從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)到院內(nèi)“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

文/本刊記者 張曉利

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院亟須發(fā)動(dòng)院內(nèi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”新模式，破解醫(yī)院績效運(yùn)營與?？瓢l(fā)展之道。

高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)路向前，尋求院內(nèi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”新模式，破解醫(yī)院績效運(yùn)營與?？瓢l(fā)展之道項(xiàng)目系列會(huì)議如期舉行，引起強(qiáng)烈反響。

當(dāng)下，多個(gè)信號(hào)表明，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)入新時(shí)代，新階段。

從國家會(huì)議精神來看，黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。

“報(bào)告表述有兩個(gè)明顯的變化，一是表述變?yōu)椤t(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥’，首次將醫(yī)保放在前面；二是以往強(qiáng)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，現(xiàn)在的表述為‘三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理’?！焙Ｄ鲜⌒l(wèi)生健康委副主任、國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任張毓輝分析。

從具體醫(yī)改策略來看，醫(yī)療上，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成為大勢，系列文件已指明了方向和實(shí)現(xiàn)路徑；醫(yī)保上，DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式在全國全面進(jìn)入落地期；兩種改革大勢之下，醫(yī)藥必將深入推進(jìn)合理用藥、集采、國談藥落地等政策，減輕醫(yī)保和患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

“這構(gòu)成了新的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)環(huán)境。”不少業(yè)界人士表示認(rèn)為，新環(huán)境將呼喚醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，也亟需院內(nèi)醫(yī)藥?！叭t(yī)”更緊密地配合。業(yè)界將與醫(yī)療領(lǐng)域三醫(yī)聯(lián)動(dòng)相映襯的院內(nèi)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，稱為“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

那么，新時(shí)代，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)會(huì)有哪些新思考，誕生出怎樣的經(jīng)典探索？行業(yè)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下，相對(duì)容易把握的院內(nèi)“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”又有哪些新模式呢？這些模式怎樣破解醫(yī)院績效運(yùn)營與?？瓢l(fā)展？基于此，《中國醫(yī)院院長》雜志聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會(huì)、羅氏制藥，共同發(fā)起了高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)路向前，尋求院內(nèi)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”新模式，破解醫(yī)院績效運(yùn)營與?？瓢l(fā)展之道的項(xiàng)目。在此交流平臺(tái)上，新思考、新碰撞不斷涌現(xiàn)，新模式的邏輯與探索清晰可見。

新時(shí)代三醫(yī)聯(lián)動(dòng)新思考

實(shí)踐證明，醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)體系之間是共生演化關(guān)系：醫(yī)療技術(shù)發(fā)展決定醫(yī)療保障制度；醫(yī)療保障制度會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供，核心技術(shù)、藥物應(yīng)用產(chǎn)生影響。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非指出，當(dāng)下，引入DRG后，醫(yī)保角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)支付到戰(zhàn)略性購買，支付方式從回顧性付費(fèi)轉(zhuǎn)為前瞻性付費(fèi)，醫(yī)保應(yīng)該思考服務(wù)包要購買哪些服務(wù)？保障到何種程度，是否分級(jí)診療等。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療服務(wù)的透明度提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭會(huì)更加直接。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要思考，當(dāng)前醫(yī)保主流支付方式下，醫(yī)院可以獲得多少醫(yī)保支付，服務(wù)提供是否越多越好？醫(yī)保支付改革對(duì)學(xué)科存在哪些潛在影響？

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平認(rèn)為，DRG/DIP支付下，醫(yī)院面臨著如下新挑戰(zhàn)：病源之爭、學(xué)科發(fā)展再評(píng)估、超支結(jié)余的精準(zhǔn)分析、醫(yī)保監(jiān)管高壓常態(tài)化、績效DRG&醫(yī)保DIP兩套體系如何執(zhí)行等問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)思考醫(yī)保嚴(yán)控時(shí)代如何精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)，醫(yī)院專科如何發(fā)展快速、醫(yī)護(hù)如何精準(zhǔn)激勵(lì)增加動(dòng)力，患者如何精準(zhǔn)服務(wù)促進(jìn)滿意？

