破解醫(yī)院績效運營與?？瓢l(fā)展之道

文/本刊記者 張曉利

在新時代的巨變和挑戰(zhàn)中，各醫(yī)療機構正紛紛開啟應對之道，謀求持續(xù)發(fā)展。

在既要逐漸實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，又要適應好新的醫(yī)保支付方式改革的大形勢下，醫(yī)院開始謀局，誕生出不少關于破解醫(yī)院績效運營與?？瓢l(fā)展的典型改革案例與創(chuàng)新思路。

全員參與

運營管理一定不是隨意地管理，更不是只靠書記/院長操心、敬業(yè)、勞累就能運營好，一定是全員參與且是有的放矢的管理。

運營革命，配置再優(yōu)化

西安醫(yī)學院一附院：提質(zhì)增效控成本

精細化運營管理大家都在做，但深度和廣度不一樣?！斑\營管理一定不是隨意地管理，更不是只靠書記/院長操心、敬業(yè)、勞累就能運營好，一定是全員參與且是有的放矢的管理?！蔽靼册t(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長閆紅林如是說。

為此，醫(yī)院分析政策，發(fā)起運營變革，列出系列強化運營管理的任務，包括優(yōu)化管理流程、強化信息平臺建設、建立決策分析體系、規(guī)范業(yè)務管理流程、加強經(jīng)濟管理一體化建設、推進業(yè)財融合、加強經(jīng)濟管理人才隊伍建設、強化總會計師制度、規(guī)范財務和經(jīng)濟運營管理等。

其間，醫(yī)院實現(xiàn)全面預算管理，并強化預算約束，強化預算績效管理。“我們在預算編制環(huán)節(jié)，壓縮一般性支出，嚴格審核預算數(shù)。預算執(zhí)行過程以預算各歸口職能部門及項目逐月統(tǒng)計、分析評價、反饋執(zhí)行情況，實現(xiàn)動態(tài)控制?！遍Z紅林介紹著自家的經(jīng)驗探索。

同時，醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系建設，開展風險評估和內(nèi)部控制評價，制定《內(nèi)部控制體系建設實施方案》，實施業(yè)務流程再造和優(yōu)化，形成標準化內(nèi)控手冊。為此，醫(yī)院打出組合拳。

其一，強化內(nèi)部授權審批控制、預算控制、資產(chǎn)控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等；其二，嚴格進行成本管控，如壓減一般性支出、公務接待支出、嚴控差旅費和會議培訓等；其三，合理控制醫(yī)療費用，堅持考核與監(jiān)管相結合；其四，加強醫(yī)保管理；其五，加強醫(yī)用耗材管理、加強藥事管理、醫(yī)療設備采購管理。

以舉措頗多的醫(yī)保管理為例，除了強化醫(yī)保知識培訓、制作醫(yī)保政策匯編外，醫(yī)院上線了DRG管理及智能審核系統(tǒng)，提升病案填寫質(zhì)量；為醫(yī)院精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐；將醫(yī)療收費項目內(nèi)涵及醫(yī)保政策等知識規(guī)則化，在醫(yī)囑、處方、費用項目開具時進行實時審核和違規(guī)提醒，從源頭上控制違規(guī)行為發(fā)生。

與此同時，醫(yī)院對患者開展醫(yī)保政策宣教，并設置了“一站式結算”服務窗口，解決患者“來回跑、不停問”等現(xiàn)象。

“新時代，我們就是要優(yōu)化資源配置，在加強醫(yī)院內(nèi)部管理、在提高效率的同時，降低運營成本，鼓勵能耗節(jié)約與費用控制，建節(jié)約型醫(yī)院?！遍Z紅林稱，但醫(yī)院始終在保障職工的福利待遇上努力，做好待遇留人、情感留人、事業(yè)留人。

中山大學腫瘤防治中心：激勵驅(qū)動員工

在中山大學腫瘤防治中心副院長彭望清看來，醫(yī)療機構高質(zhì)量發(fā)展離不開?？颇芰ㄔO和人才隊伍建設。而如何保證所有工作人員的積極性和創(chuàng)新性，是管理的首要任務。

十幾年前，中山大學腫瘤防治中心便摸索其獨特的績效管理模式，2018年啟動了第二次績效改革。

為把激勵機制做好，提升員工內(nèi)在驅(qū)動力，醫(yī)院確定了“三有”目標，樹立“三大”原則?！叭小蹦繕?，分別是分之有據(jù)，取之有道，勵之有效，然后通過激勵機制，挖掘內(nèi)部潛力，在分配過程中體現(xiàn)為公平、高效、共享的原則，做到崗責相配、按績計酬、鼓勵創(chuàng)新、兼顧公平、重質(zhì)重效、控費降耗、合理醫(yī)療、高效運營、同頻共振、同心同向、共促發(fā)展、共享成果。

