“寄養(yǎng)+回植”，這臺(tái)手術(shù)太神奇

文/本刊記者 郭瀟雅

世界首例全形寄養(yǎng)組合回植術(shù)的開(kāi)展，代表了西京醫(yī)院骨科先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，讓更多面臨截肢痛苦的患者看到了希望。

在植物界，如果枝干損壞，有嫁接的種植方法。但在現(xiàn)實(shí)生活中，把人的斷臂“種”在小腿上，寄養(yǎng)1個(gè)月后，再把“活”了的手臂接回去，你可曾聽(tīng)過(guò)？

4月11日，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西京醫(yī)院”）聯(lián)合九八六醫(yī)院對(duì)外發(fā)布，成功為一名患者實(shí)施“前臂毀損斷肢異位寄養(yǎng)后全形組合回植重建術(shù)”，實(shí)現(xiàn)前臂中段長(zhǎng)達(dá)7厘米的骨骼、神經(jīng)、血管、皮膚等組織的重建再造，突破雙臂等長(zhǎng)、功能恢復(fù)等技術(shù)難題，使該患者的手臂實(shí)現(xiàn)了“失而復(fù)得”。

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院二級(jí)教授、骨科主任羅卓荊表示，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于不適宜再植的肢體，只能做截肢手術(shù)，而截肢這種打擊，往往給患者和他的家庭帶來(lái)難以承受的壓力。現(xiàn)如今，全形組合回植重建手術(shù)為他們帶來(lái)了新的希望。

為何選擇小腿？

西京醫(yī)院骨科由中國(guó)骨科奠基人之一陸裕樸教授于1955年回國(guó)創(chuàng)建，經(jīng)過(guò)幾代人的接續(xù)努力，科室現(xiàn)為國(guó)家“211工程”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科、國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科首批軍隊(duì)建設(shè)單位、全軍首個(gè)骨科研究所、“雙一流”建設(shè)學(xué)科、“長(zhǎng)江學(xué)者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”特聘教授崗位設(shè)置學(xué)科，以及多個(gè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，是集臨床、科研、教學(xué)于一體的骨科疾病臨床和研究中心。

前臂毀損斷肢異位寄養(yǎng)后全形組合回植重建術(shù)。

羅卓荊對(duì)記者說(shuō)，近年來(lái)，科室從人才培養(yǎng)、平臺(tái)建設(shè)、科研創(chuàng)新、師資隊(duì)伍建設(shè)、文化傳承與創(chuàng)新等方面積極開(kāi)展工作，先后開(kāi)展了“關(guān)節(jié)鏡下滑車(chē)成形術(shù)”“個(gè)體化設(shè)計(jì)3D打印鈦合金假體修復(fù)創(chuàng)傷性四肢復(fù)雜骨缺損”“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的可視化診療技術(shù)”“臂叢神經(jīng)根性損傷的外科治療”“脊髓損傷的光生物治療”等臨床新技術(shù)，其中有多項(xiàng)屬于世界或國(guó)內(nèi)首創(chuàng)。而此次開(kāi)展的“前臂毀損斷肢異位寄養(yǎng)后全形組合回植重建術(shù)”更是震驚了中外學(xué)界。

據(jù)介紹，2023年2月14日，張先生在工作中發(fā)生意外，右前臂卷入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌機(jī)滾輪并完全絞斷，右前臂中段大部分的骨骼、軟組織都沒(méi)了，皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p壞，被緊急送往西京醫(yī)院搶救。

大斷肢的黃金處理時(shí)間是6～8小時(shí)，越久越容易壞死，而且是不可逆的。當(dāng)時(shí)，距離患者受傷已過(guò)去7.5小時(shí)，能否在保肢的同時(shí)最大程度保留手功能，是手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)此，專(zhuān)家創(chuàng)新提出了“寄養(yǎng)＋回植重建”全形組合回植重建保肢方案。將患者離斷的右前臂先“寄養(yǎng)”在其左側(cè)小腿上，用支架固定。待寄養(yǎng)肢體成活、創(chuàng)面組織分界清晰、患者全身情況恢復(fù)良好后，再進(jìn)行寄養(yǎng)肢體全形組合回植重建手術(shù)，將斷臂移植回原位。

“第一步寄養(yǎng)手術(shù)的成功，是保證肢體順利回植的基礎(chǔ)，更是完成本例手術(shù)的重要前提?！蔽骶┽t(yī)院骨科副主任叢銳說(shuō)道，其重點(diǎn)是要保證離斷肢體在寄養(yǎng)區(qū)順利成活，避免發(fā)生感染，難點(diǎn)主要是離斷肢體的血液循環(huán)重建。

