新輔助治療后腹壁下深血管穿支皮瓣即刻乳房重建手術(shù)的安全性研究

高衛(wèi)奇，張 旭，王 錚，朱一霏，黃佳慧，洪 進，朱思吉，陳小松，黃 歐，何建蓉，陳偉國，李亞芬，沈坤煒，徐 華，吳佳毅

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011）

伴隨著乳腺癌預(yù)后的改善，以及病人對于生活質(zhì)量的日益關(guān)注，即刻乳房重建已成為當(dāng)代乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分。對于存在保乳禁忌證的病人，即刻乳房重建相比于單純?nèi)榉壳谐?，能在不損害腫瘤學(xué)安全性的前提下，顯著提高病人的滿意度、生活質(zhì)量以及心理健康水平。相較于利用植入物的乳房重建手術(shù)，基于自體皮瓣的乳房重建，能塑造形態(tài)更自然、質(zhì)地更柔軟的乳房。其中，利用腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣進行乳房重建是目前應(yīng)用最廣泛、認可度最高的自體皮瓣重建術(shù)式[1]。

于此同時，乳腺癌全身治療的理念也經(jīng)歷巨大的轉(zhuǎn)變。新輔助治療，除應(yīng)用于局部晚期乳腺癌的腫瘤降期外，目前還被推薦用于早期三陰型及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）陽性型乳腺癌病人[2]。對于上述病人，新輔助治療的療效評估能為術(shù)后輔助治療的決策提供重要信息，進一步改善預(yù)后。因此，新輔助治療在早期乳腺癌病人中的應(yīng)用越發(fā)廣泛。既往認為，新輔助治療后病人不適合接受即刻乳房重建，其相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥包括感染、傷口愈合不良等[3]。近年來，多項研究關(guān)注于新輔助治療對于即刻乳房重建手術(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)新輔助治療并不會增加即刻乳房重建的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生而影響預(yù)后[4-7]。然而，上述研究主要關(guān)注植入物乳房重建的病人，無法評估新輔助治療對DIEP 皮瓣即刻乳房重建手術(shù)的影響。因此，本研究回顧性分析，對于DIEP皮瓣即刻乳房重建的病人，新輔助治療是否增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，旨在明確新輔助治療后病人行DIEP皮瓣即刻乳房重建手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心接受乳房全切手術(shù)聯(lián)合DIEP 皮瓣即刻乳房重建手術(shù)的乳腺癌病人。入組標(biāo)準包括：①年齡＞18歲；②病理診斷為乳腺惡性腫瘤；③接受乳房全切手術(shù)，同期利用DIEP皮瓣行即刻乳房重建；④具有完整臨床病理信息，并詳細記錄術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準：①雙側(cè)乳腺癌；②轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③既往惡性腫瘤病史。

依據(jù)病人診斷時的臨床分期、病理診斷（組織學(xué)類型及分子分型）以及病人意愿，由本中心多學(xué)科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）討論后明確病人是否接受新輔助治療及其方案。對于接受新輔助治療的病人，乳腺癌根治性手術(shù)可在完成既定新輔助治療后或新輔助治療期間進行。具體時機由主診醫(yī)師與MDT 協(xié)商后確定。對于乳房內(nèi)原發(fā)病灶，可選擇單純?nèi)榉壳谐g(shù)、保留皮膚的全乳切除術(shù)及保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除術(shù)；對于同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，依據(jù)（新輔助治療前）臨床分期以及前哨淋巴結(jié)活檢的病理結(jié)果，選擇前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。同時，所有入組病人均接受利用DIEP皮瓣的即刻乳房重建手術(shù)。

研究者利用上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫（SJTU-BCDB），收集入組病人的一般情況，如年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙史；常規(guī)臨床病理信息，如TNM 分期、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2、Ki-67 表達情況；以及治療信息，如接受新輔助治療與否及手術(shù)術(shù)式。根據(jù)住院期間以及術(shù)后門診病案，收集手術(shù)并發(fā)癥信息。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