詳細探索如下：醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、護理、醫(yī)技、研究和管理5個系列的不同工作特性，對績效體系進行分析和考核指標重構。他們以崗責相配、按績計酬的改革原則，將績效板塊細分為工作績效、管理績效、科研教學績效、多院區(qū)方案4大類。

其中，工作績效一是綜合體現(xiàn)工作量、工作難度的核心工作績效；二是體現(xiàn)工作質(zhì)量的質(zhì)控績效；三是針對某些特定考核對象的其他專項績效。中心提出了綜合系數(shù)、績效崗位、考核辦法3個基本要素的三維核心工作績效模型，解決了同量不同崗、同崗不同量、同量不同科、同科不同量、同科不同級、同級不同科的問題。

管理績效，由服務績效、管理責任績效、綜合目標管理績效和卓越績效四部分組成，分項目確定分級標準，多方面提升員工積極性。

科研、教學績效，對科研成果進行重新分類定級，調(diào)整各項科研績效指標權重。同時為一定層級的科研項目配套科研經(jīng)費資助，助力課題項目成果產(chǎn)出，從而提升人才創(chuàng)造活力。

“延伸式”無縫銜接的多院區(qū)績效分配，將總體運營管理模式定位為“延伸式”，相當于各個業(yè)務科室在新的地址設置的新病區(qū)、職能部門擴充的新崗位。新院區(qū)的各績效考核責任部門，按照考核周期對科室及個人進行考核。各項考核結果流轉至財務處進行績效獎金核算，核算結果將反饋科室核準。

可以說，該中心給出了一套公立醫(yī)院內(nèi)部績效改革的新方法論。

1 圖文并茂的演講，帶領大家尋找更多醫(yī)院管理之道。

金華市中心醫(yī)院：調(diào)結構式運營改革

早在2016年，金華市便開始推行醫(yī)保支付方式改革，金華市中心醫(yī)院通過重點抓醫(yī)保和質(zhì)控部門落地改革。

醫(yī)院深度解讀醫(yī)保支付新政，提供學科運行建議。醫(yī)院通過剖析病組收治結構，錨定學科發(fā)展方向，調(diào)整科室病人收治結構、完善科室收治結構體系，提升科室病種收治全面性。

其間，醫(yī)院剖析病組費用情況，優(yōu)化業(yè)務收入結構，將住院醫(yī)療費用，歸納為10大類、24分類，形成標準化、可比較的數(shù)據(jù)指標體系；通過病組藥品管理、病組耗材管理、病組主手術管理、病組臨床路徑管理、同病同價病組管理，定位異動病組，分析異動數(shù)據(jù)、提出改建建議。

同時，醫(yī)院引入象限分析方法，合理配置醫(yī)療資源，設置差異化關鍵指標，評價特殊學科貢獻，在績效導向上將“病組點數(shù)”與醫(yī)護人員的績效考核相掛鉤，激勵醫(yī)院業(yè)務良性運行。

重新塑造，?？茻ㄐ律?/h2>

“在‘十四五’臨床?？颇芰ㄔO規(guī)劃中，搭平臺、建載體、促融合是總體工作思路?！眹倚l(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量與評價處處長馬旭東稱，?？平ㄔO有四方面的建設任務和建設內(nèi)容：第一，提升醫(yī)療技術和能力，推動技術創(chuàng)新和轉化；第二，進一步做資源增量和優(yōu)化布局；第三，加強?？迫瞬抨犖榻ㄔO；第四，優(yōu)化醫(yī)療服務模式，支持研究推廣像多學科診療MDT、中西醫(yī)結合等質(zhì)量模式的具體應用，推進智慧醫(yī)療體系建設。

“對薄弱的專業(yè)，如病理、檢驗、藥學、兒科、精神等方面，應重點加強臨床應用型人才培養(yǎng)，以更好為臨床做好醫(yī)療的診療服務。”馬旭東提醒，醫(yī)療機構應根據(jù)國家、省規(guī)劃的指揮棒，做好“小家”未來謀劃。

濟醫(yī)附院：戰(zhàn)略引領下的學科布局

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院是典型的以醫(yī)院戰(zhàn)略為引領，規(guī)劃學科建設。為實現(xiàn)“把醫(yī)院發(fā)展成省內(nèi)領先、國內(nèi)知名、百姓信賴的醫(yī)學中心”的目標，醫(yī)院推出了一系列改革。