該患者的斷肢區(qū)域存在廣泛損傷，首先要進(jìn)行徹底清創(chuàng)，徹底清理掉肉眼可見(jiàn)的損傷組織，包括皮膚軟組織、神經(jīng)肌腱血管、粉碎的骨骼等等。而當(dāng)寄養(yǎng)小腿的脛后動(dòng)靜脈與離斷肢體的尺動(dòng)靜脈吻合后，能否為離斷肢體遠(yuǎn)端提供穩(wěn)定的血液循環(huán)，取決于血管吻合技術(shù)和清創(chuàng)技術(shù)。無(wú)論是血管吻合技術(shù)發(fā)揮不穩(wěn)定，還是清創(chuàng)范圍不夠徹底，都將會(huì)導(dǎo)致血管栓塞或感染，最終手術(shù)失敗的結(jié)果不可避免。

為什么選擇小腿？叢銳解釋道，其原因主要有兩點(diǎn)：一是小腿具有良好的血管條件，脛后動(dòng)靜脈和脛前動(dòng)靜脈供血系統(tǒng)走行過(guò)程長(zhǎng)、分支少、血管管徑粗；二是小腿具有和前臂類(lèi)似的軟組織，包括小腿皮膚顏色和軟組織的柔軟度，這是二期回植重建、再造前臂外觀的主要觀察點(diǎn)。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的觀察治療，張先生寄養(yǎng)的手肢體完全成活。

回植有何難點(diǎn)？

二期全形組合回植手術(shù)是本例手術(shù)的核心技術(shù)，也是突破和創(chuàng)新成果的體現(xiàn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于一期寄養(yǎng)手術(shù)。手術(shù)設(shè)計(jì)和具體操作受多種因素影響，稍有不慎就會(huì)造成血管損傷、栓塞，導(dǎo)致整個(gè)治療失敗。

該回植手術(shù)的重點(diǎn)是如何保證回植肢體在獲得良好血液循環(huán)供應(yīng)的同時(shí)，為前臂恢復(fù)受傷前的外觀和主要功能。難點(diǎn)是保證多個(gè)組織瓣移植組合全形重建的血液循環(huán)通暢，使各個(gè)移植組織都能順利成活，避免組織壞死和感染的發(fā)生。因此，全形組合回植重建的成功與否，是對(duì)西京醫(yī)院骨科手外科團(tuán)隊(duì)綜合技術(shù)能力的重要考驗(yàn)。

羅卓荊介紹，西京醫(yī)院骨科于1986年1月完成世界首例十指完全離斷成功再植，有著優(yōu)良的再植傳承，完全具備完成斷指再植和嚴(yán)重復(fù)雜肢體創(chuàng)傷保肢的技術(shù)和能力。

為了保證二期全形組合回植手術(shù)成功實(shí)施，西京醫(yī)院骨科聯(lián)合九八六醫(yī)院骨科專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)術(shù)前全過(guò)程推演，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案計(jì)劃，將每一步手術(shù)操作過(guò)程和應(yīng)急預(yù)案都做好了分工部署。

手術(shù)成功后召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)。

分皮瓣切取、組織修復(fù)、血管吻合、創(chuàng)面覆蓋4步，環(huán)環(huán)相扣，4個(gè)小組醫(yī)生接力上陣。受區(qū)清創(chuàng)，血管、神經(jīng)、肌腱、骨的顯露，寄養(yǎng)手解剖分離，寄養(yǎng)手再植（包括骨支架重建、肌腱修復(fù)、21處動(dòng)靜脈血管吻合、2根神經(jīng)修復(fù)），游離皮瓣組合覆蓋創(chuàng)面……整臺(tái)手術(shù)步驟繁多，但專(zhuān)家們?cè)陲@微鏡下穿針走線、有條不紊、井然有序。歷經(jīng)12個(gè)小時(shí)，右前臂終于順利“回歸”，手術(shù)取得成功。

目前，張先生在康復(fù)理療科的幫助下，正在進(jìn)行肌肉神經(jīng)電刺激和手指關(guān)節(jié)的鍛煉，已經(jīng)可以做前臂旋轉(zhuǎn)。再過(guò)1個(gè)月，預(yù)計(jì)可以恢復(fù)手部簡(jiǎn)單的抓握功能。

叢銳告訴記者，以往只能切除壞損部位再回植，外形上明顯會(huì)短一截，且縮短的手臂致使手功能也無(wú)法使用。此次補(bǔ)齊了缺損的骨骼、神經(jīng)、肌腱、血管等組織，再造了和受傷前長(zhǎng)度相同、外形相似的前臂和手功能。全形組合回植重建手術(shù)技術(shù)適用于各類(lèi)不適宜再植的毀損傷肢體、毀損性離斷肢體患者的保肢，尤其是現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)造成的離斷性損傷保肢，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)減少戰(zhàn)傷截肢率，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

下一步，西京醫(yī)院骨科在創(chuàng)傷保肢方面將繼續(xù)加大研究力度和研究人員的投入，以本例手術(shù)的成功實(shí)施為基礎(chǔ)，開(kāi)展人工材料替代部分缺損組織的研究。希望在未來(lái)，保肢治療可以用人工材料替代部分自體組織移植，即在成功保肢的基礎(chǔ)上，降低自體組織移植的風(fēng)險(xiǎn)。