從“風(fēng)痰虛”論治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

高 芃，劉永平

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽（＞8 周）為主要或唯一癥狀的不典型哮喘，常為刺激性咳嗽。近年來本病的全球發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢，有研究結(jié)果顯示，30%的CVA 患者不經(jīng)治療或治療不當(dāng)可發(fā)展成為典型哮喘［1］。目前西醫(yī)治療本病常選用吸入糖皮質(zhì)激素，同時(shí)可聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑或其他支氣管舒張劑以緩解癥狀，但停藥后病情易反復(fù)，難以根治，嚴(yán)重影響患者的肺功能和日常生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)著作中沒有與CVA相對(duì)應(yīng)的病名?！端貑枴り庩杽e論》中載“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”，即是對(duì)哮喘癥狀的描述。后世醫(yī)家根據(jù)其癥狀將其歸為“風(fēng)咳”“痙咳”等范疇。筆者在臨床以扶正袪邪、標(biāo)本兼顧為原則，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病臨療效顯著，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下，與同道分享。

1 從“風(fēng)痰虛”論治

筆者認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)之一是屢發(fā)而不止。病而為哮，必有頑痰膠固。結(jié)合“肺為清肅之臟，喜溫而惡寒，喜潤而惡燥”的特點(diǎn)，在咳嗽變異性哮喘病的臨證治療過程中，多從“表散風(fēng)邪”“祛痰化飲”“培其根本”三個(gè)方面進(jìn)行論治。

1.1 從風(fēng)論治 《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也?！薄端貑枴す强照摗芬嘤小帮L(fēng)者，百病之始也”之說。外感六淫，風(fēng)邪為首，風(fēng)邪四時(shí)均可致病，且常兼夾其他邪氣，故風(fēng)邪為外邪致病的先導(dǎo)?！吨T病源候論·咳嗽病諸候》中提及：“又有十種咳。一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟，是也。”《備急千金要方》中也有類似的論述：“問曰：咳病有十，何謂也?師曰：有風(fēng)咳，有寒咳，有支咳……問曰：十咳之證以何為異?師曰：欲語因咳言不得竟，謂之風(fēng)咳?！薄皞陲L(fēng)者上先受之”。肺為華蓋，居于人體上焦，主宣發(fā)肅降，且肺為嬌臟，在外合皮毛，故風(fēng)邪外侵首先犯肺，肺絡(luò)受損，肺宣發(fā)肅降失常、肺氣上逆而咳?；蛞婏L(fēng)邪日久內(nèi)伏于肺而導(dǎo)致肺絡(luò)不通，肺氣郁閉，肺氣上逆，氣道攣急而咳［2］?！帮L(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”而癥見咳嗽突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作，咽癢氣急等，咳嗽變異性哮喘發(fā)病特點(diǎn)與風(fēng)證相似，故作“風(fēng)咳”一說?！吨T病源候論》提出“風(fēng)咳”為諸咳之首，也說明了風(fēng)邪侵襲是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要病因之一［3］。

筆者認(rèn)為哮喘為風(fēng)邪伏于肺絡(luò)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)。治療上以疏風(fēng)宣肺、解痙止咳為首要治法。但臨床中患者就診時(shí)以風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪入里化熱多見，多表現(xiàn)為突發(fā)性干咳、頓咳、攣急性咳嗽，接觸冷風(fēng)、異味等可誘發(fā)，存在氣道高反應(yīng)等表現(xiàn)。筆者在臨證過程中認(rèn)為，因咳嗽變異性哮喘患者多為體虛，表衛(wèi)不固，故易受風(fēng)邪侵襲而發(fā)病，此時(shí)當(dāng)以祛邪為主，故以止嗽散為基礎(chǔ)方加減治療。方中荊芥解表散寒，桔梗、白前宣肺祛痰；陳皮理氣化痰，紫菀、百部祛痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。本方在治療咳嗽方面效果明顯，但祛風(fēng)解表之功尚不足。治療咳嗽變異性哮喘時(shí)可在原方基礎(chǔ)上加用金銀花、連翹疏散風(fēng)熱之邪，祛風(fēng)寧肺，但不忘顧護(hù)正氣，使風(fēng)邪再無可乘之機(jī)。蟬蛻體輕性浮，入肺肝經(jīng)，與上述二藥配伍，可加強(qiáng)疏散內(nèi)風(fēng)之功。若伴有咽痛者加射干；若風(fēng)寒者，多加用紫蘇葉、防風(fēng)之類藥物。無論風(fēng)寒風(fēng)熱，紫蘇子、杏仁皆可為所用，臨床效果顯著。

