王鵬教授治療難治性慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗

王冬穎，鄭 嵐

（1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061；3.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，病程超過8 周且胸片未見明顯異常者，咳嗽變異性哮喘（cough variability asthma，CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）為慢性咳嗽常見四大病因［1］。難治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）是指咳嗽時間超過8 周，經(jīng)過規(guī)范檢查和治療后，原因仍然不明的慢性咳嗽；或經(jīng)過針對慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗性治療，仍不能緩解的慢性咳嗽；或部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù)，但治療效果差、癥狀持續(xù)的慢性咳嗽［2］。該病總發(fā)病率為5%～12%［3］，發(fā)病機制復(fù)雜，但總體以咳嗽高敏感性為病理生理基礎(chǔ)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性刺激性干咳是其主要的臨床表現(xiàn)，常伴咽癢或異物感，易被油煙、灰塵、冷空氣及異味等誘發(fā)，亦可由講話或精神緊張引起咳嗽。CRC 的藥物治療主要包括中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、嘌呤能配體門控離子通道3（P2X3）受體拮抗劑以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異丙托溴銨等，其在治療方面雖方法相對豐富，但是仍有劑量難控制、療程難設(shè)定、停藥后復(fù)發(fā)率高以及能否最大程度改善患者預(yù)后等難點存在［3］。筆者臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在該病的治療中可以取得較好的療效。

王鵬教授是湖北中醫(yī)藥大學內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，博士生導師，湖北省中醫(yī)名師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。王教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床、教學和科研工作50 年，在治療CRC 方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將其論治CRC 的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 與咳嗽變異性哮喘相關(guān)的CRC

咳嗽變異性哮喘為CRC 的常見病因，頑固性咳嗽為主要或唯一的癥狀，臨床癥狀不如典型哮喘嚴重，多由冷空氣、刺激性氣味、粉塵、運動或上呼吸道感染誘發(fā)或加重，多表現(xiàn)為干咳少痰或刺激性嗆咳，早晚更明顯，無典型的哮鳴和喘息癥狀，以春秋季多見。其病理變化為外邪引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，肺失宣降而致咳嗽。本病當詳細辨別主癥與兼癥。主癥：肺衛(wèi)表證之咳嗽，多為干咳或少痰，可伴惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等肺衛(wèi)表證；臟腑功能失調(diào)之咳嗽，多為干咳或咳吐白黏痰，夜間較重，或受涼即發(fā)，或遇勞誘發(fā)，常病情反復(fù)，遷延難愈。兼癥：風熱外擾所致，兼有咽干咽癢，咽紅咽痛，乳蛾腫大；風邪侵襲所致，兼有鼻塞、噴嚏、流清涕，鼻目俱癢；痰氣交阻所致，兼有咽部異物感，痰黏難咳，甚者咳吐灰白色膠凍樣痰；氣陰兩虛所致，兼有咽部稍紅，咽干，聲嘶，倦怠乏力。治療應(yīng)以扶正、化痰止咳、寬胸理氣、宣斂并用、增液舒痙、利咽止咳為原則［4］。①外邪入侵型。治以祛邪利肺為主，方以止哮平喘方加減，該方是王鵬教授經(jīng)驗方，由瓜蔞薤白半夏湯、小柴胡湯和芍藥甘草湯3首方劑化裁而成，由法半夏、瓜蔞皮、薤白、白芍、柴胡、黃芩、麻黃、枳殼、射干和甘草等10味中藥組成［5］。此方可寬胸理氣、通陽散結(jié)、化痰解痙，能有效緩解痰阻氣閉、痰氣互結(jié)、胸陽不足、氣道攣急的病理狀態(tài)。②痰火郁閉型。病機多為肺系積熱，治以清肺利咽為主，方以清咽止嗽方化裁，該方為王鵬教授自擬方，由桔梗、板藍根、穿心蓮、甘草、馬勃、黃連、牛蒡子、天花粉、枇杷葉、厚樸等組成［6］。③寒飲迫肺型。治以溫肺散寒為法，方以安肺化痰湯（出自《類證治裁》附方）加減，由桑白皮、麻黃、杏仁、桔梗、枳殼、法半夏、茯苓、紫蘇葉、葛根、前胡、橘紅、炙甘草等組成。④肺脾氣虛型。治以調(diào)理肺脾為要，肺氣虛、脾氣虛分別治以玉屏風散和六君子湯加減。