會(huì)上，不少醫(yī)院管理者呈現(xiàn)的感受則是，新時(shí)代，醫(yī)院一手是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，一手是適應(yīng)好新的醫(yī)保支付方式，對(duì)醫(yī)院管理的要求更高。而且，隨著醫(yī)保改革不斷深化，倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效。與此同時(shí)，醫(yī)院還面臨著“衛(wèi)生健康委與醫(yī)保部門雙輪驅(qū)動(dòng)下，管理職能重疊交叉”帶來的壓力。

其中，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長甘立軍說出了大家的心聲，支付方式改革已成為各家醫(yī)院高度關(guān)注的焦點(diǎn)，它直接影響著醫(yī)院的發(fā)展方式，大家都在思考如何順應(yīng)新的支付方式，來促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

面臨的現(xiàn)實(shí)問題是，DRG/DIP下，醫(yī)院如何兼顧費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量，壓力傳導(dǎo)至臨床科室，則是找到新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用與醫(yī)保支付之間的平衡。無疑，需要臨床、醫(yī)保部門、藥學(xué)部門院內(nèi)三醫(yī)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，才能更好地釋放醫(yī)院管理潛力。

當(dāng)下，院內(nèi)小循環(huán)中已明顯感受到，新的付費(fèi)模式增加院內(nèi)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的頻率和深度：山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院賈紅艷認(rèn)為，要像學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)一樣去學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。

山西省人民醫(yī)院醫(yī)?？浦魅卫淦G稱，新的付費(fèi)制度下，醫(yī)保部門應(yīng)從原來機(jī)械化地執(zhí)行、落實(shí)角色變?yōu)榕浜虾蛯?duì)接角色，不僅告訴大家新制度、新政策，還要告訴怎么做，發(fā)揮好對(duì)內(nèi)銜接，對(duì)外溝通的作用。

小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

業(yè)界將與醫(yī)療領(lǐng)域三醫(yī)聯(lián)動(dòng)相映襯的院內(nèi)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，稱為“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

院外三醫(yī)聯(lián)動(dòng)經(jīng)典探索

其實(shí)，近年來，不斷創(chuàng)新“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制與模式，誕生出不少可圈點(diǎn)的有趣模式。

以往調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)有如下經(jīng)典模式：其一，以北京清華長庚醫(yī)院MDT為代表的臨床整合醫(yī)療；其二，以深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)法人治理為代表的機(jī)構(gòu)整合醫(yī)療；其三，以福建省三明市三醫(yī)聯(lián)動(dòng)醫(yī)改、浙江省金華市醫(yī)保地市統(tǒng)籌綜合治理以及貴州省赤水市縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)為代表的體系整合醫(yī)療；其四，以西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計(jì)劃、湖南省常德市乳腺癌專病聯(lián)盟為代表的專科醫(yī)生聯(lián)盟。

簡單舉例，以窺見三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的經(jīng)典“聯(lián)動(dòng)”探索。

浙江省金華市是以醫(yī)保支付改革為抓手，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療體制和醫(yī)院管理的綜合治理，其方案是宏觀調(diào)控、中觀引導(dǎo)和微觀激勵(lì)的組合拳。

其中，宏觀調(diào)控機(jī)制，是在總額預(yù)算、合理增長的基礎(chǔ)上，逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金從后付制到預(yù)付制的改革。建立了年度預(yù)算基數(shù)形成機(jī)制（即“做蛋糕”）、年度預(yù)算增長機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付制。

中觀引導(dǎo)機(jī)制，先通過病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、結(jié)余留用機(jī)制抑制過度醫(yī)療；再實(shí)行健康評(píng)估和獎(jiǎng)勵(lì)，即“切蛋糕”。第一步：急診住院病組點(diǎn)數(shù)，做到了同城同病同治同價(jià)；第二步：門診病組（APG）付費(fèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽約人頭加權(quán)預(yù)算、總額管理，二者均實(shí)行結(jié)余留用。