1.2 從痰論治 朱丹溪認(rèn)為：“哮喘專主于痰”，宿痰是誘發(fā)咳嗽變異性哮喘最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，外邪引動(dòng)伏痰為哮喘發(fā)生的關(guān)鍵。痰隨氣升，阻塞氣道，肺失肅降，氣逆痰動(dòng)而為哮喘。而痰作為本病的病理因素，是肺脾氣虛的產(chǎn)物。肺為水之上源，主通調(diào)水道、調(diào)節(jié)輸布體內(nèi)津液，肺氣虛則水液停聚成痰，壅遏肺氣，肺氣不宣上逆而久咳不愈。脾主運(yùn)化水飲，脾氣虛無力推動(dòng)，體內(nèi)津液輸布障礙致水濕停積而生痰。痰濕蘊(yùn)肺、氣機(jī)郁阻而見咳嗽痰多色白，質(zhì)清稀易咳出，胸悶等，痰熱上壅癥見咳痰多色黃質(zhì)黏稠?！兜は姆ā份d“哮喘必用薄滋味，專主于痰，宜大吐”，指出“薄滋味藥”更有利于哮喘的治療及預(yù)后［4］。其中“薄滋味”則包含兩種含義：一則薄味藥藥味輕薄，包含辛、甘、淡和平味藥。如陳皮、半夏理氣燥濕化痰，氣順則痰自消。二則“薄滋味”也可理解為清淡飲食。因過食肥甘厚膩可致脾虛痰盛，久則肺脾兩虛，肺無力通調(diào)水道致宿痰伏于氣道，感外邪后觸動(dòng)伏痰，痰氣交阻發(fā)為哮喘?！毒霸廊珪吩疲骸吧浦翁嫡撸┠苁蛊洳簧?，方是補(bǔ)天之手?！?/p>

筆者認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘患者多有痰飲宿疾或外受風(fēng)寒而痰飲內(nèi)生，亦可有痰熱內(nèi)結(jié)，復(fù)受外邪，以致氣郁痰壅而發(fā)。因此在治療時(shí)，尚需攻其有形之痰。止嗽散祛痰之力較強(qiáng)，筆者在臨證時(shí)酌加茯苓、白術(shù)健脾益氣，復(fù)脾之運(yùn)化，津液輸布正常而痰無所生，治以祛痰與補(bǔ)脾兼顧，以絕痰源。又因痰為陰邪，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，在臨床中可應(yīng)用溫肺化痰的藥物如干姜，配伍五味子，一散一斂，一開一合，即與肺司開合之機(jī)相合，又可互相制其短展其長，利肺氣，化痰飲。合并痰熱者，可加用石膏、黃芩，清泄肺熱，干姜改為生姜，以減緩藥物之熱性。另可選用瓜蔞、浙貝母、前胡、天竺黃等清熱化痰之品。

1.3 從虛論治 咳嗽變異性哮喘久病，遷延不愈，痰氣瘀阻，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，肺腎兩虛，攝納失常，久病致虛。故咳嗽變異性哮喘病久患者，多有肺脾腎虛損表現(xiàn)。肺氣虛，氣不化津，痰飲內(nèi)生而致肺失宣降，氣急喘鳴。且肺氣虧虛，失于宣發(fā)，衛(wèi)氣無法達(dá)到皮毛體表，衛(wèi)外不固，易外感邪氣而觸動(dòng)伏痰，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。脾氣虛耗，津液無以輸布，痰飲內(nèi)生，壅塞氣道，感邪發(fā)為此病，抑或脾氣虛衛(wèi)氣無所化生，衛(wèi)氣虛弱則易感受外邪而發(fā)病。脾為后天之本，脾氣虛弱，水谷精微運(yùn)化不足，母病及子導(dǎo)致肺氣不足，衛(wèi)外不固，感受外邪而咳喘。腎氣虛損，腎不納氣，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。由于三臟之間相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，腎虛命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生喘脫危候。

筆者認(rèn)為，在咳嗽變異性哮喘穩(wěn)定期，要注意治本，培補(bǔ)體質(zhì)，以防止復(fù)發(fā)。在補(bǔ)腎的同時(shí)，亦要處處照顧到脾胃。健脾和胃與補(bǔ)腎往往有著同樣重要的意義，因脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃得健，則正氣旺盛，而邪不可犯；同時(shí)培土又有資助腎臟元?dú)獾淖饔?，故在補(bǔ)腎的同時(shí)，必須兼顧到脾胃?！芭嗥涓尽?，意在溫補(bǔ)脾腎，以培其先后天之本。在臨床中大多數(shù)患者大便溏稀，舌淡、苔白膩也證實(shí)了這點(diǎn)，即肺脾氣虛是疾病病機(jī)之本質(zhì)。臨床患者就診時(shí)多已間斷發(fā)作多時(shí)，病程較長，久病必虛，癥見咳嗽少痰，或痰中少量血絲，口干咽干之肺陰虧耗之象。筆者在臨證用藥時(shí)在止嗽散原方基礎(chǔ)上辨證施治，肺脾氣虛者加黃芪、太子參補(bǔ)益肺脾固表，茯苓、白術(shù)健脾益氣使肺氣化生有源；肺陰虧耗加蘆根、麥冬養(yǎng)陰潤肺，清熱生津。