2 與上呼吸道感染相關(guān)的CRC

上呼吸道感染是CRC 最多見的臨床病因，發(fā)作形式常表現(xiàn)為喉炎、氣管炎。喉屬肺系，主發(fā)音，司呼吸，外邪侵肺，致肺失宣肅，發(fā)為咳嗽、咯痰；氣機不暢，引起脈絡(luò)受阻，聲門開闔不利，出現(xiàn)喉痛、聲嘶，或伴有喉癢、咽部異物感。局部望診可見喉黏膜彌漫性充血，或伴有腫脹。王鵬教授認為治療此類疾病可以止嗽散為基礎(chǔ)方加減治療。①若風邪束肺，則治宜疏風宣散。風寒外束選用麻黃、紫蘇葉、荊芥、防風、僵蠶等；風熱襲表宜用桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子等。②喉部腫痛宜清熱解毒或涼血滋陰。實火多用板藍根、穿心蓮、金蕎麥、射干、馬勃；虛火則用生地黃、玄參、麥冬、牡丹皮等。③咽部充血同時伴有不同癥狀，如咽癢，宜配祛風藥，如僵蠶、蟬蛻、地龍、牛蒡子；咽干，多用麥冬、天冬、玄參、天花粉、橄欖；咽部有異物感選用桔梗、甘草、紫蘇梗、枇杷葉配生津之品；咽部有燒灼感選用知母、白芍、牡丹皮、生地黃等；咽部有煙熏感選用白芍、麥冬、天花粉、蘆根配紫蘇梗、枇杷葉；咽部有鹽腌感用澤瀉、茯苓配天花粉、枇杷葉；聲嘶選用桔梗、青果、木蝴蝶、胖大海、金果欖；除此之外，還可使用土牛膝引火下行，以降上炎之火。

3 與慢性咽炎相關(guān)的CRC

慢性咽炎也是引起CRC 的臨床常見原因，其發(fā)病與上氣道咳嗽綜合征遷延不愈、煙酒辛辣食物過量、異物或粉塵長期刺激、情志失調(diào)、失常的生活規(guī)律、不良的生活習慣以及經(jīng)常講話甚至大聲講話等都息息相關(guān)。王鵬教授認為本病的病機主要是素體正氣虧虛，抵御病邪功能減弱，氣道失潤、失養(yǎng)，導致痰氣交阻，氣滯血瘀，結(jié)聚咽喉。治療應(yīng)以扶正、行氣化痰、祛痰化瘀、滋陰潤燥為原則。臨床隨證加減如下：①痰氣交阻證。因氣虛、氣滯引起氣機不暢，致痰無出路，阻滯于氣道，多用半夏厚樸湯加味。若咳嗽氣喘，加桔梗、麻黃、杏仁開宣肺氣、止咳利咽，以調(diào)暢氣機；若干咳痰少，加麥冬、天花粉、天冬養(yǎng)陰生津、濡潤氣道；若胸悶不暢，加枳殼、青皮、瓜蔞皮寬胸理氣；若胸脅脹痛，加玫瑰花、郁金、佛手疏肝解郁、調(diào)理氣機；若久咳虛喘，加烏梅、五味子、白芍斂陰和營、收斂肺氣；若外感熱毒，酌加金銀花、連翹、貓爪草清熱解毒散結(jié)；若胸痹心煩，酌加土牛膝、丹參活血散瘀、引火下行。②痰凝血瘀證。因長期不良的生活習慣導致痰液凝聚，氣機阻滯，血行不暢，出現(xiàn)咽喉部異物感、或黏著感日益加重，伴咽癢、咽干、灼熱、咳嗽、痰黏難咯、胸悶、咽喉局部暗紅微腫，可用貝母瓜蔞散加味。若咽部暗紅，局部梗阻不暢、異物感明顯，可加牡丹皮、桃仁、丹參、枇杷葉、貓爪草；若咽干灼熱，咳嗽痰黏難咯，宜加蘆根、玄參、厚樸；若胸悶不適，大便不暢，加紫蘇梗、郁金、枳實、厚樸；若咳嗽較重，加前胡、白前、杏仁、百部、桑白皮、金沸草；若情緒抑郁，或正值更年期，宜加玫瑰花、月季花、郁金、佛手、香櫞，或因肝氣郁結(jié)，宜加女貞子、制首烏、枸杞子、菟絲子。③虛火上炎（肺腎陰虛）證。因咽喉及氣道失其濡養(yǎng)所致，方用沙參麥冬湯加桔梗、枇杷葉、紫菀、百合、黃精、紫蘇梗，以養(yǎng)陰清熱、利咽止咳。