微觀激勵(lì)機(jī)制，由醫(yī)保支付、智能監(jiān)控、醫(yī)院評(píng)估、獎(jiǎng)懲機(jī)制構(gòu)成的思維激勵(lì)機(jī)制，即“分蛋糕”。幾年下來，金華市的主要醫(yī)院有兩個(gè)很大的變化，一是普遍高度關(guān)注臨床路徑；二是CMI值普遍逐年提高，帶動(dòng)了異地就診率的下降。

在?？漆t(yī)生聯(lián)盟中，華西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計(jì)劃則是成都高新區(qū)管委會(huì)聯(lián)合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、福瑞醫(yī)療、眾惠相互保險(xiǎn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生和參保人，共同建立的兒科醫(yī)聯(lián)體。聯(lián)盟基于大健康服務(wù)理念，創(chuàng)新服務(wù)模式，激勵(lì)基層醫(yī)院和家庭醫(yī)生，主動(dòng)管理社區(qū)兒童，讓兒童“早預(yù)防、少得病、小花費(fèi)、快康復(fù)”。

它的亮點(diǎn)在于，是全國首個(gè)將相互保險(xiǎn)嵌入的區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體。聯(lián)盟建立了相互基金，一次性收取保費(fèi)，將資源最大限度用于參保受益人（孩子）的風(fēng)險(xiǎn)保障和健康管理服務(wù),還建立了控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。其間，聯(lián)盟開發(fā)了轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)、問診信息系統(tǒng)，做到了多維參與、多面受益、滿意度高。

湖南省常德市乳腺癌專病聯(lián)盟則是建立了乳腺癌專病聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)了省-市-縣醫(yī)院間信息互通、資源共享。

他們劃片分區(qū)，試點(diǎn)先行，建立了以省級(jí)專科醫(yī)院為龍頭，市、縣和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同的乳腺癌科學(xué)防治的“四位一體”乳腺癌分級(jí)診療體系。然后，分工協(xié)作，上下聯(lián)動(dòng)，逐步建立以專病醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)的雙向轉(zhuǎn)診制度和乳腺癌患者全病程管理機(jī)制。其間，突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源集約優(yōu)勢，資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、技術(shù)與服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化。

會(huì)議現(xiàn)場，認(rèn)真聽講、記筆記、拍照片的場景俯拾皆是。

院內(nèi)醫(yī)藥保的新模式

隨著醫(yī)保支付方式改革從試點(diǎn)推向加速度，不少醫(yī)院主動(dòng)應(yīng)變，以全新的態(tài)度，更好地發(fā)揮臨床、醫(yī)保部門、藥學(xué)部門的聯(lián)動(dòng)作用。這不，不少醫(yī)院推出值得參考借鑒的做法。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院通過推進(jìn)臨床路徑管理、監(jiān)督重復(fù)住院率、重視醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、加強(qiáng)信息監(jiān)管等舉措，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用雙控制。

“醫(yī)院對(duì)病種進(jìn)行分類，針對(duì)不同病種采取不同措施。如對(duì)于CMI大于1.5,有結(jié)余的病種,鼓勵(lì)收治;對(duì)于CMI小于等于1.5有結(jié)余的病種，適當(dāng)鼓勵(lì)收支；對(duì)于CMI大于1.5有虧損的病種，加強(qiáng)合理控費(fèi)。”副院長馮常森介紹稱。

同時(shí)，醫(yī)院聚焦于DRGS，展開縮短平均住院日管理；聚焦病種難度及病案首頁管理，建立了全流程的醫(yī)保監(jiān)管體系；嚴(yán)格藥耗使用與成本控管控；強(qiáng)化效益觀念，不斷提質(zhì)增效。如，醫(yī)院建立了事前、事中、事后全流程閉環(huán)管理，進(jìn)行患者預(yù)出院費(fèi)用審核，探索處方前置審核，等等。