本項研究采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗比較組間臨床病理指標(biāo)的差異，分析術(shù)后脂肪壞死以及二次手術(shù)的影響因素。采用曼-惠特尼秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）比較兩組的手術(shù)時間與住院時間。采用Fisher 精確檢驗進行單因素分析，比較接受新輔助治療與未接受新輔助治療的病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入110 例行DIEP 皮瓣即刻乳房重建的乳腺癌病人。其中，23 例（20.9%）經(jīng)MDT 討論后，在手術(shù)治療前接受新輔助治療，為新輔助治療組；87 例（79.1%）直接行手術(shù)治療，為對照組。兩組的中位年齡分別為35歲及41歲。一般情況及臨床病理指標(biāo)詳見表1。兩組病人的吸煙史與糖尿病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相較于對照組，新輔助治療組年齡＜50 歲以及BMI＜25 kg/m2的比例較大（100.0% 比90.8%，P=0.048；30.4% 比11.5%，P=0.036）。新輔助治療組診斷均為浸潤性癌；對照組中，除浸潤性癌外，還有17 例（19.5%）診斷為原位癌。此外，兩組pTNM 分期也存在顯著差異（P＜0.001）；分子分型方面，兩組則均以HR+/HER2-為最常見的亞型。在即刻乳房重建手術(shù)中，兩組使用雙蒂DIEP 皮瓣進行重建的比例相近（新輔助治療組43.5%比對照組35.6%，P=0.489）（見表1）。兩組DIEP 皮瓣穿支數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2.57 比2.78，P=0.472），而兩組使用單穿支的比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（16.1% 比30.4%，P=0.136）。同時，進一步比較兩組的手術(shù)時間（P=0.651）與住院時間（P=0.275），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床病理指標(biāo)[n（%）]Tab 1 Patients'clinical and pathological features[n（%）]

新輔助治療組與對照組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平（見表2）。兩組供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。新輔助治療組未發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥。對照組供區(qū)并發(fā)癥依次為腹部血清腫（3.4%，3 例）、腹部血腫（2.3%，2 例）、腹部感染（1.1%，1例）與腹部膨出（1.1%，1例）。兩組受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。新輔助治療組受區(qū)并發(fā)癥依次為乳房血清腫（13.0%，3 例），乳房皮膚壞死（4.3%，1例）、乳房血腫（4.3%，1例）、乳房感染（4.3%，1例）與脂肪壞死（4.3%，1例）。對照組受區(qū)并發(fā)癥依次為脂肪壞死（12.6%，11 例）、皮瓣壞死丟失（2.3%，2例）、乳房皮膚壞死（1.1%，1例）、乳房血清腫（1.1%，1例）、乳房血腫（1.1%，1例）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n（%）]Tab 2 Surgical complications after DIEP flap reconstruction[n（%）]

新輔助治療組與對照組中分別有1 例（4.3%）與4 例（4.6%）接受二次手術(shù)，主要原因為乳房血腫和（或）血管吻合口探查。新輔助治療組無皮瓣壞死。對照組2 例（2.3%）因靜脈吻合口栓塞而導(dǎo)致皮瓣壞死丟失（P=0.330）。單因素分析提示，二次手術(shù)與年齡（P=0.343）、BMI（P=0.781）、病理診斷（P=0.173）、分子分型（P=0.528）、單蒂皮瓣（P=0.898）或單穿支皮瓣（P=0.958）和新輔助治療（P=0.959）均無相關(guān)性。脂肪壞死也與年齡（P=0.165）、BMI（P=0.099）、病理診斷（P=0.439）、分子分型（P=0.092）、單蒂皮瓣（P=0.763）、單穿支皮瓣（P=0.818）和新輔助治療（P=0.214）均無相關(guān)性。

中位隨訪達25.4（15.2～40.6）個月后，新輔助治療組與對照組分別觀察到4項與3項無侵襲性疾病生存事件。新輔助治療組中，1 例診斷為第二原發(fā)惡性腫瘤，1 例診斷為對側(cè)原發(fā)性乳腺癌，2 例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。對照組中，1 例診斷為第二原發(fā)惡性腫瘤，2例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