4 與胃食管反流病相關(guān)的CRC

胃食管反流病性咳嗽是因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為主要臨床特點的一種疾病，為CRC 的常見病因。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等［7］，也有以咳嗽為唯一癥狀者，但咳嗽多與進食相關(guān)。人體各臟腑功能運轉(zhuǎn)體現(xiàn)在“氣”的運動和作用方面，升降出入是其基本形式，故《素問·六微旨大論》指出“升降出入，無器不有”。在諸臟腑中，肺氣以肅降為順，胃氣以通降為和，故肺胃之氣的功能活動的共同特性為“降”。在組織結(jié)構(gòu)方面，肺系由鼻、喉、氣道和肺臟組成。胃系即指食管、咽和胃腑，其中咽為胃系之入口，下與食管相通，直達胃腑，起到“主納而不出”的作用，說明胃主受納，必賴咽關(guān)之暢通。在病理狀態(tài)下，多因胃病遷延反復(fù)，胃受納功能日衰，肝木乘土，木氣過而生酸，引起肝胃不和，氣機升降失調(diào)，迫肺氣上逆而咳。在經(jīng)絡(luò)循行方面，手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，足陽明胃經(jīng)“起于鼻之交頞中……循喉嚨……入缺盆，下膈，屬胃”，肺胃二經(jīng)在循行路線中有交匯之處，二者關(guān)系密切。在解剖位置方面，肺與胃上下僅一膜相隔，另胃系中食管縱貫胸中與肺系相鄰，在上胃系之咽與肺系之喉同處口鼻之樞紐，為人體后天受納水谷和氣息交換之要沖，故胃系與肺系部位相連，經(jīng)絡(luò)相通，功能相濟，共同維持人體重要生理功能的正常動態(tài)平衡。在病理方面，任何邪氣引起胃失和降者，都可能影響肺的肅降功能，臨床表現(xiàn)證明，胃病常見的呃逆、反酸等胃氣上逆癥狀多同時伴有咳嗽等肺部癥狀。尤其是當今生活中，這種情況日益多見（與人們飲食習慣、生活節(jié)奏、心理因素等有關(guān)）。這從側(cè)面印證了《素問·咳論》“此皆聚于胃，關(guān)于肺”之說。王鵬教授治療此類疾病臨床隨證處方用藥如下。①郁熱上逆證。癥見胃脘灼痛、嘈雜，反酸，呃逆，咳嗽、痰黃稠量少，口苦，咽干，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治宜泄熱和胃止咳，方用化肝煎加減（牡丹皮、青皮、梔子、白芍、澤瀉、浙貝母、陳皮）。喘咳痰多，加前胡、旋覆花、桑白皮、枇杷葉、厚樸；咳吐黃痰，加魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、金沸草；嘈雜、反酸較重，加竹茹、瓦楞子、桑螵蛸；呃逆頻發(fā)，加竹茹、柿蒂。②胃逆犯肺證。主要表現(xiàn)為干咳、餐后加重，胸骨后燒灼感，反酸，噯氣，或咽干、口苦，舌紅、苔白或黃膩，脈弦滑。治宜降逆和胃、清肺止咳，方用旋覆代赭湯化裁（旋覆花、代赭石、法半夏、炙甘草、生姜、大棗、黨參）。夜咳重者，加紫菀、百部、白前、杏仁；反酸噯氣頻發(fā)者，加瓦楞子、桑螵蛸、黃連、吳茱萸、川楝子。

5 驗案舉隅

患者，男，66 歲，2022 年7 月18 日因“間斷咳嗽3年，加重2 周”就診?；颊? 年前因受涼后引發(fā)咳嗽，經(jīng)中西醫(yī)治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽反復(fù)發(fā)作?；颊?周前因氣候變化出現(xiàn)咳嗽加重，發(fā)時咳甚欲吐，咳白稀痰，每日量約20～30 ml，于外院行胸片檢查提示“未見明顯異?！?。刻下癥見：咳嗽，咳白稀痰，早晚咳嗽癥狀加重，伴咽干、咽癢、鼻癢、鼻塞流清涕、神疲乏力，無喘息、胸悶，情緒焦慮，大便時稀，小便正常，飲食、睡眠正常；舌質(zhì)稍暗、少苔，脈緩。查體：咽充血（±），雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音?；颊呒韧小斑^敏性鼻炎”病史。西醫(yī)診斷為“難治性慢性咳嗽”，中醫(yī)診斷為“咳嗽（肺脾氣虛證）”。治以補脾益肺、止咳化痰為法。方擬玉屏風散合六君子湯加減：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，黃芪20 g，防風15 g，百部15 g，枇杷葉12 g，前胡15 g，杏仁15 g，桔梗10 g，青黛5 g，僵蠶15 g，蘆根30 g。15 劑，每日1 劑，水煎，分早晚兩次溫服。囑患者避風寒，慎飲食，暢情志。

