized estimation equation analysis of wound pain between two groups

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療21 d時(shí),觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 7 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間,觀察組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生;對(duì)照組患者不良反應(yīng)率為4.00%(1例皮疹、1例輕微惡心嘔吐)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.510,P=0.475)。

3 討論

難愈性創(chuàng)面患者常伴各種原因?qū)е碌钠つw屏障被破壞,富含蛋白質(zhì)的體液大量滲出及大量組織壞死,導(dǎo)致創(chuàng)面極易出現(xiàn)感染,引起大量中性粒細(xì)胞聚集于創(chuàng)面,而中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后可釋放氧自由基、蛋白酶,破壞正常組織與上皮細(xì)胞,導(dǎo)致創(chuàng)面滲出物增多,加劇水腫與局部組織的缺氧程度[13-14]。因而,創(chuàng)面感染是引起創(chuàng)面難愈的主要因素。磺胺嘧啶銀乳膏殺菌效果較強(qiáng),但其耐藥性可隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)而升高,使殺菌作用明顯下降[15]。且臨床實(shí)踐中,磺胺嘧啶銀中Ag+的蓄積中毒、磺胺嘧啶的過(guò)敏反應(yīng)也會(huì)隨著磺胺嘧啶銀乳膏的應(yīng)用逐漸顯露出來(lái)[16]。因此,尋找更為有效的治療方案具有必要性。

《醫(yī)宗金鑒》中記載,“人之氣血,周流不息,稍有壅滯,即作腫矣”。多種因素(如外感、內(nèi)傷等)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞,局部氣機(jī)阻滯,氣行則血行,氣滯則血癖,氣血皆滯,導(dǎo)致氣血瘀阻停留于局部,經(jīng)絡(luò)不通,邪毒蘊(yùn)結(jié),蘊(yùn)腐成膿?！盁釀賱t腐”,火熱熬煉血肉,以至肉腐成膿。因而,難愈性創(chuàng)面治療時(shí)應(yīng)遵循清熱解毒、活血化瘀、生肌等原則。杜玉青等[17]認(rèn)為,糖尿病足潰瘍的病理過(guò)程中,氣滯血瘀致創(chuàng)面久治不愈。闕華發(fā)[18]探討慢性下肢潰瘍的病機(jī)發(fā)現(xiàn),濕熱下注、瘀血凝聚致經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不暢,肌膚失于濡養(yǎng)而引起膿、腐、肌及創(chuàng)面周?chē)鸂顟B(tài),濕熱毒瘀為基本病因。上述研究結(jié)果也證實(shí),活血化瘀、清熱解毒是治療創(chuàng)面不愈的關(guān)鍵。《醫(yī)宗金鑒》中指出,“蓋去腐之藥,乃瘍科之要藥也”;可見(jiàn),中醫(yī)治療難愈性創(chuàng)面需注重外用藥物的選擇。金線蓮膏為外用藥物,主要成分為金線蓮、黃連和冰片,其中金線蓮為君藥,性甘味平,《全國(guó)中草藥匯編》中記載金線蓮可清熱涼血、祛風(fēng)利濕,常用于毒蛇咬傷、糖尿病等疾病,治療皮膚難愈性創(chuàng)面未見(jiàn)報(bào)道,但在《中藥辭海》和《福建藥物志》等專著中均有記載,具有抗炎活性;黃連味苦、性寒,歸心、肝、胃、大腸經(jīng),可清熱燥濕、瀉火解毒,《藥性論》中記載黃連“治熱毒風(fēng),皮肌煩躁生瘡,赤癩眉脫”;冰片氣清香,味辛、性涼,可清熱止痛生肌,《醫(yī)林纂要》中記載冰片“主散郁火,能透骨熱”,《新修本草》中記載冰片“主心腹邪氣,風(fēng)濕積聚……亦能生肌止痛”,冰片與黃連均為臣藥;全方具有清熱解毒、祛風(fēng)利濕和止痛生肌的功效,與難愈性創(chuàng)面的治療原則契合。金線蓮膏外敷治療或可使患者受益。