南平市第一醫(yī)院則從醫(yī)保藥全面發(fā)力，形成閉環(huán)。“我們形成了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主導(dǎo)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)療裝備、財(cái)務(wù)、信息、病案統(tǒng)計(jì)等多部門聯(lián)動(dòng)的小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)模式?！痹洪L徐尚華稱。

其中，在醫(yī)保方面，醫(yī)院將醫(yī)保管理由職能部門管理向院科二級(jí)質(zhì)控管理延伸，在每個(gè)臨床醫(yī)技科室均設(shè)置醫(yī)保專員，將常規(guī)質(zhì)控與DRG質(zhì)控融合，以DRG評(píng)價(jià)維度進(jìn)行院科二級(jí)質(zhì)量、安全和效能的評(píng)價(jià)與管理。在藥品和耗材管理方面，醫(yī)院首先聚焦以臨床價(jià)值與成本效用雙優(yōu)為標(biāo)準(zhǔn)遴選藥品耗材，再通過常態(tài)化職能科MDT模式開展處方點(diǎn)評(píng)和耗材點(diǎn)評(píng)，持續(xù)跟蹤、動(dòng)態(tài)管控。在醫(yī)療上，以績效國考與DRG管理促學(xué)科發(fā)展和醫(yī)院行為規(guī)范。多套組合拳助力醫(yī)院不斷拓展基于“大質(zhì)量觀”下“點(diǎn)-線-面”結(jié)合“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”管理的形式與內(nèi)涵。

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院著眼長遠(yuǎn)戰(zhàn)略發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)療上，開展專項(xiàng)整治，不斷提升就醫(yī)感受，醫(yī)院按照存在問題、現(xiàn)場調(diào)研、解決方案、推進(jìn)情況、督導(dǎo)檢查等形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、剖析問題、解決問題；做強(qiáng)學(xué)科，促研究型醫(yī)院，強(qiáng)調(diào)醫(yī)教研管協(xié)同發(fā)展，充分發(fā)揮科研服務(wù)臨床、學(xué)科引領(lǐng)?？频姆e極作用。

與此同時(shí)，醫(yī)院直面醫(yī)保改革，及時(shí)補(bǔ)給醫(yī)保人員，并成立醫(yī)保支付委員會(huì)和支付改革工作組，推行“醫(yī)保+醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、臨床、運(yùn)管、網(wǎng)絡(luò)等”MDT管理模式。同時(shí)，醫(yī)院搭建了三大管理體系，包括基于DRG+RBRVS的績效考核體系、數(shù)據(jù)分析預(yù)警機(jī)制、基于DRG的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析模型，做到了管理制度化、制度管理流程化、流程管理表單化、表單管理信息化。

據(jù)攀枝花市中心醫(yī)院黨委書記徐文豪介紹，攀枝花市中心醫(yī)院建設(shè)以DRG支付為依據(jù)，以規(guī)范診療行為為導(dǎo)向，結(jié)合CMI值、費(fèi)用消耗等指標(biāo)，實(shí)行月度考核、年終清算的考核管理模式。同時(shí)，將國家績效考核和醫(yī)院行為規(guī)范、合理用藥、醫(yī)保管理、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等工作聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)臨床、醫(yī)保部門、藥學(xué)部門，院內(nèi)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

與此同時(shí)，不少醫(yī)院不斷創(chuàng)新診療模式，實(shí)現(xiàn)向住院前檢查和住院后門診轉(zhuǎn)移。如，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院探索的日間病房，解決了以往的三個(gè)矛盾：一是床位緊張與門診醫(yī)保政策之間的矛盾問題，二是規(guī)范化療患者住院周期及次數(shù)不能縮減，擠占床位的問題，三是治療需求與藥比問題。

凡此種種，不勝枚舉。不難看出，在行業(yè)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的大趨勢下，院內(nèi)“小三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”正如火如荼地開展。