對于接受植入物即刻乳房重建的乳腺癌病人，已有研究表明，新輔助治療并不會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。對于新輔助治療后行DIEP 皮瓣即刻乳房重建，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。由于接受新輔助治療的病人往往疾病分期更晚，同時化療可能導(dǎo)致免疫抑制、切口愈合延遲以及血管纖維化，因此DIEP 皮瓣不作為這部分病人乳房重建的首選方式。尤其考慮到使用DIEP 皮瓣行乳房重建，可能帶來較大的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究回顧性分析比較接受新輔助治療與直接手術(shù)的病人，接受DIEP 皮瓣即刻乳房重建后的并發(fā)癥發(fā)生率。兩組在各相關(guān)并發(fā)癥、二次手術(shù)以及DIEP皮瓣壞死丟失的發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，已有多項研究關(guān)注新輔助治療對即刻乳房重建手術(shù)安全性的影響，部分研究入組了接受自體皮瓣乳房重建手術(shù)的病人[8-11]。然而，對于新輔助治療后的病人能否安全接受自體皮瓣乳房重建手術(shù)，上述研究結(jié)果并不完全一致。Mehrara 等[12]報道，在952 例接受自體皮瓣乳房重建的病人中，70 例（7.4%）接受新輔助治療。新輔助治療是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測指標(biāo)（OR=2.1，P＜0.01），且與供區(qū)傷口愈合不佳（OR=2.9，P=0.02）及脂肪壞死（OR=2.8，P＜0.01）的發(fā)生率顯著相關(guān)。但此研究自體皮瓣乳房重建是以帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣重建乳房為主，并未納入DIEP皮瓣乳房重建的病人。Beugels等[13]報道的回顧性研究中，納入67例新輔助治療和278例未行新輔助治療的病人，均接受DIEP 皮瓣即刻乳房重建手術(shù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和自體皮瓣二次手術(shù)探查率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（4.5%比10.4%，P=0.175；3.0%比8.5%，P=0.139）。

在DIEP 皮瓣乳房重建手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中，脂肪壞死與皮瓣丟失是評價皮瓣結(jié)局的兩項重要指標(biāo)。術(shù)后通過超聲檢查評估皮瓣脂肪壞死率，能客觀反映皮瓣血供情況。Varghese 等[6]的薈萃研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療是自體皮瓣發(fā)生脂肪壞死的獨立危險因素。但本研究新輔助治療組與對照組的脂肪壞死發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與兩組病人使用穿支數(shù)量及雙蒂DIEP 皮瓣的占比相近有關(guān)。此外，針對于皮瓣丟失，Varghese 等[6]報道的薈萃研究與本研究均發(fā)現(xiàn)，新輔助治療并未顯著增加皮瓣丟失的發(fā)生率。因此，對于擬接受DIEP 皮瓣乳房重建的病人，新輔助治療并不是影響皮瓣結(jié)局的危險因素。

除手術(shù)并發(fā)癥外，既往研究曾提出，相較于直接手術(shù)，在接受新輔助治療的病人中DIEP 皮瓣即刻乳房重建，術(shù)中剝離DIEP 以及血管吻合的操作難度較大，對于手術(shù)醫(yī)師的要求較高。筆者對此持相同觀點，新輔助治療可能會影響皮瓣游離與血管吻合，盡管本研究未發(fā)現(xiàn)兩組間二次手術(shù)以及皮瓣丟失發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，比較新輔助治療組與對照組的手術(shù)時間、住院時間、DIEP 皮瓣穿支數(shù)量以及雙蒂DIEP 皮瓣使用比例后，發(fā)現(xiàn)對于有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師，新輔助治療并未顯著影響手術(shù)操作。

本研究仍存在一定缺陷：①由于回顧性研究的設(shè)計，新輔助治療組與對照組病人間存在臨床病理的差異，可能引起研究結(jié)果的選擇性偏差。②單中心、樣本量相對較少，且試驗組和對照組病例數(shù)差異較大，因此研究結(jié)果可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚，尚需進一步驗證。③缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，無法評估長期并發(fā)癥與腫瘤學(xué)安全性。因此，需設(shè)計前瞻性大樣本臨床研究，進而獲得確切結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，在DIEP 皮瓣即刻乳房重建的病人中，新輔助治療并未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。這表明對于新輔助治療后的乳腺癌病人，選擇游離腹壁皮瓣行即刻乳房重建是一種安全的手術(shù)方案。