醫(yī)院結合績效“國考”制定了濟醫(yī)附院自己的學科評價體系，以人才梯隊、醫(yī)療水平與質(zhì)量、教學研究水平、學科支撐平臺、滿意度為一級指標，根據(jù)評價體系得出總分，為每個科室繪制雷達圖。“讓科主任對科室發(fā)展優(yōu)劣程度做到心中有數(shù)，明確下一步努力方向。”院長甘立軍稱，學科評價體系，已成為年終獎發(fā)放、重點學科遴選、學科帶頭人選拔和聘用，配置資源的重要依據(jù)。

醫(yī)院在高度重視提升臨床能力和醫(yī)療新技術開展的同時，提出學科建設攀登計劃，鼓勵亞?？平ㄔO。“以亞?？茷榍腥朦c的縱向深入，有利于亞?？七~向高精尖。”

在細分亞專業(yè)的同時，醫(yī)院也在做學科融合，以疾病為中心，橫向整合，打破學科間的壁壘，凝聚亞專業(yè)的優(yōu)勢，打造學科集群，形成合力?！凹饶軌蚓珳式鉀Q?？茊栴}，也能夠合力解決疑難危重癥?！?/p>

另外，醫(yī)院為醫(yī)療人員、護理人員、科研人員等設計成長路徑，鼓勵提升學歷層次，并逐步改進“科研占比過重、SCI文章要求過高”的人才評價導向。同時，醫(yī)院提出科研體制改革，通過篩選PI、科研骨干，培育創(chuàng)新力量，并給予人員、經(jīng)費和平臺的全面支持，著力增強醫(yī)院自主創(chuàng)新能力。

青大附院乳腺病醫(yī)院：多部門聯(lián)動攀新高峰

青島大學附屬醫(yī)院乳腺病診療中心目前是全國規(guī)模最大、配置最完善的乳腺疾病治療中心之一。

據(jù)青島大學附屬醫(yī)院乳腺病醫(yī)院院長王海波介紹，中心以“一站式”醫(yī)療服務為特色，通過多學科協(xié)作，為患者提供規(guī)范合理的檢查和診斷流程，以及最佳的個體化綜合治療方案，從而提高乳腺癌的早期檢出率和診斷準確性，明顯提高患者治療效果和生活質(zhì)量。

乳腺中心的就診流程合理、檢查設備先進、專業(yè)團隊水平高，充分體現(xiàn)出“人文關懷式”的高質(zhì)量醫(yī)療服務，使患者在乳腺中心可以享受到檢查、診斷、手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療、康復治療、心理指導等“一條龍”優(yōu)質(zhì)服務,極大地方便了患者，提高了診療效率?！斑@是目前國際上推崇的多學科協(xié)作模式?！?/p>

為了提升區(qū)域診療護能力，醫(yī)院成立了膠東半島乳腺聯(lián)盟，涵蓋了多家地市級、區(qū)縣醫(yī)院。聯(lián)盟還搭建了數(shù)字注冊系統(tǒng)、臨床研究平臺、國際級學術平臺，實現(xiàn)了質(zhì)控、轉診、診療一體化。

四川省人民醫(yī)院:基于DRG找管理著力點

“DRG支付下，其實強調(diào)的是質(zhì)量管理、控費、提高效率、優(yōu)化病種結構?！痹撛貉嚎浦魅吸S曉兵認為。他介紹稱，醫(yī)院最根本的落腳點在于提升疑難重癥的診治能力。近來，醫(yī)院基于DRG支付，對科室、醫(yī)療組、醫(yī)生之間進行比較，并以此作為績效分配依據(jù)。

具體而言，其一，分析病種特點，根據(jù)不同診療特點，找合適的治療方式；其二，如何提升病人的質(zhì)量，明確重點收治哪些病人，強調(diào)收高質(zhì)量的病人。多重舉措下，醫(yī)院出院量、CMI值、科室收入在增加，藥占比、平均住院日明顯下降。

西安醫(yī)學院一附院：開展洼地振興計劃

在西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院外科系統(tǒng)是個洼地，院長閆紅林提出振興外科計劃，“放水養(yǎng)魚”，如提高手術提成，打造讓醫(yī)生安心研究手術、科研和教學的氛圍，促進外科系統(tǒng)加快步伐。

閆紅林提醒，醫(yī)院管理者應避免洼地科室進入惡性循環(huán)，如科室發(fā)展不好，待遇不好，有能力者跳槽，科室進一步發(fā)展不好。有待遇、有情感、有發(fā)展空間，才能吸引人才，學科發(fā)展壯大。