2022 年8 月6日復(fù)診：患者咳嗽減輕八成，痰量減少七成，咽干、咽癢、流涕、焦慮等癥狀消失，舌質(zhì)稍暗、少苔，脈緩，咽充血（±），上方去青黛、前胡，加紫菀12 g。15劑，煎服方法同前。

后患者以上方為基礎(chǔ)，間斷服藥，上訴癥狀均明顯緩解。

按：本案患者咳嗽病程長達3 年，咳白稀痰，早晚癥狀加重，伴神疲乏力、大便時稀，四診合參，辨證為肺脾氣虛證。久咳傷正，以氣虛為主，氣虛日久又發(fā)展為陽虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮苣斯?。”若陽氣不足，衛(wèi)外不固，則風寒之邪易通過肺之門戶（口、咽、鼻、皮毛）侵襲人體，又因陽虛無力袪邪外出，故肺氣失于清肅，而令咳嗽日久難愈。風寒之邪為最易感之外邪，寒邪傷陽氣，致使衛(wèi)外之陽愈加不固，故易復(fù)感外邪，致咳嗽反復(fù)發(fā)作。治當以補脾益肺、止咳化痰為法，予玉屏風散合六君子湯為基礎(chǔ)方加減。患者肺氣被傷，氣不化津，不能輸布津液，致使痰濁貯于肺內(nèi)，需加前胡、桔梗宣降肺氣、祛痰止咳。對久嗽患者來說，食寒飲冷或遇天寒地坼，均可使風寒之邪傷更傷真陽，令咳嗽又犯，此乃新感引動伏邪，寒邪痰濕阻遏，故加僵蠶、防風溫里化痰、祛風止癢。久咳傷陰，肺失濡養(yǎng)，故加用杏仁、蘆根、枇杷葉、百部潤肺止咳。此外，肝與肺乃人體氣機升降之樞紐，肝升肺降，相互協(xié)調(diào)、相互制約，肺居于上主一身之氣肅降，肝居于下主氣之疏泄，肝經(jīng)之別由下而上貫膈注肺［8］。本案患者平素性情焦慮，情志不暢，肝氣郁結(jié)，久則化火，肝火上逆，木火刑金，肺失肅降而出現(xiàn)咳嗽，故再加青黛清肝瀉火止咳。復(fù)診時，患者諸癥明顯減輕，去青黛、前胡，加紫菀與百部同用，二者溫而不燥，合用增強潤肺下氣止咳之效。

6 小 結(jié)

難治性慢性咳嗽在中醫(yī)中屬“久咳”“頑咳”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為這是由于內(nèi)外的致病因素作用于肺所致，是肺臟的本病，故《素問·宣明五氣篇》最早指出“肺為咳”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，指出其他臟腑的病變也可影響肺而出現(xiàn)咳嗽。難治性慢性咳嗽遷延難愈，正如《諸病源候論》言“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”。因此王鵬教授認為CRC 的病因復(fù)雜，病機虛實錯雜，是多種致病因素共同作用、多個臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，在臨床診治中應(yīng)辨寒熱、辨虛實、辨主次，治療以肺為主，兼顧他臟，補虛瀉實，辨證施治。在治療過程中遵循“查鼻問涕第一步、治咳辨痰當詳細、聽聲問時助辨證、咽利喉清咳自止”的原則［9］。由于咳嗽的伴隨癥狀與其分型辨證密切相關(guān)，因此對于CRC 的患者需詳細詢問其個人史如職業(yè)、性格、情緒以及有否抽煙、酗酒、熬夜等，根據(jù)臨床癥狀的不同而采取祛風止癢、健脾和胃、清熱利咽、理氣寬胸、化痰降逆等同病異治的方法［10］?？傊?，在中醫(yī)臨床診療過程中，我們需要詳細耐心地詢問病史，仔細分析癥狀，治療咳嗽也不僅僅“見咳止咳”，而是根據(jù)疾病特點仔細探討病因以及與咳嗽相關(guān)的臟腑，盡量做到辨證準確，方隨證設(shè)，靈活加減，才能藥到病除。