2 病案舉隅

患者，男，38 歲，因“間斷咳嗽咳痰半年余，加重2周”于2022 年10 月16 日就診。癥見：咳嗽咳痰，痰白質(zhì)稀易咳，伴咽癢、咽痛，夜間及聞異味后咳嗽咽癢加重，咳嗽時(shí)引起左側(cè)胸痛，納寐可，大便溏稀，小便可。查體：神清，精神可，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音，舌淡、苔白膩，脈弦。血壓125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率75 次/分鐘，律齊，雙下肢水腫（-）。輔助檢查：血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白、淀粉樣蛋白提示未見明顯異常。胸CT 提示：雙肺紋理增多。肺功能檢查提示：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能正常。一氧化氮呼氣試驗(yàn)（FENO）：42 ppb。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：哮病（風(fēng)痰阻肺兼脾虛證）。治以疏風(fēng)止咳、健脾化痰為法，方用止嗽散加減。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，桑白皮15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，浙貝母15 g，枇杷葉15 g，蜜白前10 g，前胡10 g，蜜百部10 g，蜜紫菀10 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，白花蛇舌草20 g，射干10 g，錦燈籠10 g，重樓6 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，紫蘇子15 g。7劑，每日1劑，水煎取360 ml，分2次服。

2022 年10 月23 日二診?；颊咴V服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳少量黏痰，無明顯咽痛，仍覺咽癢，伴口干，納寐可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，咽微紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，舌淡紅、苔薄，白脈弦細(xì)。血壓120/70 mmHg，心率80次/分鐘，律齊，雙下肢水腫（-）。處方為上方去茯苓、白術(shù)，加用蘆根20 g、麥冬20 g。7 劑，煎服方法同前。

2022 年10 月30 日三診?；颊呖人?、咽癢癥狀基本消失，納寐可，二便可，舌淡紅，苔白，脈弦?；颊咭虬Y狀明顯好轉(zhuǎn)不愿繼續(xù)服中藥，復(fù)查FENO 為21 ppb，肺功能檢查提示“通氣及彌散功能正常”。

按語：本例患者為素體脾虛，風(fēng)邪外侵引動(dòng)伏痰，痰氣交阻，氣道攣急而引起咳嗽，癥見咳嗽咳白痰，咽癢，舌淡、苔白膩，脈弦等，當(dāng)治以疏風(fēng)止咳、健脾化痰為法。方中金銀花、連翹苦寒疏散風(fēng)熱之邪，祛風(fēng)寧肺；白術(shù)被譽(yù)為“脾臟健脾益氣第一要藥”，茯苓、白術(shù)同用，健脾益氣、燥濕化痰。肺體清虛，喜潤惡燥，且久病必虛，蜜百部、蜜紫菀取潤肺下氣止咳之意；白前、前胡配伍，疏散風(fēng)熱、降氣消痰。蟬蛻、僵蠶為蟲類藥，走竄力強(qiáng)，咳嗽日久，邪入肺絡(luò)，二藥可入絡(luò)搜邪。白花蛇舌草、重樓、射干、桔梗、錦燈籠清熱解毒、利咽化痰，浙貝母、紫蘇子、枇杷葉、杏仁可降氣化痰、止咳平喘。桑白皮可瀉肺平喘。全方共奏疏風(fēng)降氣、健脾化痰之效，疏散在表之風(fēng)邪，消散在里之宿痰，標(biāo)本兼治，使肺氣寧，咳嗽亦止?；颊叱踉\訴起病急驟，伴咽癢，觸及異味可誘發(fā)，為風(fēng)邪致病之典型特點(diǎn)，為風(fēng)痰阻肺所致。且考慮患者病程日久，反復(fù)發(fā)作，便溏，結(jié)合舌脈，為脾虛證候。故在止嗽散止咳化痰平喘基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)散邪及健脾藥物。二診時(shí)患者自訴痰少質(zhì)黏，伴口干，考慮患者久咳傷肺，肺氣陰虛耗，加蘆根、麥冬。蘆根味甘生津，可以清肺熱、化痰濁、滋肺陰，麥冬潤肺養(yǎng)陰，用于肺燥干咳，二者相合，加強(qiáng)滋養(yǎng)肺陰、潤肺止咳之功?；颊叽蟊阏{(diào)，脾虛之證較前改善，去茯苓、白術(shù)健脾益氣之藥。

3 小 結(jié)

咳嗽變異性哮喘作為慢性咳嗽的主要病因之一，臨床中多反復(fù)發(fā)作，病程較長、纏綿難愈。風(fēng)邪引動(dòng)伏痰，痰阻氣道為咳嗽變異性哮喘的基本病機(jī)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。醫(yī)者需及時(shí)控制癥狀，保護(hù)患者的肺功能，提高患者生活質(zhì)量，臨證時(shí)需從“風(fēng)痰虛”辨治，見標(biāo)實(shí)不忘補(bǔ)正虛，祛邪扶正并重，標(biāo)本兼治，以提高臨床療效。