為“創(chuàng)新”，尋覓路徑

項目啟動會上，大咖云集，思想交流碰撞熱烈。

提高醫(yī)療質(zhì)量，自然離不開創(chuàng)新技術及創(chuàng)新藥品的應用，然而，在DRG/DIP付費中，創(chuàng)新技術及創(chuàng)新藥品等“創(chuàng)新”系列，由于往往價格高，而影響使用，最終某種程度上影響患者獲益。

無可厚非，醫(yī)院會思考在創(chuàng)新技術及創(chuàng)新藥品應有的同時，如何適應付費。另外，DRG付費標準是回顧性數(shù)據(jù)，難免會造成新技術、新項目落地的瓶頸。因而，當下亟須尋找新路徑，保障院內(nèi)應用、供應的可行性。

事實上，近年來，多地在探索疏解、“松綁”方案。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務部主任吳勇稱，福建省作為全國DRG收付費改革的試點省會，協(xié)和醫(yī)院住院患者按DRG收費標準向患者收費，醫(yī)保按DRG收費標準與醫(yī)院結算的患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三方付費方式。目前住院患者的DRG的結算率達70%左右，率先完成DRG/DIP醫(yī)保支付改革三年行動計劃。另外，醫(yī)保留下30%的住院患者可以按項目付費，以滿足疑難危重患者的住院需求，而不是一刀切，導致出現(xiàn)推諉疑難危重患者救治的現(xiàn)象。

北京醫(yī)保局探索DRG外支付模式，將新技術、新項目不納入結算范疇等，從而給創(chuàng)新藥物和診療方式“松綁”。

貴州省對特殊藥品管理，采用“五定”管理：定醫(yī)院、定醫(yī)生、定患者、定藥品、定用量。據(jù)管杰介紹，特殊藥品是從國談藥遴選出價格高昂、指征確定、便于管理、用量可控的特殊藥品，包括腫瘤靶向藥物、罕見病藥物、抗排異藥物等。

在貴州省，特藥管理的特點，一是納入特藥管理的藥品都是門診按住院待遇，二是所有“五定”管理的藥品納入雙通道可由醫(yī)院到特藥藥店，享受同樣的醫(yī)保待遇。三是特藥的管理全部通過信息系統(tǒng)進行閉環(huán)管理。

在西安市，國談藥不占DRG總額，不占藥占比；報銷方面，推出“惠民保”，以商業(yè)保險，給予二次報銷，提高了保障的層次。

對如何尋找創(chuàng)新藥物在提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付改革之間的平衡，醫(yī)院層面也有不少探索。

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院是這樣做的：考慮到提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付改革雙重因素，醫(yī)院將需要長期化療的患者，引導至機關門診，并專門設置了輸注中心。為保障雙通道藥品的用藥安全性，醫(yī)院與擁有雙通道資質(zhì)的“藥房”達成合作關系。患者在醫(yī)院開具藥品后，雙通道資質(zhì)的“藥房”作為志愿者會將藥品送至醫(yī)院機關門診?！按伺e不僅方便了患者，保障了用藥安全，也有利于醫(yī)院運營及CMI等考核指標的提升?！辟F州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃處處長何勤如是說。

也有的醫(yī)院在管理上推行MDT，通過臨床路徑、耗材梳理等管理降低醫(yī)療成本，鼓勵結余多的科室，將結余部分用于新技術的開展、新藥物應用。

中山大學藥學院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所所長宣建偉建議，醫(yī)院開展從安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性6個維度展開藥品臨床綜合評價?！霸u價結果可作為各類藥品目錄制定、藥品臨床合理使用、控制不合理藥品費用支出等的有力依據(jù)?！彼J為。

袁堅列建議，對高值創(chuàng)新藥品、耗材設置專項過渡基金，?？顚Ｓ?，作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的補充，有效平衡參保人待遇和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性；制定創(chuàng)新醫(yī)療技術支付策略。

其實，不管醫(yī)保要求和政策怎樣，醫(yī)療機構均需要保障對藥品的合理使用，尤其是對患者不可替代的藥物，應積極供應，且有必要設置特殊的管理。如，對高價特殊的腫瘤藥物，在開展日間門診、日間病房等的探索過程中，也要保障不適合于日間門診等模式的患者用藥；對于雙通道藥品，更是要在使用過程中，保障用藥的安全。當然，也不是所有國談藥都能納入雙通道，需要醫(yī)院管理者思考此類藥品的使用，保障患者用藥的多樣性和可及性。

當然，最重要的是，三醫(yī)聯(lián)動促醫(yī)療發(fā)展，做到三者保持良好的合作關系，形成常態(tài)化的溝通協(xié)調(diào)機制。