本研究觀察了1%磺胺嘧啶銀乳膏與自制金線蓮膏治療難愈性創(chuàng)面患者的情況,結(jié)果顯示,自制金線蓮膏可提高臨床療效,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,降低創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率。究其原因,金線蓮的有效成分為多糖、黃酮及苷類(lèi),其中金線蓮多糖可通過(guò)干擾病毒的吸附、侵入細(xì)胞宿主這一過(guò)程來(lái)抑制逆轉(zhuǎn)錄酶的活性,抑制病毒RNA的整合、逆轉(zhuǎn)錄進(jìn)程,提高機(jī)體的免疫功能,從而達(dá)到抗感染的目的,降低創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率,并改善創(chuàng)面血供,促進(jìn)肉芽及上皮組織的生長(zhǎng),利于創(chuàng)面愈合;金線蓮中的黃酮具有抗炎、抗氧化作用,可促進(jìn)新生血管生長(zhǎng),改善創(chuàng)面微循環(huán),增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬能力,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),加速創(chuàng)面愈合;苷類(lèi)可擴(kuò)張血管,降低毛細(xì)血管的通透性,改善外周循環(huán),還可抑制細(xì)菌,對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有積極作用[19-21]。黃連中的黃連素具有光譜抗菌作用,對(duì)多種致病桿菌、球菌等均具有抑制作用,可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力,提高創(chuàng)面細(xì)菌清除力,利于創(chuàng)面愈合[22]。冰片具有良好的止痛以及生機(jī)的功效。因此,3種藥物聯(lián)合制成金線蓮膏,可有效發(fā)揮抗感染、改善創(chuàng)面微循環(huán)的作用,加速創(chuàng)面愈合,降低創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率。

本研究還觀察了創(chuàng)面疼痛情況,結(jié)果顯示,與磺胺嘧啶銀乳膏比較,采用自制金線蓮膏外敷治療難愈性創(chuàng)面患者可進(jìn)一步降低創(chuàng)面疼痛程度。分析其原因,金線蓮膏可促進(jìn)血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液循環(huán),提高病變區(qū)的血液供應(yīng)條件,加速致痛因子的代謝,利于創(chuàng)面疼痛的改善;金線蓮膏可激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,釋放大量的免疫活性物質(zhì),促使巨噬細(xì)胞聚集于創(chuàng)面,增強(qiáng)其吞噬作用,促使壞死組織與細(xì)胞碎片被清除,減輕局部組織炎癥介質(zhì)含量,可緩解水腫,進(jìn)而減輕疼痛。且金線蓮膏外用可有效形成保護(hù)膜,傷口接觸層可以黏附于干燥正常的皮膚表面,換藥時(shí)可盡量避免創(chuàng)面再損傷,有利于減輕患者創(chuàng)面疼痛。而磺胺嘧啶銀霜清除較為困難,換藥時(shí)可增加創(chuàng)面損傷風(fēng)險(xiǎn),患者疼痛感增加。本研究中還發(fā)現(xiàn)2種治療方案均較為安全。金線蓮膏主要由中藥材制備而成,安全性較高;而磺胺嘧啶銀乳膏中的銀離子在低濃度下的安全性相對(duì)較高。

綜上所述,自制金線蓮膏外敷治療難愈性創(chuàng)面患者,可提高臨床療效,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,降低創(chuàng)面細(xì)菌檢出率,減輕創(chuàng)面疼痛,且安全性較高。但金線蓮膏治療難愈性創(chuàng)面的臨床研究較少,且本研究采用的是醫(yī)院自制藥膏,不一定適用于臨床所有難愈性創(chuàng)面患者,金線蓮膏治療難愈性創(chuàng)面的機(jī)制、效果仍需深入探討。